ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к м н Пантелеев

ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к. м. н. Пантелеев А. М. Городская туберкулезная больница № 2 СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме • Течение по типу первичного туберкулеза • Выраженная наклонность к экссудативным реакциями • Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани

Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (CD 4<200 кл/мкл) Не формируется гранулем, т. к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без отграничения Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения

Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD 4 Пантелеев А. М, 2008

Особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции «типичное» течение туберкулеза «Атипичное» течение туберкулеза

Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD 4 -лимфоцитов

Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD 4 -лимфоцитов

Внелегочный туберкулез. Структура в сравнении 1. 2. 3. 4. 5. ВИЧ – (3 -7%) Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез ЦНС Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение ВИЧ + (30 -70%) 1. Туберкулез лимфатической системы 2. Туберкулез ЦНС 3. Туберкулез мочевыделительной системы 4. Туберкулез печени 5. Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)

Структура форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Форма туберкулеза Абс % Первичный туберкулезный комплекс 2 0, 1 Туберкулез ВГЛУ 183 11, 9 Милиарный туберкулез легких 9 0, 6 Диссеминированный туберкулез легких 279 18, 1 Очаговый туберкулез легких 6 0, 4 Инфильтративный туберкулез легких 272 17, 8 Казеозная пневмония 20 1, 3 Туберкулема легких 4 0, 3 Кавернозный туберкулез легких 0 - Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 62 4, 0 Туберкулезный экссудативный плеврит 10 0, 7 Туберкулез множественной локализации 677 44, 0 Изолированно внелегочный туберкулез 13 0, 8 Всего: 1537 100

Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ, выявленных прижизненно и при аутопсии

Структура внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (СПб) Пантелеев А. М, 2010

Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1292 -1297.

Особенности течения ВЛТБ при ВИЧинфекции (CD 4 ≤ 200 кл/мм³) • Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки • Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!). • МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата

Типы генерализации туберкулеза Преимущественно лимфогенный • Частота 22, 8% • Средний уровень CD 4 256, 5± 16, 6 кл/мкл Преимущественно гематогенный • Частота 77, 2% • Средний уровень CD 4 175, 5± 16, 6 кл/мкл • Поражение ВГЛУ 92, 3% • 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения

Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, аутопсия (N= 291) • ВГЛУ 56, 5% очаговое поражение ткани л/у o 43, 3% тотальное расплавление ткани л/у o • Периферические o o Шейные 66, 6% Надключичиные 16, 4% Подмышечные 14, 0 Паховые 3, 0 • Мезентериальные и забрюшинные o o 68, 1% очаговое поражение ткани л/у 31, 9% тотальное расплавление ткани л/у

Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 19, 9± 3, 5 месяцев r = 0, 74 7, 2± 0, 8 мес. r=0, 35 Поражение органов грудной клетки Преимущественно лимфогенная генерализация Преимущественно гематогенная генерализация CD 4 239, 0± 48, 7 кл/мкл CD 4 225, 8± 57, 3 кл/мкл CD 4 141, 8± 17, 8 кл/мкл

Диагностика внелегочного ТБ • Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром: • Длительный субфебрилитет или лихорадка (чаще недели, реже месяцы). • Потеря в весе • Анемия • Слабость, недомогание

Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем (лихорадка неясного генеза) • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения • Анализ мочи • УЗИ органов брюшной полости • Посев крови, мочи, мокроты на МБТ • Отсутствие ответа на лечение антибиотиками широкого спектра действия • Тест-терапия 3 изолированнопротивотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра)

Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным локализациям

Туберкулёз периферических лимфатических узлов • Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у • Ассиметричное поражение не всегда. • Л/у крупные (2 -5 см), твёрдые, подвижные, слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища. • Выраженный интоксикационный синдром. • Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная) , мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ

Диагностика ТБ периферических л/у • Пункционная игловая биопсия л/у !!! • Полная биопсия увеличенного л/у – Мазок - отпечаток л/у (материала) по Цилю -Нильсену – Посев биоптата (материала) на МБТ – Гистологические (цитологическое для пунктата) исследование • УЗИ пораженной области

Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А. М, 2008

УЗИ лимфатических узлов шеи Пантелеев А. М, 2011

Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А. М, 2008

Туберкулез органов брюшной полости • Преимущественное поражение лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы) - типичные «зоны настороженности» А. лимфоузлы ворот печени Б. забрюшинные лимфоузлы Клинически: боли, вздутие живота, асцит, нарушения стула

Туберкулезный мезаденит Пантелеев А. М, 2008

Туберкулез селезенки Пантелеев А. М, 2008

Пантелеев А. М, 2008

Туберкулез печени • Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD 4 лимфоцитов Пантелеев А. М, 2008

Поражение ЦНС • • Менингоэнцефалиты (более 50%) Крупнофокусное поражение В 46% острое начало с клиники делирия Наибольшая частота летальных исходов среди форм туберкулеза • Доминирует картина отека головного мозга • Максимально иммуносупрессивные больные

Очаговое поражение вещества головного мозга Пантелеев А. М, 2008

Фокус казеозного некроза в спинном мозге Пантелеев А. М, 2008

Ликвор при туберкулезе • Количество клеток 100 – 300 106/л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы • Повышенное содержание белка (свыше 0, 45 г/л) • Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови) • Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л) • Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта) • Ликворная гипертензия • Через сутки стояния на воздухе – выпадает нежная пленка (крайне редко) • МБТ в ликворе до 20%

Диагностика туберкулёза мочевой системы • Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия • Отсутствие роста неспецифической микрофлоры • Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи • УЗИ, МРТ почек.

Аутопсия. Туберкулез почки Пантелеев А. М.

Туберкулез костей и суставов • Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита. • Суставы: тазобедренный, коленный • Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс) • В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища • На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы • На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани

Другие внелегочные локализации туберкулеза • Туберкулезный перикардит • Туберкулезный остеомиелит • Туберкулез гортани