Ветряная оспа у детей Ветряная оспа Профессор И

Ветряная оспа у детей Ветряная оспа Профессор И. И. Львова, доцент Г. И. Лузина Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Пермь, 2007

Определение Ветряная оспа – острое широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое ДНКсодержащим вирусом варицеллазостер из семейства a-herpesvirida, HНV-3, из группы везикулярных экзантем

В большинстве случаев протекает легко n Однако, представляет опасность для детей новорожденных, недоношенных и ослабленных, особенно, больных опухолями, лейкозами, получавших ГКгормоны, цитостатики, радио-лучевую терапию из-за тяжелого течения иногда с возникновением геморрагических и генерализованных форм с поражением внутренних органов и летальности до 10% n Все вышеизложенное диктует не считать данное заболевание слишком легким n

1911 год - обнаружение H. Aragao элементарных телец вируса в везикулёзных высыпаниях n 1953 год - выделение T. H. Weller вируса на культуре ткани n

Этиология n n ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ КОРОТКИМ РЕПРУДУКТИВНЫМ ЦИКЛОМ БЫСТРЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ПО КЛЕТОЧНОЙ КУЛЬТУРЕ ЭФФЕКТИВНЫМ РАЗРУШЕНИЕМ ЗАРАЖЕННЫХ КЛЕТОК СПОСОБНОСТЬЮ СУЩЕСТВОВАТЬ В ЛАТЕНТНОЙ ФОРМЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В НЕРВНОЙ ТКАНИ

Этиология Малоустойчив во внешней среде n Хорошо культивируется в культуральных клетках человека и обезьян n Поражает ядра клеток, формируя эозинофильные внутриядерные включения n Может вызвать образование гигантских многоядерных клеток n Очень летуч n

Эпидемиология n Источник инфекции - больной человек ВО и ОГ, заразный в конце n Путь передачи - воздушно-капельный инкубационного периода и 5 дней последнего высыпания n Механизм передачи - аэрогенный транспланцетарный n Входные ворота - слизистые оболочки дыхательных путей n Восприимчивость - 98%, обуславливающая высокую заболеваемость Болеют дети в возрасте от 3 мес. до 10 лет n Дети, посещающие ДУ, болеют в 7 раз чаще n Внутрибольничная инфекция n Сезонность – осень-зима n

n n n Ребенок защищен от болезни до 4 -5 месячного возраста, если мать болела ветряной оспой 90 % женщин в детородном возрасте имеют иммунитет к ветряной оспе ВУИ - ветряная оспа встречается редко (при инфицировании за 21 день до рождения) При заболевании матери в более ранние сроки – возможен опоясывающий герпес Путь передачи гематогенный

Патогенез Вирус V-Z обладает пантропизмом, особенно дермо и нейротропен n Во входных воротах - слизистых оболочках дыхательных путей происходит репликация и накопление вируса с последующей вирусемией n С током крови разносится по всему организму и фиксируется в эпителии кожи и слизистых оболочках n .

Патогенез n n n Поражение кожи не глубокое - мальпигиевый слой Дистрофический процесс эпителиальных клеток с дегенерацией ядра и образованием вакуолей , быстро сливающихся между собой Формируются полостивезикулы (пузыри, наполненные серозным содержимом) В процессе обратного развития везикулы происходит рассасывание жидкости и образование корки Рубцов не образуется, так как некроз поверхностный Наиболее полное развитие проходят первые элементы

Патогенез В тяжелых случаях возникают поражения внутренних органов (печени, селезенки, легких, поджелудочной железы и ЦНС) При висцеральной форме в паренхиматозных органах обнаруживаются мелкие округлые очажки некроза, геморрагические очаги Иногда при висцеральной форме могут отсутствовать высыпания на коже Поражение ЦНС характеризуется образованием инфильтратов вокруг сосудов серого и белого вещества мозга - ветряночные энцефалиты

Вируснейтрализующие антитела появляются на 5 - 7 день, максимально - к 23 дню Они не предупреждают развитие латентной формы и не играют существенную роль в выздоровлении Основное значение имеет клеточный иммунитет Вирус персистирует в дорзальных ганглиях и при снижении иммунитета активизируется.

Ветряная оспа – первичная экзогенная высококонтагиозная воздушнокапельная инфекция Опоясывающий герпес (ОГ) – вторичная эндогенная оппортунистическая инфекция Условием возникновения является перенесенная ветряная оспа, возможно в форме стертой или бессимптомной «иммунизирующей» инфекции Частота ОГ достигает при лимфогрануломатозе – 21 -28%, при стероидной, полихимио - и лучевой терапии - 42 -56%

Классификация ветряной оспы Тип Форма тяжести n. Типичная n. Легкая n. Атипичная n. Средне- n. С осложнениями тяжелая n. Тяжелая n. Микст-инфекция - рудиментарная - гангренозная -геморрагическая -висцеральная - булезная Течение n. Гладкое

Клиническая картина На фоне повышения температуры появляются маленькие единичные красные пятнышки, которые быстро превращаются в узелки величиной до чечевицы, затем наполняются светлой жидкостью, которая позже мутнеет, и образуются корочки Обычно сыпь возникает сначала на волосистая часть головы, туловище, затем распространяется на конечности, лицо Маркером тяжести является поражение слизистых: рта, наружных половые органов, конъюктивы

Характер высыпаний толчкообразный n «Ложный полиморфизм» сыпи: на отдельном участке кожи можно одновременно встретить все основные элементы: пятна, везикулы, папулы и корочки n Сыпь сопровождается сильным зудом n Через 1 -2 недели после начала болезни корочки отделяются, оставляя красные пятна, которые не бледнеют в течение многих недель n

Везикулы с пупковидным втяжением.

Полиморфная макуло-папуло-везикулезная сыпь

Длительность лихорадочного периода 2 -5 дней Течение заболевания доброкачественное, однако могут наблюдаться тяжелые формы и осложнения

Показатели тяжести n Нейротоксикоз n Обильные высыпания n Геморрагический синдром n Синдром крупа и др. осложнения

Геморрагическое пропитывание стенки трахеи, геморрагический выпот. Ветряная оспа.

Осложнения 1. Специфические n. Энцефалит n. Кератит n. Менингоэнцефалит n n. Миелит n. Миокардит Круп n. Синдром Рея n. Артриты n. Стоматит

На слизистых оболочках дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи) возможно развитие пузырьковой энантемы с изъязвлением и развитием ветряночного крупа

2. Неспецифические (бактериальные) n Лимфаденит n Стрепто-стафилодермия n Флегмона n Абсцесс n Импетиго n Стоматит n Конъюнктивит

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ n n n n n СОЧЕТАНИЕ С РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ НАСЛОЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ХРОНИЧЕСКИЕ ОЧАГИ ИНФЕКЦИИ ГРУППА ДЧБ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ В РАННЕМ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (ПОСЛЕ АКДС) НОВОРОЖДЕННОСТЬ, ПЕВЫЙ ГОД ЖИЗНИ, ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОДЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ГКГОРМОНАМИ, ЦИТОСТАТИКАМИ У ДЕТЕЙ С ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ, ОПУХОЛЯМИ ВИН КЛЕТОЧНОГО И СМЕШАННОГО ТИПА

Диагноз клиникоэпидемиологический Опорные клинические симптомы n n n Характер сыпи – везикулезная Трансформация сыпи: пятно-папула-везикулакорочка Толчкообразность подсыпания (3 -5 дней) Феномен «ложного полиморфизма» Локализация сыпи ( кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки) Повышение температуры, сохранение ее весь период высыпаний

Дифференциальная диагностика Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза по группе «пузырьковая сыпь» Инфекционные Опоясывающий герпес n Инфекция простого герпеса, диссеминированная форма n Везикулезный риккетсиоз n Многоформная эксудативаная эритема n Оспа обезьянья n Паравакцина n

Неинфекционные n Синдром Стивена-Джонсона n Укусы насекомых n Строфулус n Дисгидроз n Импетиго

Сочетание с другими вирусными и бактериальными инфекциями n Коклюш - ветряная оспа протекает с обильными высыпаниями на коже и слизистых оболочек, с геморрагическим синдромом n Корь - тяжелые осложнения со стороны кожи, n обусловленные бактериальной инфекцией; энцефалит ОРВИ- развиваются генерализованные формы, наслаивается бактериальные инфекции, сепсис, возможен летальный исход

n Скарлатина - обильные высыпания с осложнениями септического характера n Кишечные инфекции - течение кишечных инфекций затяжное с обострениями

Лечение n n n Проветривание помещения Постельный режим на весь период высыпаний Обильное питье Кормление частое малыми порциями, лучше всего протертыми супами, пюре, суфле, чтобы исключить механическое раздражение слизистой оболочки полости рта Расчесывая пузырьки, ребенок может занести инфекцию, и тогда после заживления пузырьков остаются рубчики - смазывать высыпания 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени

Ногти надо коротко обрезать, а руки мыть теплой водой с мылом и щеткой по несколько раз в день n Белье следует менять ежедневно; пеленки, сорочки и пижамы должны быть из мягкого материала, не стесняющего ребенка n Через пять дней после того, как появятся корочки на последних пузырьках, ребенка можно купать n За 20 -30 минут до мытья рекомендуется смазать корочки оксолиновой мазью или «Детским» кремом, тогда они размякнут и кожа очистится быстрее n

Этиотропная терапия По правилам лечения герпесвирусных инфекций – препарат выбора ацикловир При легких формах у детей из групп риска показано энтеральное назначение ацикловира в возрастной дозировке 5 дней с первого дня болезни, предпочтительно в условиях стационара При неврологических осложнениях – внутривенное введение ацикловира в суточной дозе 15 мг/кг в три приема При тяжелых формах (например, у подростков) при отсутствии бактериальных осложнений и инвазивных методов лечения АБ не назначаются

В случаях местных и/или общих гнойно- септических осложнений после хирургического лечения назначаются антибиотики и соответствующая дезинтоксикационная терапия

Активная иммунизация В США вакцинация используется с 1995 года n Эффективность - до 90% привитых не болеют Все заболевшие перенесли легкую форму n Длительность действия около 6 лет n Побочные действия: местные реакции, слабость, недомогание, рвота, температура, сыпь с вероятностью учащения с возрастом n

Показания Работники здравоохранения n Люди, работающие в условиях высокого риска передачи вируса ветряной оспы n Молодые люди, живущие в закрытых и полузакрытых сообществах (колледжи, армия) n Небеременные женщины детородного возраста n Люди, путешествующие по всему миру n Другие категории восприимчивых взрослых людей n

Об этой живой вакцине еще многое неизвестно Например, как часто пациенты должны быть ревакцинированы? Будет ли иммунизация влиять на частоту тяжелых случаев заболевания ветряной оспой? Какова вероятность заболевания опоясывающим герпесом после иммунизации? И, наконец, уменьшит ли применение вакцины количество тяжелых случаев заболевания ОГ пожилых людей?

Опоясывающий герпес (ОГ) Отличительный признак – односторонние везикулярные высыпания в зоне нескольких рядом расположенных дерматомов на туловище и конечностях и одного – на лице Острое, циклически протекающее заболевание с выраженной интоксикацией, увеличением регионарных лимфатических узлов, часто с катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей Локализация сыпи обозначается по схемам соответствия кожной чувствительности сегментам спинного мозга

Везикулезная сыпь при herpes zoster

Локализация экзантемы при ОГ У детей У взрослых В дерматомах Д 7 -9 и в зоне В дерматомах иннервации первой ветви Д 4 -6 тройничного нерва

ОГ – циклично протекающая инфекция в 3 стадии Начальные проявления стадия «прегерпетической невралгии» корешковые боли, парестезии в области будущих высыпаний, лихорадка 1 -3 дня (у детей встречается в трети случаев, у взрослых в 2 раза чаще – 5 -7 дней и более)

Развернутая клиническая картина стадия герпетических высыпаний У 70 -80% больных—типичные, идентичные везикулам при ветряной оспе В атипичных случаях – буллезные, геморрагические, некротические от отдельных очажков – до массивных, сливного характера высыпаний Возможна генерализация в виде единичных (отсевных) или множественных элементов на всех участках кожи и слизистых спустя 2 -7 дней с момента высыпаний в дерматоме (ошибочно расценивается как ветряная оспа) Реконвалесценция период после исчезновения экзантемы

ОГ – экзантемная инфекция и нейроинфекционный процесс, характеризующийся триадой симптомов Общеинфекционные n Везикулярные высыпания Разнообразные неврологические нарушения: n n сенсорные (локальные боли с ярко выраженной вегетативной окраской – жгучие, приступообразные, усиливающиеся в ночные часы) с эмоциональноаффективными реакциями с резкими отличиями в характере и длительности болевого синдрома у взрослых и детей корешковые парезы на 6 -15 день от начала болезни (глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, сфинктера мочевого пузыря) полирадикулоневропатия (редко) серозный менингит – одна из основных форм (в ранние сроки - двухтрехзначный лимфоцитарный плеоцитоз; в 18% случаев – «асимптомный» менингит) энцефалит и менингоэнцефалит с очагами деструкции мозговой ткани с 5 дня (по результатам компьютерной томографии)

Клиническая классификация ОГ Тип (формы) Типичные (с указанием пораженного дерматома, характера высыпаний, пораженных органов) Атипичные Тяжесть Течение Легкая Абортивное (7 -10 Средней тяжести дней) Тяжелая Острое (до 3 недель) Затяжное (более 1 мес)

Критерии тяжести Выраженность интоксикации и наличие поражения ЦНС n Выраженность местных проявлений (массивность высыпаний, интенсивность болевого синдрома) Образец диагноза Опоясывающий герпес (С 5 -7 справа, некротический, генерализация), серозный менингит, верхнешейный радикулоневрит n

Везикулы и буллы при поражении нижней ветви тройничного нерва Herpes zoster

Корки при поражении верхней ветви тройничного нерва Herpes zoster

Везикулы и корочки по ходу межреберного нерва Herpes zoster

Везикулезная сыпь при herpes simplex.

Везикулезная сыпь на бедре. Herpes simplex.

Лечение и профилактика По принципам, аналогичным с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, с двукратным увеличением дозы препаратов группы ацикловира