ВИЧ- инфекция Классификация Патогенез ВИЧ-инфекции можно разделить

ВИЧ- инфекция. Классификация.

Патогенез ВИЧ-инфекции можно разделить на три большие стадии: – Сероконверсия: • вирус активно размножается и иммунная система вырабатывает специфические анититела – Асимптоматическая стадия: • вирус распознается и уничтожается иммунной системой – Симптоматическая стадия, СПИД: • вирус активно размножается разрушая клетки иммунной системы приводя к иммунодефициту Liu R, et al. Cell 1996; 86: 367– 377. Lusso P. Vaccine 2002; 20: 1964– 1967

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции Первичная инфекция Сероконверсия Промежуточная стадия СПИД 1, 000 Клетки CD 4 4 -8 недели 5 -10 лет 500 1 год Число клеток CD 4 Число копий РНК в плазме

Характеристика стадии сероконверсии • 2 – 4 недели после инфицирования CD 4 Концентрация вируса в плазме* В крови† * РНК †весь • Вирус распространяется через кровь в органы и ткани, включая ЦНС • Репликация идет очень быстро • Вирус захватывается сетью фолликулярных дендритических клеток вирус • Появление антител к ВИЧ • Возможны проявления в виде сыпи, повышения температуры тела, выраженной слабости и лимфаденопатии

Острый ретровирусный синдром: характерные симптомы и синдромы (изучение частоты встречаемости) • • Лихорадка - 96% Лимфоаденопатия - 74% Фарингит - 70% Сыпь - 70% – Эритематозная макулопапулезная на лице и туловище, иногда на конечностях в области ладоней и стоп. – Афтозный стоматит, эзофагит, язвы на слизистой гениталий

Острый ретровирусный синдром: характерные симптомы и синдромы (изучение частоты встречаемости), продолжение • • Миалгия и артралгия – 54% Диарея-32% Головная боль - 32 % Тошнота и рвота - 27% Гепатоспленомегалия - 14% Молочница - 13% Снижение массы тела - 12% Неврологические симптомы -12% – Менингоэнцефалит или асептический менингит – Периферическая нейропатия или радикулопатия – Парез лицевого нерва – Синдром Гийона-Барре – Неврит плечевого нерва – Нарушение познавательных функций или психоз

Характеристика «асимптоматической» фазы • • CD 4 • Концентрация вируса в плазме* • -в крови† • * РНК †цельный вирус • • От 1 месяца до 10 лет после инфицирования Вирус внедряется в лимфатические узлы Вирус размножается в лимфатической ткани, CD 4 клетках и FDCs в больших количествах неповрежденные FDC успешно захватывает вирус, который уничтожается клетками иммунной системы Концентрация вируса в других тканях, крови и плазме не высок Количество CD 4 клеток постепенно снижается Клиническое латентное течение не означает отсутствия изменений в иммунной системе и размножении вируса

Характеристика «симптоматической» фазы • CD 4 Вирусная нагрузка в плазме* • -В крови† * • • РНК †цельный вирус • • Приблизительно через 10 – 12 лет от момента инфицирования Концентрация вируса резко увеличивается и разрушает оставшуюся сеть FDC, повышая ‘уход’ вируса в кровь и по всему телу Повышается нагрузка на иммунную систему Воспроизводство CD 4 клеток не компенсирует дефицит, иммунная система не справляется Вирусная нагрузка достигает максимального уровня Повышается вероятность развития оппортунистических инфекций и опухолей Появляются симптомы СПИД

Клинические проявления СПИДа СИМПТОМЫ, которые могут указывать на СПИД; • Длительная необъяснимая лихорадка более 3 -х месяцев • Хроническая диарея не менее 2 -х месяцев • Необъяснимое уменьшение массы тела свыше 10% • Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной антибиотикотерапии • Неуклонно прогрессирующая лимфопения ОПУХОЛИ: • Саркома Капоши у лиц моложе 60 -ти лет • Лимфома головного мозга • Ангиобластическая лимфаденопатия

Оппортунистические инфекции ПРОТОЗОЙНЫЕ И ГЕЛЬМИНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. Токсоплазмоз: пневмония и (или) поражения ЦНС 2. Криптоспоридиоз - поражение кишечника 3. Стронгилоидоз: пневмония, поражения ЦНС, диссеминированная инфекция ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. 2. Кандидоз - поражение слизистой ЖКТ, дыхательных путей, половых путей 3. Криптококкоз - поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Атипичный микобактериоз 2. Пневмония, вызванная Ligionella pneumophylia ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Цитомегаловирусная - поражение легких, ЦНС, ЖКТ 2. Герпес - слизистые дыхательных путей, половых путей, ЖКТ (язвы, персистирующие месяцами) 3. Паповавирус - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия 4. Эпштейн-Барр диссеминированная инфекция (гепатит и т. д. )

Динамика развития оппортунистических инфекций на фоне ВИЧ-инфекции/СПИД Бактериальные инфекции кожи Опоясывающий лишай Кол-во CD 4 клеток (кл/мм 3) Афтозный стоматит 500 Тяжелый микоз стоп Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез Криптококковый менингит Токсоплазмоз Инфекции, вызванные Herpes simplex Гистоплазмоз 250 100 ЦМВ инфекция 7 8 9 Время от момента инфицирования (годы) 10 Косплекс инфекций обусловленных Mycobacterium avium

Клиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2010) – Острая ВИЧ-инфекция – • Бессимптомное течение – • Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром) – Клиническая стадия 1 – • Бессимптомное течение – • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Клиническая стадия II по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2010) – – – Ангулярный хейлит • Опоясывающий лишай • Грибковые поражения ногтей • Похудание – умеренное (потеря 5– 10% веса) и необъяснимое • Папулезная зудящая сыпь • Язвы слизистой рта – рецидивирующие (два или более раз за последние 6 месяцев) – • Инфекции дыхательных путей – рецидивирующие (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев) – • Себорейный дерматит – • Волосистая лейкоплакия рта

Кандидоз слизистой полости рта • Кандидоз полости рта и глотки: поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба

КАНДИДОЗ

Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2010) – Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит – Кандидоз – рта и (или) глотки, рецидивирующий (два или более раз за последние 6 месяцев) или постоянный (дольше месяца) – Хроническая диарея (дольше месяца) – необъяснимая – Гематологические нарушения – необъяснимые анемия (гемоглобин < 80 г/л), нейтропения (число нейтрофилов < 0, 5 × 109/л), тромбоцитопения (число тромбоцитов< 50 × 109 /л) – Постоянная лихорадка (дольше месяца) – необъяснимая – Туберкулез легких – Тяжелые бактериальные инфекции (например, бактериемия, инфекции костей и суставов, эмпиема плевры, менингит, тяжелые воспалительные заболевания матки и придатков, пневмония, пиомиозит) – Похудание – сильное (потеря более 10% веса) и необъяснимое

Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2010) – Кандидоз – пищевода или нижних дыхательных путей – Рак шейки матки (инвазивный, а не только дисплазия) – Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) с изъязвлениями длительностью более месяца – Хронический криптоспоридиоз (понос длительностью более месяца) – Хронический изоспориаз (лихорадка длительностью более месяца) – Криптококкоз – внелегочный (включая менингит) – Цитомегаловирусная инфекция – ретинит, колит или эзофагит – Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита)

Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (продолжение) (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2010) – – – – ВИЧ-нефропатия ВИЧ-энцефалопатия ВИЧ-кахексия Саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией злокачественные опухоли Лейшманиоз – висцеральный (диссеминированный) Злокачественная лимфома – первичная лимфома ЦНС или B-клеточная неходжкинская лимфома Инфекции, вызванные атипичными (нетуберкулезными) микобактериями, – диссеминированные Грибковые инфекции (например, кандидоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз) – диссеминированные Пневмоцистная пневмония (пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii) Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Токсоплaзмоз – поражение ЦНС, ретинит Септицемия, вызванная нетифоидными Salmonella spp. , рецидивирующая Тяжелая пневмония (предположительно бактериальная) возвратная (два или более раз в течение года) ВИЧ-кардиомиопатия Источник: http: //www. euro. who. int/__data/assets/pdf_file/0012/152013/e 95794. pdf

• В 1993 г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) принята классификация, связывающая клинические и иммунологические признаки ВИЧ-инфекции. • Она включает 3 категории клинические (А, В, С) и 3 – иммунологические (CD 4 клетки)

Классификация по числу CD 4 клеток • > 500/мм 3 • 200 -499/мм 3 • < 200/мм 3

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ ЛИМФОЦИТОВ CD 4+ Число лимфоцитов кл. Герпес зостер Туберкулез Кандидоз полости рта Пневмоцистная пневмония Кандидоз пищевода Герпес кожных и слизистых покровов Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидозный микоз МАК-комплекс, ЦМВ Криптоспоридиоз, ПМЛ

Клинические категории • Клиническая категория А • Бессимптомная ВИЧ-инфекция • Стойкая генерализованная лимфоаденопатия(размер узлов в двух или более внепаховых участках тела составляет по крайней мере 1 см в диаметре, в течение более 3 мес) • Острое (первичное) ВИЧ-заболевание

Клинические категории • Клиническая категория В • Симптоматическое состояние, но ни А , ни С. Например, бациллярный ангиоматоз; вульвовагинальный кандидоз, стойкий (более 1 мес, плохо поддается лечению; орофарингеальный кандидоз; тяжелая цервикальная дисплазия или карцинома in situ; конституциональные признаки, например, лихорадочное состояние (38, 5 С), диарея более 1 мес. Все это следует объяснять ВИЧ-инфекцией или оно является клиническим течением заболевания, на фоне ВИЧ.

Клинические категории • Клиническая категория С • • • Кандидоз: пищевода, трахеи, бронхов Кокцидоидомикоз, внелегочной Криптококкоз, внелегочной Цервикальный рак, инвазивный Хронический кишечный криптоспоридиоз (> 1 мес) Цитомегаловирусный ретинит или наличие ЦМВ в других органах исключая печень , селезенку, лимфатические узлы • ВИЧ-энцефалопатия • Простой герпес с язвами на коже и слизистых оболочках (> 1 мес)

Клиническая категория С • • (продолжение) Гистоплазмоз, диссеминированный, внелегочной Хронический изоспориаз, > 1 мес Саркома Капоши Лимфома: Беркита. Иммунобластная, первично в головном мозге • Инфицирование M. avium или M. kansasii, внелегочное • Инфицирование M. tuberculosis (легочное или внелегочное)

Клиническая категория С (продолжение) • Пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii • Возвратная пневмония (2 эпизода за 1 год) • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Возвратная бактериемия, вызванная Salmonella • Церебральный токсоплазмоз • Синдром истощения, вызванный ВИЧ (кахексия)

Клинико-лабораторные категории ВИЧ-инфекции Количество >500/мм 3 CD 4 или Клиническая >29% всех категория лимфоцитов (1) 200 -499/мм 3 или 14 -28% всех лимфоцитов (2) <200/мм 3 или <14% всех лимфоцитов (3) A A 1 A 2 A 3 B B 1 B 2 B 3 C C 1 C 2 C 3

Саркома Капоши • 1 -1. 5% CК различной локализации