ВГМУ кафедра факультетской терапии Лекция Острая ревматическая лихорадка

ВГМУ, кафедра факультетской терапии Лекция: Острая ревматическая лихорадка Ассистент кафедры к. м. н. Белоголовых Л. А.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А(БГСА) в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией воспалительного процесса в сердце (ревмокардит), суставах (ревматический полиартрит), нервной системе (малая хорея), коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных к нему лиц преимущественно молодого возраста (7 -15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека.

Актуальность ОРЛ За последние 25 лет заболеваемость острой ревматической лихорадкой снизилась более чем в 3 раза, однако распространенность ревматических пороков сердца все еще остается высокой. ОРЛ- ХРБС

Исходом ревмокардита является формирование порока сердца. Низкая выявляемость новых случаев ОРЛ, а ежегодная заболеваемость пороками сердца до 20 случаев. Протекает под маской ОРЗ; при 100% обращаемости с ОРЗ 10% имеют стрептококковую инфекцию.

Коды по МКБ-10 I 00 -I 02 Острая ревматическая лихорадка. I 05 -I 09 Хроническая ревматическая болезнь сердца Старый термин ревматизм.

ОРЛ- история изучения ОРЛ относится к древним болезням человека. Гиппократ в своем труде: «Четыре книги болезней» описал клинику классического мигрирующего полиартрита у молодых людей. Древние врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая- то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни «ревматизм» ( от греческого rheuma- течение).

ОРЛ- история изучения Учение, рассматривающее ревматизм как поражение суставов господствовало в медицине несколько веков. Английский врач Сиденхам установил ревматическую природу хореи, а Ж. Буйо (1836) и русский профессор И. Г. Сокольский описали ревматические пороки сердца. Нередко ревматизм стали называть болезнью Сокольского-Буйо. Морфологический субстрат ОРЛ-клеточная грунулема обнаружена в 1904 г. Л. Ашоффом и Талалаевым.

Сокольский И. Г

Ж. Буйо

Эпидемиология Клапанные пороки ревматической этиологии составляют около 25% от всех заболеваний сердца. По своей распространенности они уступают лишь ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. По данным сборной статистики в Российской Федерации в течение последних трех лет мало изменялся показатель имеющих приобретенные пороки сердца, составляя 200 -210 тысяч человек. По данным ВОЗ 5% впервые признанных инвалидами страдают ревматическими пороками сердца.

Эпидемиология В развивающихся странах острая ревматическая лихорадка остается основным фактором развития сердечнососудистых заболеваний и причина почти половины смертей от них во всех возрастных группах. В 1920 -1930 -х гг. смертность от ОРЛ составляла 50 -75%; заболеваемость стала снижаться в середине XX века. Волна подъема ПЗ в 1990 г. - Северо. Кавказский регион; США в воинских коллективах.

Этиология ОРЛ вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А-грамположительный, неподвижный микроорганизм. Пути передачи-воздушно-капельный Ведущую роль в развитии патологического процесса играют: М-протеин (120 серотипов белка), капсула, содержащая гиалуроную кислоту (облегчает адгезию к эпителию) и С 5 а-пептидаза (инактивирует комплемент и препятствует фагоцитозу).

Экзоферменты стрептококка и ПСА С 5 а-пептидаза инактивирует комплемент и препятствует фагоцитозу стрепококка. БГСА продуцирует экзоферменты с цитотоксическими и антигенными свойствами: стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу. В ответ на воздействие этих ферментов организм вырабатывает противострептококковые антитела, которые образуют циркулирующие иммунные комплексы.

Эффекты ферментов ВГСА

Патогенез Связывание поверхностных лигандов бактерии с рецепторами организмахозяина- бактериальная адгезия. Ключевые молекулы- стрептококковая липотейхоевая кислота и М-протеин. Опсонизация и фагоцитоз. Активация Т- и В-лимфоцитов стрептококковыми антигенами. Продукция цитокинов и антистрептококковых антител.

ОРЛ представляет собой результат неправильного иммунного ответа на фарингит, вызванный стрептококком группы А.

БГСА-тонзиллит имеет следующие клинические признаки: острое начало с лихорадкой 38, 5 градусов С; гиперемированные отечные миндалины, покрытые легкоудаляющимся налетом; регионарный лимфоаденит; признаки общей интоксикации: головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; артралгии и миалгии.

М-протеин препятствует развитию фагоцитарных реакций, абсорбирует фибриноген, фибрин маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов. Обнаружены общие антигенные детерминанты (эпитопы) для М-протеинов стрептококков и структурных элементов сердца (миозина, сарколемма мышечных волокон миокарда, с иновией, тканей мозга). Этот феномен называется молекулярной мимикрией. Важной особенностью М- протеина является его свойство функционировать как суперантиген: он способен напрямую связывать Т-клеточный рецептор и молекулу HLA-2 класса (обладая специфичностью к бета-цепи Тклеточного рецептора), активируя Т-лимфоциты с синтезом провоспалительных цитокинов.

Генетическая предрасположенность ОРЛ возникает у 0, 3 -3% индивидуумов с острым А-стрептококковым фарингитом. Иммунный ответ контролируется генетически, при этом имеется высокая реактивность к антигену клеточной стенки стрептококка, зкспрессируемая через отдельный рецессивный ген, и низкая реактивность, экспрессируемая через отдельный доминантный ген.

Антиген В- лимфоцитов D 8/17 идентифицируется у 90 -100 % больных ОРЛ служит признаком высокого риска заболеваемости ОРЛ.

Схема патогенеза ОРЛ

Наследственная предрасположенность к ОРЛ Для развития ОРЛ необходима также генетическая предрасположенность макроорганизма. ОРЛ возникает у 0, 33% индивидумов с острым А- стрептококковым фарингитом. Важным доказательством наследственной предрасположенности к ОРЛ можно считать открытие высого носительства Влимфоцитарного аллоантигена Д 8/17 - 95, 7%, в то время как носительство аллоантигена у здоровых людей около 16%.

Патоморфология: ревматическая гранулема Характерным морфологическим субстратом является ревматическая гранулема, которая 4 стадии развития: мукоидного набухания (длится 1 -2 месяца и является обратимой), фибриноидных изменений, пролиферативных реакций и развитие склероза (в составе гранулемы преобладают фибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна). Весь цикл развития гранулемы составляет 3 -4 месяца. Формирование гранулемы отражает пролиферативную фазу воспалительного ответа.

Патоморфология: ревматическая гранулема Гранулемы обнаруживаются в соединительной ткани клапанов сердца, адвентиции сосудов, миокарде, мышцах. В результате этих патологических процессов створки клапанов деформируются, сращиваются, что приводит к их недостаточности и стенозу клапанного отверствия. Типичная локализация митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый, поражение которых обычно сочетается с вальвулитом митрального клапана. Ревматический артрит характеризуется неспецифической воспалительной реакцией с преобладанием экссудативных процессов и является обратимым.

Схема течения ОРЛ

Клиника и течение ОРЛ начинаеся через 2 -4 недели после эпизода острой стрептококковой инфекции носоглотки. Типичным считается острое начало с лихорадки, полиартритом. Варианты начала: субфебрильная температура, артралгии, преходящий артрит. Атака ревматической лихорадки может продлиться от 2 -х до 6 месяцев, после чего либо наступит выздоровление, либо разовьется хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком или без него. Другие клинические проявления как правило проходят бесследно.

Ревматический кардит-основное и прогностически значимое клиническое проявление ОРЛ. К общим признакам ревматического кардита относятся: общая слабость, изменение частоты сердечных сокращений, одышка при обычной физичской нагрузке; глухость тонов сердца; нарушение ритма и проводимости; шум трения перикарда.

Ревматический кардит При ревматическом кардите могут поражаться все оболочки сердца (эндокард, миокард, перикард), но наиболее типичен ревматический эндокардит, а точнее вальвулит с преимущественной локализацией процесса на митральном клапане (МК).

Вальвулит митрального клапана Основным клиническим проявлением вальвулита МК является систолический шум. Это шум отражает митральную регургитацию и имеет следующие характеристики: Появляется одновременно с 1 -м тоном или вместо него; Продолжительность не меньше 2/3 систолы; Характер звука дующий; Эпицент выслушивания- верхушка сердца; Проводится в подмышечную область; Интенсивность не меняется в зависимости от фаз дыхания и положения тела; Ослабление 1 тона.

Вальвулит аортального клапана чаще развивается при повторных атаках ОРЛ при имеющемся поражении митрального клапана. Для него характерен протодиастолический шум (мягкий, дующий, лучше выслушивается сидя или стоя при легком наклоне туловища вперед во 2 межреберье справа от грудины или в 3 -4 межреберье слева от грудины (точка Боткина-Эрба).

Эхо-КГ позволяет визуализировать поражение клапанов сердца даже в отсутствие аускультативных изменений. Разработаны следующие Эхо-КГ критерии эндокардита митрального клапана: 1) булавовидное краевое утолщение митральных створок; 2) гипокинезия задней митральной створки; 3) преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки; 4) митральная регургитация.

Ревмокардит- дифференциальный диагноз Ревмокардит приходится дифференцировать с широким кругом поражений сердца: • инфекционный эндокардит, • неревматические миокардиты, кардиомиопатии, • поражение клапанов сердца при СКВ, серонегативных спондилоартритах, антифосфолипидном синдроме, врожденными пороками сердца, • сенильным идиопатическом кальцинозе аорты.

Ревматический артрит является вторым по частоте клинических проявлений ОРЛ, частота которого варьирует от 60 -100 %. Отличительные признаки ревматического артрита: 1) поражение средних и крупных суставов; 2) типичные варианты- мигрирующий полиартрит, преходящий олиго- или моноартрит; 3) хороший эффект на приема НПВП; 4) отсутствие рентгенологических проявлений; 5) артрит может протекать изолированно или в сочетании с кардитом.

Ревматический артрит Характерной чертой ревматического артрита считается его быстрое и полное обратное развитие через несколько дней после начала приема НПВП, не оставляя каких-либо деформаций и деструкций. Исключение составляет артропатия Жаку- развивается чаще после повторных атак и характеризуется сгибательной контрактурой и ульнарной девиацией пястно-фаланговых суставов кистей в сочетании с переразгибанием проксимальных межфаланговых суставах. Деформация суставов в этом случае обусловлена воспалением и фиброзом мягких околосуставных тканей. При этом движения в кистях не ограничены и не сопровождаются болью, а девиация устраняется усилием воли.

Малая хорея (хорея Сиденхама)- беспорядочные, отрывистые, различные по амплитуде и интенсивности. Клинические проявления хореи развиваются постепенно. Основное клиническое проявление хореи- гиперкинезы- множественные насильственные движения лица, конечностей. Окружающие считают, что ребенок постоянно гримасничает: хмурит брови, высовывает язык, моргает, подергивает щекой. Из-за гиперкинезов кистей изменяется почерк, затрудняется прием пищи, так как ребенок не может самостоятельно держать ложку или чашку.

Малая хорея (хорея Сиденхама) Другая группа симптомов хореи- нарушения статики и координации. Для выявления статокоординационных нарушений используются следующие тесты: пальценосовая, пяточно-коленная, симптом глаз и языка (Филатова): пациент не может одновременно высунуть язык и закрыть глаза. Хорионические гиперкинезы сочетаются с мышечной гипотонией, одним из признаков которой является симптом «дряблых плеч» . При резко выраженной гипотонии у больных возникают псевдопараличи, в результате чего больные не могут сидеть и ходить. Такая форма называется «псевдопаралитической» .

Ревматическая хорея К проявлениям хореи Сиденхама относится вегетососудистая дистония и разнообразные психопатологические нарушения: эмоциональная лабильность, нарушение сна, поведенческие отклонения. Для течения малой хореи характерны рецидивы, между которыми неврологические симптомы отсутствуют. Продолжительность хореи – 3 -6 месяцев. Хорея редко может сочетаться с другими проявлениями ОРЛ (кардитом, артритом), но чаще быть изолированным синдромом. Полиартрит и хорея практически не встречаются вместе.

Диагноз ревматической хореи Учитывая позднее развитие хореи во многих случаях (через 6 -12 месяцев после эпизода стрептококковой инфекции, когда антитела к стрептококку нормализуются), диагноз ревматической хореи труден и требует исключения всех прочих причин хореи, в том числе хореи Гентингтона (большой хореи), наследственной доброкачественной хореи, СКВ, болезни Вильсона-Коновалова.

Подкожные узелки- круглые плотные легко смещаемые безболезненные образования размером от 0, 5 до 2 см, локализующиеся на разгибательной поверхности предплечий и других местах кожных выступов. По сравнению с ревматоидными узелками они несколько меньше и персистируют не так длительно.

Кольцевидная эритема специфична, но не патогномонична для ОРЛ. Подобная сыпь может наблюдаться при аллергической реакции, сепсисе. Она возникает на туловище, шеи, проксимальных отделах конечностей и представляет преходящие кольцевидные пятна с бледным центром. Отдельные элементы могут возникать или исчезать в течение минут или часов. Именно поэтому они описываются как «кольца сигаретного дыма» .

Дополнительные клинические проявления К дополнительным клиническим проявлениям относят • лихорадку, • артралгии, • абдоминальный синдром • полисерозит. Абдоминальный синдром, обусловленный перитонитом, проявляется острой болью в животе, вздутием живота, задержкой стула и газов, может симулировать острую хирургическую патологию.

Классификация ОРЛ (Ассоциация ревматологов России, 2003 г). Клинические варианты проявления Основн. Острая Кардит ревматичекая Артрит лихорадка Хорея Кольцеви Повторн дная ая эритема ревматическая Ревматич лихорадка еские узелки Исход Дополн. КСВ * NYHA** Лихора дка Стадия НК Выздоровле ние Артралг Хроническая ии ревматическая A Абдоми болезнь сердца: нальный -без порока синдром сердца***; Серозит -с пороком ы сердца****. 0 I II IIБ III 0 I II IV

Классификация ОРЛ В соответствии с принятым новым названием болезни каждая повторная атака рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не обострение ревматизма как хронического заболевания. Термин «ОРЛ» также не предполагает определения характера течения болезни как затяжного, непрерывно рецидивирующего, латентного. По современным представлениям, эпизод ОРЛ может закончиться либо -выздоровлением, -либо хронической ревматической болезнью сердца с формированием порока или нет. В последнем случае речь может идти о поствоспалительном фиброзе створок клапанов без гемодинамических нарушений.

Большие критерии Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки

Малые критерии Клинические: лихорадка, артралгии Лабораторные: ускорение СОЭ, повышение СРБ Инструментальные: удлинение PR на ЭКГ; признаки аортальной или митральной регургитации при допплер. Эхо-КГ

Данные, подтверждающие БГСА Повышенные или повышающиеся в динамике титры противострептококковых антител; Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева; Позитивный тест быстрого определения Астрептококкового антигена. Для постановки диагноза необходимо наличие двух больших или одного большого и двух малых в сочетании с данными подтверждающими предшествующую БГСАинфекцию носоглотки.

Лечение ОРЛ Лечение включает этиотропную антибактериальную терапию, противоспалительную, симптоматическую и диспансерное наблюдение. Антибиотики пенициилинового ряда: бензилпенициллин, амоксициллин, феноксиметилпенициллин- это препараты первой линии, которые назначаются немедленно после установления диагноза ОРЛ. Продолжительность лечения составляет 10 дней. При непереносимости пенициллинов применяются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефадроксил, цефуроксим), линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).

Патогенетичская терапия направлена на подавление воспалительного процесса. С этой целью применяют НПВП и глюкокортикоиды. Симптоматическая терапия заключается в коррекции сердечной недостаточности с применением сердечных гликозидов, диуретиков.

Вторичная профилактика проводится для предотвращения повторных атак ОРЛ. Сразу после окончания курса лечения назначается бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) для вторичной профилактики ОРЛ. Его применяют внутримышечно 1 раз в 3 недели. Для взрослых и подростков доза составляет 2, 4 млн ед. , для детей- 1, 2 млн ед.

Вторичная профилактика Его применяют внутримышечно 1 раз в 3 недели. Для взрослых и подростков доза составляет 2, 4 млн ед. , для детей- 1, 2 млн ед. Продолжительность вторичной профилактики должна составлять: 1) для лиц, перенесших ОРЛ без кардита, - не менее 5 лет последней атаки или до достижения 21 -летнего возраста (по принципу «что дольше» ); 2) для лиц, перенесших ОРЛ с излеченным кардитом без формирования порока сердца, - не менее 10 лет последней атаки или до 21 летнего возраста (по принципу «что дольше» ); 3) для больных с пороком сердца, в том числе после оперативного лечения, - не менее 10 лет последней атаки или до достижения 40 -летнего возраста (по принципу «что дольше» ), иногда- пожизненно (АКА, 2009).

Первичная профилактика Заключается в правильном и своевременном лечении острого тонзиллита (ангины). Для этого важно распознать и отличить его от банального острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ). Для лечения острого тонзиллита применяются антибиотики тех же групп, что и для лечения ОРЛ.

Лечение острого БГСА-тонзиллита

Формулировка диагноза ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК 1 ст. , ФК СН 1 ст. ОРЛ: хорея, кардит НК 1 ст. ФК СН 1 ст. Повторная РЛ: кардит, сложный митральный порок. ХРБС: комбинированный митральноаортальный порок.

Исход болезни Правильная тактика лечения ОРЛ приводит к выздоровлению 75% больных. Отсутствие лечения: формирование пороков сердца.