ВИЧ-инфекция. Эпидемиология, основы патогенеза, Клиническая

ВИЧ-инфекция. Эпидемиология, основы патогенеза, Клиническая характеристика

История изучения эпидемии ВИЧ n 1981 г. - первые публикации о СПИДе в США. n 1982 г. - рабочее название СПИД (AIDS, SIDA). Первые случаи заболевания в Европе.

История изучения ВИЧ-инфекции n 1983 г. – открытие возбудителя. n Luc Montagnier (Институт Луи Пастера, Франция) n Robert Gallo (Национальный институт Luc Montagnier Robert Gallo здоровья, США)

История изучения эпидемии ВИЧ n 1985 г. - первые случаи заболевания в Юго- Восточной Азии. n 1986 г. - ООН утвердила программу ВОЗ по борьбе и профилактике СПИД. Международный комитет по таксономии дал современное название возбудителя. Описание случаев в Африке. n 1987 г. - первый больной СПИДом в СССР. n 1995 г. – начало эры АРВТ. n 1998 -1997 гг. – подъем заболеваемости в России.

Основные понятия ВИЧ-инфекция - вирусная медленная инфекция человека, манифестные проявления которой характеризуются развитием клеточного и/или смешанного иммунодефицита с типичными для данного состояния оппортунистическими инфекционными заболеваниями или опухолевыми процессами.

Основные понятия n ВИЧ-инфекция с общебиологических позиций связана с феном паразитирования Т-лимфотропного вируса (HIV) и может протекать в двух формах: n носительство вируса (в настоящее время рассматривается как стадия или вариант течения заболевания); n инфекционная болезнь. СПИД - конечная, финальная стадия инфекционного заболевания.

Основные понятия n ВИЧ-ассоциированная инфекция - инфекция, регистрируемая в течение болезни. n СПИД-маркер - особые топические варианты ВИЧ-ассоциированной инфекции, диагностика которой позволяет установить диагноз СПИД.

Медленные инфекции n Группа различных по этиологии заболеваний, объединенных тремя основными постулатами: v Длительный инкубационный период, продолжительный по времени развертывания симптомокомплекс болезни (в течение нескольких месяцев или лет); v Преимущественное поражение одной ткани или одной системы; v Прогредиентный характер течения заболевания с практически обязательным летальным исходом в финале заболевания. v Рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит, проказа, бешенство, HCV инфекция и т. д.

Оппортунистические инфекционные заболевания n Понятие «оппортунистические инфекции» предполагает развитие инфекционного заболевания, вызванного маловирулентным возбудителем, не приводящим в обычных клинических ситуациях к развитию манифестного заболевания. n Считается, что восприимчивость к ним определяется полноценностью иммунных реакций организма. Обычно, это возбудители протозойных инвазий, глубоких микозов и пр. Развитие манифестной оппортунистической инфекции, как правило, маркирует иммунодефицит (СПИД).

Эпидемиологическая значимость ВИЧ-инфекции Процесс глобально не контролируется. На сегодняшний день 1 из 100 активных в половом отношении взрослых инфицирован ВИЧ. Ежедневно инфицируется 16000 человек. Ежеминутно вертикально инфицируется 1 ребенок. В связи с ростом продолжительности жизни на 11% увеличилась доля больных СПИДом среди ВИЧ- инфицированных во всем мире. В ряде африканских стран инфицировано до 30% населения. Темпы прироста числа инфицированных среди наркоманов в течение 2000 -2002 гг. составляли 304, 8% по отношению к тому же периоду предыдущего года. Практически половина инфицированных заражалась в настоящем году.

Эпидемиологическая значимость ВИЧ инфекции n Всего в мире по самым пессимистическим прогнозам более 66 млн. людей с ВИЧ инфекцией. Из них: 34 млн. (50%) женщины фертильного возраста, 2, 2 млн. (9%) – дети. n Умерли от СПИДа 24 млн. чел. (каждый пятый из них ребенок) n По темпам распространения ВИЧ инфекции наша страна в последние годы опережает Америку 80 х и Африку 90 х годов. n В соответствии с оценкой UNAIDS количество ВИЧ инфицированных людей в России составляет не менее 1 млн. , т. е. , более 1% взрослого населения (количество граждан РФ от 15 до 49 лет 78 млн. )

Расчетное число новых случаев ВИЧ инфекции среди взрослых и детей в 2004 г.

Расчетное число случаев смерти от СПИДа среди взрослых и детей в 2004 г.

Эпидемиологическая значимость ВИЧ инфекции n На сегодняшний день в России зарегистрировано более 560 тысяч ВИЧ инфицированных, из них более 15000 дети (половина из них родились от инфицированных матерей). n Сейчас инфицированность составляет ориентировочно 270 290 на 100 тыс. n В Татарстане более 11 тысяч инфицированных, из которых около 5000 – в Казани (распространенность – 450 на 100 тыс). Наиболее высокие показатели в Бугульминском (848, 1) и Альметьевском (588, 9) районах. n Высокие темпы прироста инфицированных будут сохраняться еще в течение 3 лет.

Клиническая значимость ВИЧ инфекции n Диагностика и лечение больных достаточно трудоемки. n «Оппортунистические возбудители» выделяются с трудом, трудна клиническая интерпретация результата. n СПИД дифференциальный диагноз всей медицины. n На сегодняшний день в США ВИЧ инфекция первая причина смерти среди мужчин 25 44 лет и четвертая среди женщин.

Экономическая значимость ВИЧ инфекции n Поражаются молодые люди, самое работоспособное население. n Более 20 млн. человек в России обследуется на ВИЧ ежегодно. При стоимости одного ИФА исследования 3 5 $, а одного иммуноблота в 30 $ это существенные цифры. n США в 2007 году расходовали на лечение 1 трлн. долл. Современная антиретровирусная терапия в зависимости от комбинации для одного больного в год стоит от 4 до 22 тысяч долларов. В настоящее время в России по Национальной программе «Здоровье» на лечение ВИЧ инфицированных планируется израсходовать около 3, 1 млрд. руб. n Данные США: лечение и профилактика оппортунистических инфекций обходится для одного пациента в 55 тыс. долларов. n Общая стоимость эпидемии составит в России к 2010 году 8, 7 млрд. долларов, а к 2030 году 17, 6 млрд.

Изменения в ожидаемой продолжительности жизни в некоторых странах Африки в зависимости от распространенности ВИЧ инфекции (1950 2005) Ожидаемая продолжительность жизни, лет Высокая 65 распространенность 60 ВИЧ-инфекции: 55 Зимбабве ЮАР 50 Ботсвана 45 Низкая распространенность 40 ВИЧ-инфекции: 35 Мадагаскар Сенегал 30 1950– 1955 - 1960 - 1965 - 1970 - 1975 - 1980 - 1985 - 1990 - 1995 - 2000 - 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Мали Источник: UN Department of Economic and Social Affairs (2001) World Population Prospects, the 2000 Revision

Ожидаемый состав населения Ботсваны к 2020 году по сценариям при наличии ВИЧ-инфекции и без нее 80 75 Мужчины Женщины Прогнозируемая 70 Возраст, лет 65 популяционная 60 55 пирамида 50 45 40 Дефицит, 35 30 вызванный 25 эпидемией ВИЧ- 20 инфекции 15 10 5 0 140 120 100 80 60 40 20 40 60 80 100 120 140 Население, тыс. чел Источник: US Census Bureau, World Population Profile 2000

Правовая и морально-этическая значимость ВИЧ-инфекции n ВИЧ инфицированные – наиболее «уязвимая» в дискриминационном плане группа людей (в быту, на производстве, в других сферах общественной жизни). n Большинство принимаемых законодательных документов остаются, в значительной мере, декларативными. n В общественном сознании ВИЧ инфицированные – «изгои» , отношении к которым базируется на негативном и репрессивном отношении. n Низкая грамотность различных групп населения, как в медицинских аспектах проблемы, так и в вопросах прав пациентов.

Резюме по значимости эпидемии ВИЧ инфекции Эпидемия ВИЧ инфекции вышла из разряда чисто медицинских проблем и сформировала целый комплекс задач, решение которых возможно лишь с участием самых различных профессиональных групп населения. Эпидемия способствовала модернизации процессов диагностики и лечения, как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний человека. Эпидемия способствовала глобальному изменению отношений к правам пациента, вовлечению ВИЧ инфицированных в различные общественные процессы, наряду с другими членами общества.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n ВИЧ инфекция – типичный антропоноз. n Источник инфекции больной человек или носитель. n Механизм передачи кровяно контактный. n Пути передачи половой, парентеральный (правильнее гемотрансфузионный, инъекционный) и вертикальный.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Потенциально инфицированы все секреты и экскреты человеческого организма. n Основную опасность представляет: n кровь, n сперма, n вагинальный и цервикальный секрет, n грудное молоко. Именно в этих компонентах содержится его достаточное для заражения количество.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Половой путь распространения. n Самый распространенный в мире (по статистике до 86%, из которых 71% гетеросексуальный). n В связи с этим традиционно сформировались группы риска по инфицированию проститутки и гомосексуалисты. Тем не менее, наиболее активно прирастающая группа инфицированных сексуальный контакт с малознакомым партнером (промискуитет).

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Половой путь распространения. n К контактам высокого риска, т. е. высокой угрозе инфицирования подвержены: n пассивный партнер анального полового акта, n женщина-партнер вагинального полового акта n орогенитальные контакты (фелляция), связанные с эякуляцией. n Средний риск инфицирования при вагинальном половом акте составляет 0. 05 0. 15%, при анальном 1. 8 3. 2%. n При этом женщина (как и пассивный гомосексуалист) подвергается большему в 4 раза риску по сравнению с мужчиной (средний риск за несколько лет незащищенного секса с ВИЧ положительным мужчиной 15 40%). n Вероятность передачи инфекции определяется не только и не столько половой принадлежностью партнера, сколько целым рядом других факторов (см. следующий слайд).

Эпидемиология ВИЧ инфекции (состояния связанные с повышением риска инфицирования ВИЧ) О т мужчины женщине, т. е. здоровая От женщине к мужчине, т. е. здоровый женщина подвергается наибольшему мужчина подвергается наибольшему риску, риску если она: если он: Использует оральные Риск Не подвергался Риск контрацептивы возрастает в операции обрезания возрастает 2. 5 4. 5 раза крайней плоти в 5. 4 8. 2 Имеет гонококковый цервицит Риск раза возрастает в 1, 8 4. 5 раза Имеет генитальные Риск язвы различного возрастает Имеет кандидозный вагинит Риск происхождения в 2. 6 12. 9 возрастает раза в 3. 3 3. 6 раз Имеет генитальные язвы Риск различного происхождения возрастает в Имеет половой акт с Риск 2 4 раза инфицированной возрастает Имеет дефицит витамина А Риск женщиной во время ее в 3. 4 раза возрастает в menses 2. 6 12. 9 раз Уровень CD у мужчины мене Риск 200 клеток возрастает в 6. 1 17. 6 раз

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Гемотрансфузионный и инъекционный пути инфицирования. n В широком масштабе этот путь реализуется наркоманами. n При обмене иглами между наркоманами в ней остается более 10 млн. инфекционных частиц вируса (расчет очень приблизительный, поскольку определялось в данном случае число инфицированных мононуклеаров, в реальности вирусных частиц больше). n Риск инфицирования возрастает при увеличении числа инъекций. Поэтому к примеру, в группе кокаиновых наркоманов инфицированных больше, чем среди потребителей героина, поскольку введение кокаиновых производных требует более частых инъекций.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Гемотрансфузионный и инъекционный пути инфицирования. n Реализация этого пути стоит в тесной связи с половым путем распространения, в первую очередь среди женщин, поскольку покупка дорогостоящего наркотика требует постоянного наличия свободных денег, что толкает большинство на сравнительно нетрудный путь их получения проституцию. n В связи с этим, инфицированность женщин, только нюхающих кокаин по данным США соответствует инфицированности среди гомосексуалистов (41%).

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Гемотрансфузионный и инъекционный пути инфицирования. n При гемотрансфузиях наиболее опасна цельная кровь, эр и тромбомасса, криопреципитат, антигемофильные факторы. n Не зарегистрировано случаев инфицирования при трансфузиях альбумина, иммуноглобулинов. n Потенциально возможный путь инфицирования на гемодиализе не реализовался ни разу. n Относительно редкий вариант инфицирования при трансплантациях органов (риск 1: 250 тыс. ). Имели место случаи инфицирования при искусственном осеменении.

Эпидемиология ВИЧ инфекции Один из самый эффективный путь инфицирования. n Факторы риска перинатального инфицирования. · Уровень виремии матери (женщины с VL<20000 редко передают ВИЧ потомству). · Уровень CD 4+ (при уровне CD 4+<500 клеток риск возрастает в 1, 7 раза). · Длительный безводный период (при продолжительности более ч. риск увеличивается в 2 раза). · Недоношенность ребенка: - При рождении его на сроке менее 37 недель беременности риск увеличивается в 1, 8 раза. - При рождении его с весом менее 2, 5 кг риск увеличивается в 1, 7 раза. · Грудное вскармливание увеличивает риск в 1, 1 раза. · Отсутствие AZT- профилактики (наиболее эффективна постнатальная). · Вагинальное родоразрешение.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Вертикальный путь распространения. n Профилактика инфицирования ВИЧ (вертикальной трансмиссии), заключается в назначении женщине во время беременности, родов и самому ребенку после рождения противоретровирусных препаратов (азидотимидин, невирапин, видекс или их комбинации) по различным протоколам (ACTG 076, PETRA и т. п. ), а также элективного кесарева сечения.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Вертикальный путь распространения. n По данным 1998 года за 10 лет (госпитали Европы). 494 ребенка, родившихся от ВИЧ положительных матерей. Средний уровень инфицирования 16, 2%. При этом как при вагинальных родах, так и экстренном кесаревом сечении 19%, при родоразрешении кесаревым сечением на сроке 38 недель (элективное) 6%. Химиопрофилактика 7%, без нее 17%. Среди детей с вакуумэкстракцией инфицирование 29%. В тех случаях, когда у матери были аборты в анамнезе 24%, при отсутствии таковых 11%. В тех случаях, когда использовался азидотимидин и проведено элективное кесарево сечение не инфицировался ни один ребенок. Такое же родоразрешение без медикаментозной профилактики 8%. Первичное инфицирование повышает риск заражения ребенка на 30%.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Заражение ребенка при грудном вскармливании. n У половины кормящих вирус в большом количестве находят в молоке. n Вирус размножается в клетках эпителия молочной железы, его количество увеличивается в период беременности. n Уровень инфицированности среди детей повышается на 14 16% (до 29% при острых проявлениях ВИЧ инфекции у матери). n Риск инфицирования составляет 0. 00064 на 1 л молока или 0. 00028 в день при грудном вскармливании. Сопоставим с угрозой заражения при гетеросексуальном контакте.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n ВИЧ-инфекция и беременность. n Влияние беременности на ВИЧ n У всех женщин иммунная функция в период беременности подавляется (физиологическая реакция, направленная на предотвращение «отторжения плода» ). Эти изменения привели к опасениям, что у ВИЧ инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ инфицированных как будто бы говорили об этом. Однако катамнестические исследования этих результатов пока не подтвердили.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n ВИЧ-инфекция и беременность. n Влияние беременности на ВИЧ n Во Франции в течение 61 месяца велось наблюдение за состоянием 57 ВИЧ инфицированных беременных женщин, беременность которых закончилась родами, и 114 женщин, никогда не бывших беременными. Какой либо разницы в скорости развития заболевания между двумя группами не обнаружено. Исследования в Эдинбурге, где наблюдение за состоянием 145 женщин велось в период с 1985 по 1992 год, не выявили какого либо влияния беременности на стадии развития ВИЧ инфекции. В целом, между двумя группами не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких либо характерных для СПИДа клинических признаков.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n ВИЧ-инфекция и беременность. n Влияние беременности на ВИЧ n Судя по всему, беременность оказывает незначительное влияние на развитие инфекции у бессимптомных ВИЧ положительных или недавно инфицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ инфекции она может ускорять течение болезни. n По мере нарастания эпидемии, СПИД стал распространенной причиной материнской смертности. По видимому, это объясняется тем, что увеличивается число беременных женщин на запущенной стадии заболевания, что ведет к росту числа осложнений, вызванных ВИЧ.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Влияние ВИЧ на беременность. n В развитых странах ВИЧ инфекция не оказывает значительного влияния на исход беременности или формирование каких либо ее осложнений. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ инфекции, употребления наркотиков и неадекватного дородового ухода в неблагоприятный исход беременности. n У ВИЧ инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внематочных беременностей, что как правило связано с влиянием других сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем. n По этой же причине у ВИЧ инфицированных женщин чаще могут происходить преждевременные роды (примерно в два раза чаще), чем у неинфицированных.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Влияние ВИЧ на беременность. n Разница в весе у детей, родившихся от ВИЧ инфицированных женщин в развитых странах, незначительна. ВИЧ серопозитивность, по сравнению с курением беременной, оказывает меньшее влияние на сниженный вес родившегося ребенка. n Растет число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени. Частота мертворождений у ВИЧ инфицированных матерей вдвое превышает этот показатель неинфицированных матерей, что, видимо, связано с большим числом сопутствующих заболеваний у этой группы беременных.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Редкие пути инфицирования. n Описаны случаи горизонтального инфицирования матери от больного ребенка во время кормления грудью. n Случай инфицирования при укусе больным. n При длительном бытовом контакте женщины, страдающей экземой от мужчины, больного СПИД. n Отсутствуют факты передачи инфекции через кровососущих насекомых.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Варианты эпидемии. Ранее описывались три варианта развития эпидемии: американский, африканский и азиатский. Если африканский не изменился, то классический американский за последнее время претерпел изменения: в настоящее время наметился прирост числа заболевших за счет жен и детей наркоманов (64% детей родились в семьях наркоманов). В лидирующие позиции вышел гетеросексуальный путь распространения (66% женщин заражены от наркоманов).

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Варианты эпидемии. Для России характерен самостоятельный вариант развития эпидемии, несколько отличающийся от азиатского После сравнительного благополучия советских времен, в настоящее время (с 1997 г. ) идет подъем заболеваемости в группе наркоманов; далее также быстро нарастет гетеросексуальный путь инфицирования и, как следствие, вертикальный. n Уже сейчас соотношение выявляемых ВИЧ инфицированных мужчин и женщин стало 2: 1 против 4: 1 в 1996 1997 годах. n За это время увеличится число больных СПИДом и, в целом, эпидемия примет черты, характерные для глобального варианта эпид. процесса.

ГРУППА ЯДРА Передача в среде ПИН, ПИН инъекционный путь ПОЛОВОЙ Общая схема ПУТЬ эпидемического процесса при ГРУППА МОСТА ВИЧ-инфекции КСР Половой путь передачи НАСЕЛЕНИЕ В ЦЕЛОМ

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Смертность от СПИД. n В 1996 году смертность от СПИД снизилась в США на 23% по сравнению с предыдущими годами. В целом, наиболее неблагоприятные прогнозы остаются в группах детей первых лет жизни и среди пожилых пациентов. n По данным США средний возраст ВИЧ инфицированных больных детей 4, 9 лет (к году болезнь регистрировалась у 25% детей, к 4 годам у 39%), средняя продолжительность жизни 9, 4 года. В первый год умирает около 10% пациентов, к пятилетнему возрасту 28%. Примерно четверть детей 9 16 лет не имеют симптомов заболевания.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Смертность от СПИД. n Принципиально половых различий в эпидемиологии и клинике ВИЧ инфекции нет. n У женщин, сравнительно с мужчинами, уровень виремии (классический показатель активности инфекции) ниже при тех же показателях уровня Т лимфоцитов (СD 4) (это показатель активности развития заболевания). Т. е. женщины потенциально раньше могут сформировать клинику СПИДа. У женщины по каким то пока неясным причинам терапия противоретровирусными препаратами более эффективна, чем у мужчин.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Группы риска. n Гомо- и бисексуалисты. Традиционно лидирующая и до настоящего времени распространенная группа пациентов. n Это наиболее управляемый и восприимчивый к санитарно просветительской работе контингент. n В результате, по данным США наиболее оптимистичные прогнозы получены именно в этой группе, где более всего снизилась летальность и заболеваемость. n Традиционное для данной группы СПИД маркерное заболевание саркома Капоши стало редким явлением. n Основная причина сохраняющегося распространения ВИЧ инфекции большая частота смены партнеров. Следует учитывать возможность распространения инфекции среди женщин гомосексуалисток.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Группы риска. n Инъекционные наркоманы. Во всем мире определяются как центральное звено эпидемии. 185 миллионов людей на Земном шаре (4. 3% населения старше 15 лет) употребляют наркотики В странах Восточной Европы, где эпидемия началась только в 1996 г. , 80%-90% всех случаев ВИЧ-инфекции является следствием употребления наркотиков Доля женщин среди ПИН колеблется от 10% (в некоторых регионах Азии) до 44% (в США) В странах Восточной Европы отмечается увеличение доли женщин среди ПИН. Это, наряду с более высоким для женщины риском заражения при половом контакте, приводит к быстрому распространению ВИЧ-инфекции среди женщин Предположительно в России 500000 наркоманов. На сегодняшний день это самая большая и растущая группа. По подсчетам экспертов сейчас в стране от 1, 5 до 2 млн. лиц, употребляющих наркотики и психотропные средства.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Группы риска. n Реципиенты крови и ее продуктов. В США 3 млн. гемотрансфузий ежегодно с переливанием 18 млн. порций крови. Эффективность отсеивания зараженных доноров 99, 8 99, 9%, поэтому существующий риск 1: 1, 5 млн. гемотрансфузий, т. е. при таком жестком контроле заражается условно 12 человек. n Наибольшая опасность среди реципиентов множественных трансфузий: гемофилики, пациенты с заболеваниями крови. n До 1985 года в США инфицировалось криопреципитатами антигемофильных факторов 8100 гемофиликов, из которых к 1993 году заболело 3, 5 тыс. n В настоящее время известно, что в 250 мл крови носителя ВИЧ 15 тыс. инфекционных доз вируса, в таком же объеме крови больного СПИД 1 млн. 750 тыс. n К группам сходного риска следует отнести и жен больных гемофилией мужчин и, соответственно, их будущих детей.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Группы риска. n Проститутки. Инфицированность по Европе колеблется от 0 до 24% (у нас эти цифры выше). n Несмотря на имеющуюся прослойку инфицированных, считается, что заражение от них явление не столь частое (за исключением Африки) и во всяком случае меньшее, чем при гемотрансфузиях.

Эпидемиология ВИЧ инфекции n Группы риска. n Другие группы риска. Медработники, подростки, имеющие беспорядочные половые связи, женщины, подвергающиеся искусственному осеменению, спортсмены боевых видов спорта.

Общее заключение по особенностям эпидемиологии ВИЧ инфекции Самыми эффективными путями заражения являются гемотрансфузионный и вертикальный, где риск колеблется от 25 до 90%. В тоже время в мире такими путями заразилось не более 15% пациентов. Половой путь обеспечивает к сегодняшнему дню заражение 75% общей выборки при сравнительно невысоком риске (0, 1 1%). ВИЧ инфекция по крайней мере в 2 3 раза менее заразна, чем классические венерические инфекции.

Этиология ВИЧ инфекции n Возбудитель – вирус иммунодефицита человека, относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. n Основное эпидемиологическое значение имеют два типа вируса ВИЧ-1 и ВИЧ-2. n ВИЧ-1 имеет 10 основных субтипов, обозначаемых большими латинскими буквами от А до J и объединенных в большую группу М. n Самый распространенный в России субтип А, который выделяется от наркоманов.

Этиология ВИЧ инфекции n Маленький по размерам вирус, мало устойчивый во внешней среде. n Основные дезсредства действуют на вирус губительно, но он устойчив к действию ультрафиолета и к замораживанию. n Вирус очень изменчив. В этом отношении он сопоставим с вирусами гриппа и гепатита С.

Этиология ВИЧ инфекции n Вирион состоит из оболочки и нуклеоида. n Наружная оболочка, заимствованная из мембраны клетки пронизана белками (комплекс gp 160): трансмембранным gp 41 и внешним gp 120 (оба оболочечные и кодируются геном env). n С внутренней стороны расположен матриксный каркас, образованный белком р17 и р15. n Сердцевинная оболочка образована белком р24, все три белка кодируются структурным геном gag.

Этиология ВИЧ инфекции n Внутри нуклеоида две нити РНК, окруженные белком р7 и р9. Рядом располагаются ферменты (ОТ, протеаза, интеграза, РНК- аза). Для кодирования ОТ имеется ген «pol» , который одновременно отвечает за синтез ОТ, интегразы и протеазы. Внутриструктурная протеиназа из большой неактивной молекулы белка-предшественника способствует образованию 3 -х ферментов.

Этиология ВИЧ инфекции n Обратная транскриптаза (ОТ) – основной фермент вируса и мишень для лекарственных препаратов. ОТ имеет 2 участка, поскольку осуществляет 2 функции (транскрипция и полимеризация 2 нитей ДНК). n Протеаза мутирует в 1000 раз меньше, чем ОТ, что дает преимущество ингибиторам протеаз при лечении пациентов. n В отличие от других ретровирусов ВИЧ имеет 9 регуляторных генов, которые определяют характер взаимоотношения вируса и клетки.

Патогенез ВИЧ инфекции n Клетками мишенями вируса являются все клеточные элементы, которые несут на своей поверхности белок CD 4 (лимфоциты, макрофаги, как фиксированные, так и свободные, клетки костного мозга, клетки Лангерганса кожи и т. п. ). Это приводит к вовлечению в процесс тканей всего организма. Наиболее «уязвимая» клетка – Т 4 лимфоцит.

Патогенез ВИЧ инфекции n В результате контакта вирусного (gр120) и клеточного (СD 4) белков (контакт первого порядка) происходит пространственное изменение gр120, что способствует образованию кармана в последнем. n В этот карман устремляется участок белка рецептора Т 4, который, в свою очередь, приводит к пространственному сдвигу gр120 и появлению вариабельных петель. n Петли играют важную роль в контакте второго рода - с рецепторами хемокинов.

Патогенез ВИЧ инфекции n Хемокины выполняют вспомогательную роль при хемотаксисе, взаимодействуя с хемокинами (движении клетки в область низкого р. Н). n Двухуровневый контакт необратим. Наличие хемокиновых рецепторов обеспечивает восприимчивость организма к ВИЧ-инфекции. n Мутации человека, приводящие к утере хемокиновых рецепторов способствуют изменению восприимчивости (на слайде показаны гомо- и гетерозиготы этого фенотипического дефекта).

Патогенез ВИЧ инфекции n С рецепторами в последующем контактирует gр41 для слияния вирусной и клеточной оболочки. n Процесс проникновения генетического материала происходит с «раздеванием» вируса и выходом нуклеокапсида в цитоплазму. n На базе вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы проходит формирование ДНК-провируса, который при помощи интегразы встраивается в геном клетки. n Частично ДНК-провирус циркулирует в цитоплазме, с чем связывается ряд цитопатических эффектов возбудителя (синцитий).

Патогенез ВИЧ инфекции n Вирус реплицируется только в активированных лимфоцитах. Активация проходит при участии «промоторов» . n В неактивных лимфоцитах размножение и выделение вируса сравнительно небольшое. Это основной «клеточный» резервуар вируса. n Часть лимфоцитов инфицируется дефектными вирусами мутантами. Репликации в них не происходит.

Патогенез ВИЧ инфекции n При активации вируса происходит «считывание» вирусной информации в ДНК клетки и прямая транскрипция РНК генома. С помощью протеазы происходит «наработка» и «сборка» структурных компонентов нуклеокапсида вируса. n Выходя из клетки вирус «набирает» на свою поверхность наружную оболочку клетки. Образующиеся дефекты способствуют гибели клетки (Т лимфоцита).

Патогенез ВИЧ инфекции n Ключевой фактор развития и прогрессирования ВИЧ у детей – поражение слизистой желудочно-кишечного тракта. n Активное внедрение возбудителей через ЖКТ (грудное вскармливание, заглатывание инфицированной слизи прохождении через родовые пути и пр. ) способствуют воздействию ВИЧ на структуры кишечной стенки (накопление вируса в Lamina propria, дисфункция лимфоидного аппарат кишечника, в котором находится 70% всего пула Т 4 лимфоцитов, апоптоз и некроз клеток через активацию их эндотоксином микрофлоры кишечника) – основная причина невосполнимого дефицита Т лимфоцитов и прогрессирования болезни. n Энтеропатия ассоциирована с прогрессом болезни (метаболические расстройства, истощение, неэффективность приема пероральных антиретровирусных препаратов и пр. ). n Поэтому – чем раньше начинаем лечение, тем эффективнее оно будет.

Некоторые причины, способствующие развитию иммунодефицита: v Разрушение Т-лимфоцитов-хелперов в результате прямого инфекционного лизиса и активации апоптоза; v Изменение соотношения Т 4/Т 8 (активация супрессии); v Аутоиммунное разрушение лимфоцитов в результате атаки на CD 4 анти-gp 120 -Ig. v Образование синцития. v Довольно сложная, тримерная по структуре молекула gр120 препятствует контакту вируса с рецептором В- лимфоцита. (относительная гуморальная недостаточность).

Основные патогенетические особенности ВИЧ- инфекции n В основе заболевания – подавление активности клеточного звена иммунитета, связанное, как с органическими, так и с функциональными изменениями периферических органов иммуногенеза. n Повышается восприимчивость к вирусным, грибковым инфекциям, грамотрицательным бактериальным процессам, протозойным и глистным инвазиям. n Изменяется характер течения инфекционных процессов, формируются необычные варианты заболеваний. n Увеличивается частота опухолевых процессов (связанных с лимфоидной тканью).

Основные клинико-лабораторные изменения, характерные для ВИЧ-инфекции n Для пациента характерны частые, повторные заболевания (в первую очередь при клеточных иммунодефицитах поражается кожа и органы дыхания), в последующем развивается полиорганная патология с формированием тяжелых клинических вариантов болезни. n В анализах снижается количество CD 4 -лимфоцитов (менее 25% от общего содержания лимфоцитов). n Появляется и увеличивается число копий вирусной ДНК (РНК) в крови.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Классификационная система ВИЧ-инфекции (ЦББ, 1986) n Группа I Острая ВИЧ-инфекция. n Группа II Бессимптомная ВИЧ-инфекция. n Группа III Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. n · Увеличение узлов ( более 1 см в диаметре) в двух или более местах вне паховой области , персистирующих в течение более 3 месяцев). n Группа IV Другие заболевания n · А обычные проявления ( одно или больше): лихорадка более 1 месяца. n · В неврологические заболевания ( одно или больше): деменция, миелопатия или периферическая нейропатия. n · С вторичные инфекции n С 1 одна из 12 специфических манифестных или инвазивных индикаторных для СПИДа инфекций: пневмоцистная пневмония, хронический криптоспоридиоз, токсоплазмоз, внекишечный стронгилоидоз, изоспороз, кандидоз (пищевода, бронхов, легких); криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, хроническая кожно- слизистая или диссеминированная герпетическая инфекция, прогрессирующая лейкоэнцефалопатия. n С 2 манифестные или инвазивные инфекции: волосатая лейкоплакия рта, многоочаговая кожная инфекция герпес зостер.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ n (Покровский В. И. , 2001 г. ) n Стадия инкубации n Стадия первичных проявлений n Варианты течения: n “А” – бессимптомная сероконверсия n “Б” - острая ВИЧ-инфекция без вторичных (развивающихся вследствие иммунодефицита) заболеваний n “В” – острая инфекция со вторичными заболеваниями n Латентная стадия n Стадия вторичных заболеваний n “А” - потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. n “Б” – потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. n “В” – кахексия, генерализованные инфекции, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких, внелегочной туберкулез, атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. n 5. Терминальная стадия.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия инкубации. Продолжительность вариирует от 2 недель до 5 лет. Скорее всего инкубация длится от 2 до 6 недель. Длительнее при инъекционном пути инфицирования, более продолжительна при половом. Массивное инфицирование (гемотрансфузия зараженной крови) характеризуется сравнительно короткой инкубацией. Продолжительность инкубации не определяет последующего характера течения заболевания. Один из самых заразных в эпидемиологическом отношении периодов болезни.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия первичных проявлений n Варианты течения: n “А” – бессимптомная сероконверсия n “Б” - острая ВИЧ-инфекция без вторичных (развивающихся вследствие иммунодефицита) заболеваний n “В” – острая инфекция со вторичными заболеваниями Вариант А, фактически, соответствует общим представлениям о носительстве. Инфекция манифестирует только сероконверсией (появлением в крови больных антител к антигенам вируса). Заразность больных при этом несколько снижается.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия первичных проявлений n Варианты течения: n “А” – бессимптомная сероконверсия n “Б” - острая ВИЧ-инфекция без вторичных (развивающихся вследствие иммунодефицита) заболеваний n “В” – острая инфекция со вторичными заболеваниями Вариант Б характеризуется развитием т. н. «острой фазы» болезни, проявляющейся лимфаденопатией, различными экзантемами, мононуклеозоподобным синдромом, развитием асептического (серозного) менингита или иными нетяжело протекающими неврологическими нарушениями, симптомокомплексом гриппоподобного синдрома. Протекает на фоне «темного диагностического окна» (отсутствие сероконверсии). Симптоматика сравнительно благоприятная.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия первичных проявлений n Варианты течения: n “А” – бессимптомная сероконверсия n “Б” - острая ВИЧ-инфекция без вторичных (развивающихся вследствие иммунодефицита) заболеваний n “В” – острая инфекция с вторичными заболеваниями Вариант В представляет собой острое, нередко, молниеносное течение болезни с присоединением на возникший иммунодефицит вторичных «оппортунистических» заболеваний (пневмония, сепсис и т. п. ), приводящих к смерти пациента на этих сроках болезни.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Латентная стадия n Стадия клинически ничем себя не проявляет. Важный, нередко, единственный диагностический признак – лимфаденопатия (в других классификациях персистирующая генеразованная лимфаденопатия, ПГЛ), проявляющаяся множественным увеличением лимфатических узлов и не сопровождающаяся их воспалением. n Подозрительным следует считать увеличением двух или более лимфоузлов в двух или более группах (за исключением паховой и подмышечной), сохраняющееся более 2 месяцев (рекомендация ВОЗ).

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Латентная стадия n Лимфаденопатия сопутствует другим признакам болезни в течение жизни больного, исчезает в фазах СПИДа. Увеличение связано с реакцией всех тканей органа на ВИЧ или возбудителей сопутствующих заболеваний (вирусы или бактерии, верхний слайд). В фазах СПИДа происходит «опустошение» ткани узла (лимфоузлы «побитые молью» , нижний слайд)

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия вторичных заболеваний n “А” - потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. n Стадия, характеризующая развитие т. н. пре СПИДа или СПИД ассоциированного комплекса (по другим классификациям). Проявляется симптоматикой активации очагов хронической инфекции, склонностью к частым заболеваниям. В этой стадии еще нет клинических маркеров тяжелого иммунодефицита или СПИДа (оппортунистических инфекций или опухолей). Возможна спонтанная или медикаментозно обусловленная ремиссия процесса или быстрое прогрессирование заболевания.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n Стадия вторичных заболеваний n “Б” – потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. n “В” – кахексия, генерализованные инфекции, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких, внелегочной туберкулез, атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. n Стадии, фактически, характеризующие СПИД с соответствующими маркерами. В стадии В регистрируется генерализация наслаивающихся процессов. На любом этапе возможен «выход» в клиническую ремиссию (как спонтанную, так и медикаментозно обусловленную). Исходом процесса является терминальная стадия, проявляющаяся молниеносно протекающим энцефалитом, кровотечениями и пр. , приводящими к смерти.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции n В настоящее время к "СПИД-индикаторным" заболеваниям относятся [1995]: n 1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких. n 2. Кандидоз пищевода. n 3. Рак шейки матки (инвазивный). n 4. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный). n 5. Криптококкоз внелегочный. n 6. Криптоспоридиоз кишечника хронический (продолжительностью более 1 мес). n 7. ЦМВИ (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов). n 8. Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения). n 9. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ. n 10. Простой герпес: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит. n 11. Гистоплазмоз диссеминированный или вне легочный. n 12. Изоспороз кишечника хронический (дли тельностью более 1 мес). n 13. Саркома Капоши. n 14. Иммунобластическая саркома. n 15. Лимфома Беркитта. n 16. Лимфома мозга первичная. n 17. Микобактериозы, вызванные М. avi um, M. kanzassi, диссеминированные и внелегочные. n 18. Туберкулез легких. n 19. Туберкулез внелегочный. n 20. Другие микобактериозы или недифферен цированныемикобактериозы, диссеминированные и внелегочные. n 21. Пневмоцистная пневмония. n 22. Пневмонии возвратные (2 раза и более в те чение 12 мес). n 23. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэн цефалопатия. n 24. Сальмонеллезные септицемии. n 25. Токсоплазмоз мозга. n 26. Синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ.

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции История болезни О. В. Г. , 30 лет Ds: ВИЧ-инфекция. СПИД

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции История болезни О. В. Г. , 30 лет Ds: ВИЧ-инфекция. СПИД

Основные клинические проявления ВИЧ инфекции История болезни О. В. Г. , 30 лет Ds: ВИЧ-инфекция. СПИД