ВГМА им Н Н Бурденко кафедра факультетской хирургии

ВГМА им. Н. Н. Бурденко кафедра факультетской хирургии Заведующий кафедрой профессор Е. Н. Любых Кишечная непроходимость Лекция для студентов 3 курса стоматологического факультета Составитель доц. А. А. Купцов 2005

ВГМА им. Н. Н. Бурденко кафедра факультетской хирургии Заведующий кафедрой профессор Е. Ф. Чередников Кишечная непроходимость Лекция для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов Составитель доц. А. А. Купцов 2004

Определение КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого

Кишечная непроходимость Кишечную непроходимость часто обозначают словом илеус (ileus). Происходит греческого ileosзаворот кишечника, хотя это относится только к частному виду непроходимости - завороту.

Кишечная непроходимость Заболевание это известно врачам с глубокой древности, описано Гиппократом и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов Miserare – одно из исторических названий непроходимости кишечника от начальных слов предсмертной молитвы у католиков "miserare Dei" прими меня Гоподь - подчеркивает тяжесть этого заболевания.

Кишечная непроходимость По частоте составляет 9% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. 5 человек на 100 тыс. населения Чаще встречается у мужчин (66%) в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.

Кишечная непроходимость Летальность от ОКН равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых (Кузин, Шкроб) В среднем 12 - 20%, при тяжелых формах до 30 – 40% при гемостатической форме – 93%

Кишечная непроходимость врожденная по происхождению приобретенная механическая по причинному фактору динамическая по клиническому течению острая хроническая по состоянию пассажа полная частичная высокая (тонкокишечная) низкая (толстокишечная) по уровню непроходимости

Механическая кишечная непроходимость Классифицируется в МКБ-10 как самостоятельное заболевание (К-56) Странгуляционная (strangulatio удавление) - сопровождается нарушением кровоснабжения кишки за счет сдавления сосудов брыжейки Обтурационная (obturatio - закупорка) закрытие просвета кишки без сдавления брыжейки (нарушения кровообращения кишечной cтенки возникают вторично)

Странгуляционная кишечная непроходимость Ущемление кишки в наружных и внутренних грыжах (бедренных, паховых, реже пупочных и п/операционных) Самый распространенный вид КН Чаще всего ущемляется тонкая кишка - 95%, в диафрагме - толстая кишка и желудок Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления - под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, в диафрагмальных грыжах

Странгуляционная кишечная непроходимость Заворот составляет 15 - 30% механической КН Чаще встречается заворот тонкого кишечника, затем - сигмы (составляет 81% всех заворотов толстого кишечника), реже слепой кишки (при caecum mobile) и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот - при повороте от 270 о до 720 о и неполный - при повороте на 180 о. Течение заболевания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз кишки.

Странгуляционная кишечная непроходимость Узлообразование наиболее тяжелый, но редкий (2 - 5%) вид странгуляционной непроходимости. В 90% случаев узел образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника. В узлообразовании могут участвовать червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел часто не удается развязать даже на секции. Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.

Обтурационная кишечная непроходимость Закупорка или сужение изнутри в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты) вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) Начинается как хроническая, частичная непроходимость, перерастающая в полную Наиболее частыми причинами являются: опухоли левой половины толстой кишки и копростаз Протекает значительно более легко, чем странгулящионная

Механическая кишечная непроходимость Инвагинация внедрение одного участка кишки в другой вначале протекает по типу обтурационной, а по мере увеличения внедрения и вовлечении в процесс брыжейки принимает характер странгуляционной КН Спаечная КН может клинически проявляться и как обтурационная и как странгуляционная КН

Инвагинация

Инвагинация Бывает простой (трехцилиндровой) двух и трех - этапной, с образованием 5 - 7 цилиндров Чаще всего встречается илеоцекальная инвагинация Реже тонкокишечная Самая редкая форма - толстокишечная Мы наблюдали внедрение тонкой кишки в желудок через гастроэнтероанастомоз Инвагинация составляет 30 - 40% всех случаев непроходимости у детей, чаще в возрасте 8 - 10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются кишечные инфекции, вообще все то, что ведет к спазмам и усиленной перистальтике. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение.

Спаечная кишечная непроходимость Сдавление тяжами и сращениями. Большую роль, как этиологический фактор, играет перитонит. Учащение этого вида КН (от 35 до 87%) связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает после аппендэктомий (51%), затем следуют гинекологические операции, операции по поводу кишечной непроходимости. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная - в 25%.

Спаечная кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого спастическая непроходимость сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. паралитическая непроходимость результат отсутствия перистальтики, чаще вторичная. Составляет около 12% всех случаев КН.

Спастическая кишечная непроходимость Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинцом "свинцовые колики" - болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболеваниях и травмах ЦНС. Может ухудшать течение обтурационной КН.

Паралитическая кишечная непроходимость Возникает при: травмах живота, в том числе операционной послеоперационный парез кишечника, травматических повреждениях костей таза, позвоночника, забрюшинного пространства, особенно с гематомами, перитонита, в поздних стадиях течения, болевого воздействия - все виды колик, метаболических нарушениях.

Сосудистая кишечная непроходимость Возникает при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов - гемостатическая По клинике и патогенезу стоит между механической и динамической КН, так как сопровождается нарушением кровоснабжения кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она паралитическая.

Сосудистая кишечная непроходимость Развивается на почве атеросклероза; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0, 6 до 4% всех видов непроходимости; дает более 90% летальности. Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже - нижней.

Кишечная непроходимость Возможны сочетания разных форм кишечной непроходимости механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и переходы одной формы в другую.

Кишечная непроходимость Предрасполагающие моменты: анатомические особенности - врожденные аномалии (подвижная слепая кишка, длинная сигмовидная мега- и долихосигма), дивертикул Меккеля, внутренние грыжи; приобретенные - наружные грыжи, спайки. При артерио-мезентериальной непроходимости ущемление области дуодено-еюнального перехода между основной ветвью верхней брыжеечной артерии и аортой. функциональные - переедание после голода ("болезнь голодного человека по Спасокукоцкому), колиты, дизентерия, все, что сопровождается усиленной перистальтикой.

Патнатомия и патогенез Изменения в стенке кишки связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, ишемический некроз, точечные изъязвления. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, дистрофию нервных элементов. Далее он переходит на брыжейку, увеличивая застой. Происходит пропотевание жидкости в просвет кишки и в брюшную полость. При слиянии мелких некротических участков происходит перфорация стенки кишки.

Патнатомия и патогенез При странгуляции все явления более выражены. Присоединяется тромбоз в сосудах и инфаркты в стенке кишки, особенно в местах странгуляции и в выключенном отрезке кишки. Протяженность некроза со стороны слизистой превосходит по величине некротические участки серозы.

Патнатомия и патогенез При динамической - растяжение кишечной стенки в результате вздутия приводит к явлениям застоя, нарушениям крово- и лимфооттока в стенке кишки и брыжейки, появляется выпот в просвете кишки и брюшной полости. Застой в стенки кишки приводит к изъязвлениям, мелкоочаговым некрозам с последующей возможной перфорацией.

Общие явления Нервно-рефлекторные - боли, рвота. Интоксикация - продуктами неполного обмена веществ, неполного окисления. Продуктами распада белка, ферментов, бактерий и пищеварительных соков. Гуморальные нарушения - падение содержания хлоридов, калия, белковая недостаточность, обезвоживание преимущественно внеклеточных пространств, исчезает гликоген из печени.

Общие явления При странгуляции - обильное просачивание крови в просвет кишечника – «внутреннее кровотечение» - до 50% крови. Инфекция - перитонит, который в конечном счете является причиной смерти в 50%. В результате перераспределения крови развиваются нарушения со стороны паренхиматозных органов (печень, почки, легкие), сердечно-сосудистой системы (макро и микроциркуляции) – развивается ИТШ и СПОН.

Стадии течения КН Начальная (первые 12 часов) - боль, шок, чаш Клойбера может не быть; Промежуточная (12 - 36 часов) - все основные симптомы непроходимости; Поздняя (после 36 часов) терминальная - превалируют явления шока, перитонита, «каловая рвота» , «гробовая тишина» , лицо Гиппократа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) предвестники - явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью) - непостоянны, В анамнезе - операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит.

Общее состояние особенно страдает при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами. Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта. Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен ("ножницы") АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боли есть 100% наблюдений, обычно схваткообразные. При странгуляционных формах сопровождаются "илеусным стоном". Могут оставаясь очень сильными быстро становиться постоянными, ослабевают в терминальной стадии. Локализация - чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации - в области инвагината.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Задержка стула и газов - патогномоничны. В 15% случаев возможно опорожнение дистального отрезка кишки, но это не приносит чувства облегчения. При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, кал в виде "малинового желе" симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рвота (в 70 - 75% случаев) - вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым "каловая рвота". Рано появляется при странгуляционной, высокой непроходимости. Поздно - при обтурационной, низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота "кофейной гущей". Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА осмотр вздутие (за исключением высокой непроходимости) асимметрия живота "косой живот", "косопузие" - при механических формах; симптом Данце - западение правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя вздутие приводящей петли. равномерное вздутие живота при паралитической и низкой непроходимости, рубцы после перенесенных операций, грыжевые выпячивания - обязательный осмотр областей возможного выхода грыж!!! видимая на глаз перистальтика.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА пальпация Брюшная стенка натянута из-за вздутия, но напряжений мышц нет. С-м Тевенера - болезненность при надавливании на 2 -3 см ниже пупка (корень брыжейки) - положителен при завороте тонкой кишки. С-м Валя - пальпаторное определение раздутой приводящей петли. Пальпация илеоцекального инвагината (в виде колбасовидного образования); Пальпация опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА перкуссия с-м Кивуля (симптом баллона) - высокий тимпанический звук, металлический оттенок звука. притупление в отлогих местах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА аускультация Перистальтические шумы: в начальной стадии усиленные, в поздней - ослабленные, при перитоните – «гробовая тишина»

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА аускультация Патологические шумы: «шум падающей капли» - при падении капли эксудата в петле кишки, содержащей жидкость и воздух «шум лопающихся пузырьков» - при прохождении газов через суженный просвет кишки «шум плеска» - с-м Склярова, лучше слышен с помощью фонендоскопа

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ректальное исследование С-м Обуховской больницы (Грекова) зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содержимого в ней заворот сигмы. С-м Мондора - кал в виде «малинового желе» (мезентериотромбоз, инвагинация). Пальпация опухоли прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА С-м Цейге-Мантейфеля - при клизме входит не более 0, 5 -1 литра (заворот/опухоль сигмы), (селезеночный угол 1 -1, 5 л, поперечная кишка и выше >1, 5 л).

Лабораторные исследования общий анализ крови эритроцитоз, в последующем лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. биохимические исследования падение содержания хлоридов, белка, калия, кальция; нарастание – гематокрита, остаточного азота, мочевины, глюкозы крови, гиперкоагуляция (при мезентериальном тромбозе). КЩР - сначала алкалоз, затем ацидоз.

Обзорная рентгеноскопия Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ним в просвете вздутой кишки. Появляются через 3 - 4 часа (иногда позже) от начала заболевания. При тонкокишечной - ширина уровня более высоты газового пузыря, чаш много. При толстокишечной - чаш меньше, они располагаются по ходу толстого кишечника. При мезентериальном тромбозе - газ в толще кишечной стенки.

Обзорная рентгеноскопия

Обзорная рентгенография

Рентгеноскопия с контрастированием

Ирригоскопия

Другие исследования Ректороманоскопия и колоноскопия применяются при частичной толстокишечной непроходимости для уточнения диагноза. Лапароскопия применяется редко из-за вздутия кишечника. Показана в целях диагностики некроза кишечника при мезентермальном тромбозе.

Другие исследования УЗИ – новый, альтернативный, высокоинформативный метод диагностики КН. Видны спавшиеся и вздутые петли кишечника, утолщенная, отёчная стенка кишки (особенно слизистая), может быть видна опухоль, инвагинат. Определяется свободная жидкость.

ЛЕЧЕНИЕ начинают с лечебно-диагностического комплекса: Атропин (0, 1%-1, 0) подкожно, двусторонняя паранефральная блокада (новокаина 0, 5% по 100, 0), зонд в желудок, сифонная клизма, (иногда повторно через I-2 ч. ) инфузионная терапия

Лечебно-диагностический комплекс Диагностическое значение: кишечное содержиме в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой воды при сифонной клизме дает представление об уровне непроходимости; Лечебное значение: при динамической, обтурационной спаечной непроходимости часто приводит к выздоровлению; в остальных случаях является предоперационной подготовкой

ЛЕЧЕНИЕ При инвагинации, завороте сигмы в первые часы может дать эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением до 25 - 30 см водного столба. При мезентериальном тромбозе: гепарин, фибринолизин; тромбэктомия из верхней брыжеечной артерии; резекция кишки (при сегментарном некрозе) При динамической непроходимости лечение зависит от причины заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ При безуспешности консервативной терапии в течение 2 часов (при тяжелых формах и раньше) показано оперативное лечение Непосредственно перед операцией рекомендуется внутривенное введение метронидозола + цефалоспорина.

ЛЕЧЕНИЕ Обезболивание – наркоз с ИВЛ, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно опорожнение желудка зондом (опасность регургитации!), часто необходимо введение толстого зонда в прямую кишку.

ЛЕЧЕНИЕ Доступ - широкая срединная лапаротомия При наличии экссудата он берется на бак. исследование Вводится новокаин к корню брыжейки

ЛЕЧЕНИЕ Ревизия кишечника от Трейцевой связки до илеоцекального угла и до прямой кишки Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже – спавшиеся. Устранение непроходимости - деторзия, дезинвагинация, рассечение спаек, грыжевых ворот.

ЛЕЧЕНИЕ Оценка жизнеспособности кишки. Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 15 отводящей с последующим наложением анастомозов или свищей. При перерастянутях петлях декомпрессия кишечника назогастральная интубация тонкого кишечника, толстого кишечника - через толстый зонд, введенный ретроградно.

Интестинальный зонд

Илеостома

Послеоперационный период Коррекция метаболических, водноэлектролитных, белковых нарушений, детоксикация. Антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Восстановление и стимуляция перистальтики: аспирация желудочного (кишечного) содержимого через назогастральный (интестинальный) зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, очистительные клизмы, церукал, прозерин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция. Симптоматическая терапия.