ВИЧ-инфекция Инфекционная безопасность в КДЛ n ВИЧ

ВИЧ-инфекция. Инфекционная безопасность в КДЛ.

n ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; n Развивается синдром СПИД; n Гибель в среднем через 10 -12 лет; n Ведущий фактор – многолетнее малосимптомное носительство с недоказанной безусловно крайне редкой возможностью спонтанной санации; n Источник ВИЧ – человек, способность к распространению ограничена; n Длительность существования источника обеспечивает видовое выживание.

n 1980 г. – первый ретро-вирус человека n 1984 г. – больные с проявлением саркомы Капоши n n n и лимофаденопатии СПИД у гомосексуалистов. При гемофилии у женщин. У детей. 1983 открытие вируса и первые серологические методы диагностики Два типа вируса ВИЧ – ВИЧ-1 и ВИЧ-2 Разнятся по структуре и антигенным свойствам Различия в течении заболевания: ВИЧ-2 более продолжительное заболевание

n ВИЧ-1, ВИЧ-2 – зоонозы Попали в человеческую популяцию от шимпанзе(ВИЧ-1) и макак(ВИЧ-2), широко распространенных в западной африке

n Методы активной репродукции вируса выявляют его в лимфоцитах n и некоторых клетках макрофагальномоноцитарного ряда n Ин витро выявляется в культуре лимфоцитов и моноцитов человека. n Полный жизненный цикл вируса 1 – 2 суток

Схематическое строение ВИЧ.

Схема строения ВИЧ

Электронная микрофотография вируса ВИЧ и его проникновение в клетку.

Строение вируса n Вирус ВИЧ – ретро вирус. Основа – РНК n Состав – два основных компонента: оболочка и сердцевина n n n включающая нуеклеотид-капсид Оболочка частично включает часть мембраны клеткихозяина Оболочечный белок гликопротеид 120 встроен в мембрану может отделятьсяи выходить в кровь Под оболочкой – каркас из белков 17/18 Нуклеотид с капсулой содержит белок 24/25 РНК и ферменты Геном: 3 структурных гена и 7 регуляторных генов ( ТАТ фактор – фактор роста ) Гены, обеспечивающие сборку вирионов повышение инфицирования активную форму вируса

Геном вируса ВИЧ-1

n ВИЧ-1 – группа м-основная, выделено 8 субтипов n ВИЧ-0 – редкая группа, выделена в Камеруне и Габоне Распределение субтипов ВИЧ-1 меняется с течением времени Молекулярная гетерогенность ВИЧ-1 важна для диагностики методами тестирования нуклеиновых кислот(консервативные участки генома ВИЧ)

Схема появления подтипов ВИЧ-1

Жизненный цикл вируса ВИЧ

Клетки-мишени для вируса n Клетки имеющие на поверхности СД 4 рецепторы: n Т-лимфоциты, дендритные лимфоциты, предшественники клеток Ленгерганса n Моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, В-лимфоциты, клетки нервной системы (нейроны микроглиальные) клетки эндотелия шейки матки n Клетки сорбирующие на себе ВИЧ проводящие через себя и транспортирующие ВИЧ: n Клетки слизистой прямой кишки-М клетки, сперматозоиды

Взаимодействие вируса ВИЧ и СД 4 -лимфоцитов, а также вируса ВИЧ и фолликулярных дендритных клеток.

Проникновение вируса ВИЧ через слизистые:

n Латентная стадия – ВИЧ в виде ДНК в геноме клетки-хозяина n Нет синтеза вирусных белков n Нет ответа на вирус n Антигены вируса недоступны иммунной системе хозяина n Провирусная ДНК не функционирует n Длительность латентной стадии регулируется генами ВИЧ

Результат поражения ВИЧ n n n n Воздействие на Т-хелперы и истощение пула; Нарушение функциональной активности; Развитие дисбаланса или дефицита иммунного ответа; Белок 120 приводит к стресс-реакциям, развитию оппортунистических инфекций и СПИД –индикаторных опухолей; Количество СД клеток к моменту терминальной стадии СПИД падает в 20 раз; Моноциты/макрофаги теряют бактерицидную активность и способность взаимодействовать с иммуноглобулинами; У В-лимфоцитов происходит перераспределение между классами иммуноглобулинов и повышению чувствительности к микроорганизмам. Возможно их разрушение под действием ВИЧ ( в 3 раза ниже нормы); В ЦНС может инфицировать нейроны астроциты и микроглиальные клетки, эндотелий сосудов. Неврологические нарушения: появление в крови аутоантител против антигенов мозговой ткани.

Устойчивость возбудителя n Гибнет при воздействии любых дезинфицирующих n n n агентов; Гибнет при температуре выше 50 градусов Цельсия; Слюна и пот имеют ферменты разрушающие вирус; При высушивании при температуре 23 -27 градусов Цельсия гибнет через 3 -5 дней; В жидкой среде при температуре 23 -27 гибнет через 15 дней при температуре 37 градусов – через 11 дней; В замороженной сыворотке и замороженной сперме гибнет через несколько месяцев.

Заражение n Половые контакты, особенно у гомосексуалистов; n Переливание крови и использование повторно шприца при выполнении инъекции; n Использование одного шприца при инъекциях наркоманами; n Через плаценту при ее дефектах, а также в родах при прохождении ребенка через родовые пути и при кормлении ребенка грудью

функции моноцитов, макрофагов АТ к белку р24 АТ к оболочке вируса СД 8 клеток Заражение Неспецифические Ig антител к вирусному белку р24 активности NK-клеток СД 4 Обратное соотношение Ответ на АГ, к СД 4: СД 8 которым имеется иммунологическая память ПГЛ клеток СД 8 клеток СД 4 Болезни, ассоциированные со СПИДом СПИД

Типичные феномены n Исчезает: ответ на митогены, пролиферативный ответ на n n растворимые антигены и аллогенные лимфоциты, продукция интерлейкина, активность натуральных киллеров; Исчезает: способность распознать растворимые антигены и отвечать на них; Может наблюдаться: гипергаммаглобулинемия, увеличение количество СД 8 -клеток, лимфоцито- и тромбоцитопения, уменьшение СД-4 -клеток, СД 4/СД 8 повышение, сывороточного В 2 - микроглобулина; Иммунный дисбаланс приводит к риску развития инфекций и онкологических заболеваний; Вирус опосредовано приводит к поражению клеток ЦНС, системы крови, сердечно-сосудистой системы костномышечной и т. д.

Классификация ВИЧ-инфекции n I стадия заболевания Инкубационный период, т. е. латентная стадия. Нет клинических проявлений, нет лабораторных признаков инфицирования(80% случаев). Мононуклеозоподобный синдром ( 15% случаев), может сопровождаться лихорадкой и полилимфоаденопатией. Продолжительность стадии от нескольких месяцев до нескольких лет.

Классификация ВИЧ-инфекции n II Стадия заболевания продромальная или стадия первичных проявлений Заболевание протекает волнообразно – клинические признаки сменяются полным их исчезновением. 1. Фаза А – острая инфекция (мононуклеозоподобный синдром); 2. Фаза Б - бессимптомная (латентная); 3. Фаза В – генерализованная лимфоаденопатия, лихорадка, утомляемость, диарея, анемия, лейкопения. Признаки – маркеры для обследования на ВИЧ. Продолжительность стадии от 2 -3 месяцев до 6 -10 лет.

Классификация ВИЧ-инфекции n III стадия заболевания – стадия вторичных заболеваний. На фоне падения уровня Т-хелперов развивается прогрессирующий иммунодефицит. Развиваются оппортунистические инфекции и опухоли, список которых расширяется и нарастает вместе с ухудшением состояния больного.

Классификация ВИЧ-инфекции n IV стадия заболевания – терминальная

n клиническая классификация ВИЧ-инфекции рекомендована приказом минздравсоцразвития россии от 17. 03. 2006 № 166 «об утверждении инструкций по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 сведения о контингенте больных ВИЧ-инфекцией» » n В последней редакции российской классификации выделяется 5 стадий заболеваний которые определяются исключительно клиническими критериями

Классификация ВИЧ-инфекции I стадия-стадия инкубации Инкубационный период, т. е. латентная стадия. Период от момента заражения до реакции организма в виде проявления «острой инфекции» и/или выработки антител. Нет клинических проявлений, нет лабораторных признаков инфицирования(80% случаев). Мононуклеозоподобный синдром ( 15% случаев), может сопровождаться лихорадкой и полилимфоаденопатией. .

Классификация ВИЧ-инфекции I стадия-стадия инкубации n Продолжительность стадии от 3 недель до 3 месяцев, до года n Диагноз ствится на основаниии эпидемиологических данных, лабораторно может быть подтвержден обнаружением в крови вируса ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ

Классификация ВИЧ-инфекции II стадия-стадия первичных проявлений Идет активная репликация ВИЧ проявляется первичный ответ на вирус в виде клинических проявлений и/или выработки антител стадия острой ВИЧ инфекции-6 месяцев после сероконверсии(появления антител к ВИЧ) стадия может протекать в нескольких формах

Классификация ВИЧ-инфекции II стадия - стадия первичных проявлений 1. Фаза 2 А – бессимптомная 2. Отсутствуют клинические проявления ВИЧ инфекции 3. Отсутствуют проявления оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита 4. Ответ на внедрение ВИЧ выработка антител.

Классификация ВИЧ-инфекции II стадия – стадия первичных проявлений Фаза 2 Б - острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний 1. проявляется клинической симптоматикой (лихорадка, высыпание, увеличение лимфоузлов, фарингит, диарея) 2. острая клиническая инфекция у 50%90% в первые 3 месяца после заражения 3. Начало периода острой инфекции опережает сероконверсию 4. Отмечается транзиторное снижение уровня CD 4 лимфоцитов

Классификация ВИЧ-инфекции II стадия – стадия первичных проявлений Фаза 2 В - острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями 1. 10%-15%-вторичные заболевания(ангина, пневмония, герпес) продолжительность от нескольких дней до нескольких месяцев 2. Увеличение лмфоузлов-до конца заболевания 3. Бессимптомная стадия-перогностически благоприятна

Классификация ВИЧ-инфекции II стадия – стадия первичных проявлений Фаза 2 В - острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями тяжелая острая инфекция со вторичными заболеваниями-быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции Стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную, но может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний

Классификация ВИЧ-инфекции III стадия заболевания – субклиничская стадия. медленное прогрессирование иммунодефицита за счет модификации иммунного ответа и избытка СD 4 клеток В крови-антитела к ВИЧ, замедляется репликация вируса, Может быть увеличение лимфоузлов Длительность стадии от 2 до 20 лет, в среднем 6 -7 Снижение уровня CD лимфоцитов со скоростю 0. 05 -0. 07 x 10**9/л год

Классификация ВИЧ-инфекции IV стадия– стадия вторичных заболеваний n Продолжается репликация ВИЧ n Гибель CD 4 клеток и истощение их популяции n Развитие на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, инфекционных и/или онкологических n Лимфоаденопатия и клинические проявления заболеваний-основа клинической картины стадии

Классификация ВИЧ-инфекции IV стадия– стадия вторичных заболеваний n Стадия 4 А n Через 6 -7 лет от момента заражения n Характерны бактериальные, грибковые, вирусные поражения слизистых и кожных покровов n Заболевания верхних дыхательных путей n Развивается у пациентов с уровнем CD 4 лимфоцитов менее 0. 5 x 10**9 /л

Классификация ВИЧ-инфекции IV стадия– стадия вторичных заболеваний n Стадия 4 Б n 7 -10 лет от момента заражения n Кожные поражения более выражены n Развиваются поражения внутренних органов, возможна локализованная саркома Капоши, поражения периферической нервной системы n Уровень CD 4 лимфоцитов 0. 35 х10**9 /л

Классификация ВИЧ-инфекции IV стадия– стадия вторичных заболеваний n Стадия 4 В n 10 -12 лет от момента заражения n Тяжелые вторичные заболевания, имеющий генерализованный характер n Поражение ЦНС n Уровень CD 4 рецепторов менее 0. 02 х10**9 /л

Классификация ВИЧ-инфекции IV стадия– стадия вторичных заболеваний n Истощение защитных резервов n Рост репликации вируса n Падение уровня CD 4 лимфоцитов n Процесс перехода в стадию может быть обратим-клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать n Выделяют фазы прогрессирования и ремиссии(на фоне портиворетровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности или на фоне ее отсутствия)

Классификация ВИЧ-инфекции V стадия– терминальная стадия n вторичные заболевания необратимы n Антиретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны n Максимальное снижение количества CD 4 клеток

Саркома Капоши – поражение печени

Саркома Капоши в виде красноватых узелков на коже

Саркома Капоши – поражение слизистой желудочно-кишечного тракта

n Инкубационный период (до появления n n n n клинических признаков) может длиться от 3 недель до 11 месяцев; Следующий этап - клиническая манифестация; Острая первичная инфекция или появление антител; Период стабилизации – ежедневно продуцируется до миллиона копий вируса; Уничтожаются защитные системы организма; Увеличиваются лимфоузлы (заднешейные и в подключичной ямке); Критический уровень СД 4 – до 0. 5 х 10 /л; Наступление фазы вторичных заболеваний.

ВИЧ инфекция у детей n Инфицирование на ранних сроках беременности приводит к гибели плода; n Инфицирование во время родов приводит к более позднему проявлению признаков заболевания; n При грудном вскармливании факт инфицирования ребенка проявляется еще позже; При перинатальном заражении (при гемофилии) длительность заболевания около 10 лет.

на передачу ВИЧ от матери ребенку влияют n Сопутствующие ИППП n Хориоамнионит во время родов n Курение, употребление наркотиков n Акушерские манипуляции n Уровень виремии у матери n Грудное вскармливание может приводить к передаче ВИЧ в 5%-15% случаев

Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку n 0% при виремии менее 1000 копий РНК ВИЧ/мл крови n 16. 6 % при виремии от 1000 до 10 000 копий/мл n 21. 3% при виремии от 10 000 до 50 000 копий/мл n 30. 9% при виремии от 50 000 до 100 000 копий/мл n 40. 6% в случае, если уровень виремии превышает 100 000 копий/мл

Схема первичной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

Выявление компонентов вируса ВИЧ в биоматериале n Методы ИФА и вестерн-блотинга выявляют антитела анти-ВИЧ в сыворотке пациента; n РНК и ДНК вируса – ПЦР и ДНК зонды n Тестирование РНК ВИЧ должно быть подтверждено стандартными методами n Белки вируса(иммуноферментный анализ) n Методы культивирования ВИЧ и ПЦР выявляют вирус в лейкоцитах пациента.

Диагностика ВИЧ инфекции n Иммунологический анализ выявления антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-1 группы 0 n Выявление антиген р24 дополнительно к выявлению антител n Позитивные в ИФА образцы необходимо тестировать повторно и подтверждать результат в вестерн-блоте n Тест положителен при наличии структурных белков оболочки, капсидного белка и обратной транскриптазы

Диагностика ВИЧ инфекции у взрослых пациентов При сероконверсии прослеживается следующая последовательность событий: положительный тест на РНК ВИЧ положительный тест на р24 антиген тест на анти-ВИЧ-1/2 При подозрении на раннюю ВИЧ инфекцию РНК ВИЧ тест, определяющий оптимальную терапию, рекомендуется для постановки диагноза и далее с интервалом 3 -4 месяца

Диагностика ВИЧ инфекции n Антиген р24 выявляется у больных с установленной ВИЧ инфекцией, высоким уровнем вирусной репликации, на ранних этапах ВИЧ инфекции n РНК ВИЧ может выявляться на ранних этапах заболевания и при хронической форме, чувствительность 50 копий/мл n Концентрация РНК ВИЧ – маркер инфекционности, эффективности терапии и не зависит от субтипа ВИЧ

Диагностика ВИЧ инфекции n CD 4 – клетки-мишени для ВИЧ, их уровень-маркер состояния иммунной системы n Могут служить для определения стадий ВИЧ ассоциированных заболеваний n Уровень необходимо определять при первичной диагностики и далее с интервалом 3 -6 месяцев n Позволяет прогнозировать вероятность возникновения оппортунистических инфекций

Диагностика ВИЧ инфекции у детей n Диагностически значимо определение антигена р24 или РНК ВИЧ из-за пассивной передачи антител ВИЧ от матери ребенку n Тест может быть положителен через значительный промежуток времени(от недели до нескольких месяцев) и указывать на ВИЧ инфекцию у новорожденного n Первым становится позитивным тест на РНК ВИЧ, затем – на р24 антиген и потом анти-ВИЧ-1/2

Диагностика ВИЧ инфекции у детей n При контакте ребенка в перинатальном периоде с ВИЧ инфицированной матерью диагноз ВИЧ ставится только при дважды положительном результате вирусологического исследования моноцитов периферической крови или положительном результате ПЦР n Ребенок здоров, если эти исследования отрицательны, ребенку не менее 4 месяцев и он не получает грудное молоко

Диагностика ВИЧ инфекции у детей n После 18 месяцев серопозитивность сохраняется только у ВИЧ инфицированных детей n Ребенок до 18 месяцев считается инфицированным если в нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен анитиген ВИЧ n При необходимости стандартные серологические реакции повторяют каждые 3 -6 мес. до достижения 3 лет

Причины возникновения ложноотрицательных результатов при ВИЧ-1 n Инкубационный период или острое заболевание n n n n до сероконверсии (период окна); Злокачественные новообразования; Интенсивная или продолжительная иммуносупрессивная терапия; Замещающая трансфузия; Трансплантация костного мозга; Наборы, выявляющие антитело р24 первично; Дисфункция В-клеток. Гипогаммаглобулинонемия, включая наследственные формы

Причины возникновения ложноположительных результатов при ВИЧ-1 n Антитела против антигенов гладких мышц, митохондриальных n n n n n ядерных лейкоцитов и Т-клеток: анти-HAV-Ig. M и НВс-Ig. M; Антитела против антигенов лейкоцитов класса II HLA-DR 4 -DQw 31; Тяжелое алькогольное поражение печени, первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит; Термическая инактивация сыворотки; Злокачественные гематологические заболевания, лимфомы; Острые ДНК-вирусные инфекции, ВИЧ-2; Почечные трансплантаты, хроническая почечная недостаточность; Пассивно приобретенное антитело ВИЧ-1 (иммуноглобулин гепатита В). Активная фаза аутоиммунных заболеваний Состояние “острой фазы”

Номенклатура генов и генных продуктов ВИЧ (ВОЗ, 1990)

Прямые клетки мишени для ВИЧ в системе крови человека, имеющие на мембране рецептор CD 4

Критерии интерпретации результатов иммуноблотинга для ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (ВОЗ, 1990).

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 1. Протозойные и гельминтные: n криптоспоридиоз – диарея, продолжающаяся более 1 месяца; n изоспороз – то же; n пневмония, вызванная Pneumocystis carinii; n стронгилоидоз – пневмония, расстройства центральной нервной системы, рассеянные патологии; n токсоплазмоз – пневмония, расстройства ЦНС.

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 2. Грибковые: n аспергиллез – расстройства ЦНС, рассеянные патологии; n кандидоз – поражения бронхов, легких и пищевода; n криптококкоз – расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии; n гистоплазмоз – рассеянные патологии.

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 3. Бактериальные: n атипический микобактериоз – рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не возбудителями туберкулеза или проказы.

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 4. Вирусные: n вызванные цитомегаловирусом – поражения легких, кишечника и ЦНС; n вызванные вирусом простого герпеса – тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии; n прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 5. Онкологические: n саркома Капоши – в любом возрасте; n церебральная лимфома; n неходжкинская лимфома – диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или клетками неизвестного фенотипа; n Лимфоретикулярные новообразования – по меньшей мере через 3 месяца после оппортунистических инфекций.

Заболевания, хотя бы косвенно указывающие на наличие иммунодефицитного состояния. 6. Прочие: n хронический лимфоидный интерстициальный пульмонит у детей до 13 лет NB! Больные без антител к ВИЧ, с нормальным количеством Т-хелперных лимфоцитов и нормальным соотношением между Т-хелперами и Т-супрессорами исключаются.

Достоверные (окончательные) методы диагностики СПИД-индикаторных заболеваний. Заболевания Криптоспоридиоз Цитомегаловирусная инфекция Изоспороз Саркома Капоши Лимфома Лимфоидная пневмония или гиперплазия Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Токсоплазмоз Методы диагностики Микроскопическое (гистологическое или цитологическое) исследование

Достоверные (окончательные) методы диагностики СПИД-индикаторных заболеваний. Заболевания Кандидоз Методы диагностики Микроскопическое исследование (эндоскопия или осмотр на аутопсии) или гистологический (цитологический) анализ образца, полученного непосредственно из пораженных тканей (включая соскобы со слизистых оболочек), но не из культуры

Достоверные (окончательные) методы диагностики СПИД-индикаторных заболеваний. Заболевания Методы диагностики • Кокцидиоидоз Гистологическое, цитологическое, • Криптококкоз культуральное исследование • Простой герпес или обнаружение антигенов • Гистоплазмоз возбудителей в образцах пораженных тканей либо в тканевых жидкостях

Достоверные (окончательные) методы диагностики СПИД-индикаторных заболеваний. Заболевания Туберкулез Поражения нетуберкулезными микобактериями Сальмонеллез Другие бактериальные инфекции Методы диагностики Культуральное исследование

Точки приложения действия различных лекарств на вирус ВИЧ

Устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам Является результатом мутаций и может быть выявлена: n Определение генотипа-анализ генома ВИЧ от пациента в сравнении с вирусом с известной устойчивостью к антиретровирусным препаратам n Определение фенотипа – сравнение культуральных вирусов от пациентов с референс-вариантами вируса в присутствии/отсутствии антиретровирусных препаратов

Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования Степень риска заражения Объем химиопрофилактики Высокая (тип – 1) Настоятельно рекомендуем комбинированную терапию в течение 4 недель: Прием 3 -х препаратов: 2 -х ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин 200 мг× 3 раза в сутки, ламивудин 150 мг× 2 раза в сутки) и одного из ингибиторов протеазы – вирасепт (нельфинавир) 250 мг × 2 раза в сутки (в стадии регистрации), саквинавир 600 мг× 3 раза в сутки При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т. д. ) поражении, сопровождающимся кровотечением Умеренная (тип – 2) При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Минимальная (тип – 3) При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые Предлагается комбинированная терапия в тоже режиме с использованием в течение 4 -х недель ингибиторов обратной транскриптазы Желательна азидотимидино-терапия в течение 4 -х недель