Ветряная оспа у детей Профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрав РФ Пермь 2013
Острое широко распространенное инфекционное заболевание из группы везикулярных экзантем, вызываемое ДНК-содержащим вирусом варицелла-зостер (HНV-3) из семейства a-herpesvirida.
В структуре классических воздушно-капельных инфекций остается безусловным «лидером» последнего десятилетия. Заболеваемость в России - одна из самых высоких в мире.
q В большинстве стран с умеренным климатом более 90% людей инфицируются до наступления подросткового возраста. q Ежегодно в мире регистрируется 80 -90 млн. случаев ветряной оспы. q Распространенность ВО в общей популяции составляет 13 -16 случаев на 1 тыс. человеко-лет. q Имеется тенденция развития эпидемий с интервалом 2 – 5 лет.
Наиболее высокий уровень заболеваемости среди детей в возрасте 1 -9 лет. q В последнее десятилетие - сдвиг в сторону инфицирования детей младше 5 лет. q 1. Намазова-Баранова Л. С. Первый в России международный мастер-класс по педиатрическим вакцинам. Результаты и перспективы. Педиатрическая фармакология. -2009. -Том 6. -№ 4. -С. 7 -20. 2. Ulrich Heininger, Jane F. Seward Ветряная оспа. The Lancet. - 2007. -№ 1. - С. 9 -20.
Диагноз клинико-эпидемиологический Опорные клинические симптомы q Характер сыпи – везикулезная. q Элементы и трансформация сыпи: пятно-папула-везикула-корочка. q Феномен «ложного полиморфизма» .
q Локализация: кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки – маркер тяжести. q Толчкообразность высыпаний с повышением температуры 3 -5 дней.
« Сегодня педиатрическое сообщество знает, что ветряная оспа далеко не «безобидна» и представляет реальную угрозу жизни ослабленным и иммунодефицитным детям» А. Д. Царегородцев, В. А. Анохин Современные особенности инфекционных заболеваний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 5, с. 4 -10.
Ø q Летальность - 2 -4 на 100 тыс. случаев заболевания. q Риск смерти в 4 раза выше у детей до года. q Общий коэффициент госпитализации - 2 -6 на 100 тыс. населения. Christine Ziebold, Rüdiger von Kries, Schmitt. Severe Complications of Varicella in Previously Healthy : Children in Germany A 1 -Year Survey. Pediatrics 2001; 108; 79.
Опасность заключается в развитии (до 10%) тяжелых геморрагических и генерализованных форм с поражением внутренних органов и летальности
ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ q Сочетание с ОРВИ, особенно с АВИ. q Наслоение бактериальных инфекций. q Группа ДЧБ и рецидивируюшие вирусно -бактериальные инфекции (оппортунистические инфекции). q Обострение аллергических заболеваний.
q q q Ранний поствакцинальный период после АКДС. Новорожденность , первый год жизни, пубертатный период. Предшествующее лечение ГК-гормонами, цитостатиками при лейкозах, опухолях и др. ВИН и ВИДС по клеточному типу
Структура осложнений ВО у детей в возрасте 0 – 3 лет
Этиология q q q Малоустойчив во внешней среде. Хорошо культивируется в клетках человека и обезьян. Поражает ядра клеток, формируя эозинофильные внутриядерные включения. Может вызвать образование гигантских многоядерных клеток. Очень летуч.
Эпидемиология Источник инфекции - больной человек ВО и ОГ в конце инкубационного периода и 5 дней последнего высыпания. Инкубационный период – с 8 по 21 день.
q Механизм передачи – аэрогенный. q Путь передачи - воздушно- капельный, транспланцетарный, вертикальный. q Входные ворота - слизистые оболочки дыхательных путей. q Восприимчивость – 98%. q Дети из ДДУ болеют в 7 раз чаще. q Внутрибольничная инфекция.
q 90 % женщин в детородном возрасте имеют иммунитет к ветряной оспе. q Ребенок защищен от болезни до 4 -5 месячного возраста, если мать болела ветряной оспой. q ВУИ - ветряная оспа встречается редко (при инфицировании за 21 день до рождения). q При заболевании матери в более ранние сроки – возможен опоясывающий герпес. q Путь передачи гематогенный.
Патогенез q q q Поражение кожи не глубокое - мальпигиевый слой. Дистрофический процесс эпителиальных клеток с дегенерацией ядра и образованием вакуолей , быстро сливающихся между собой. Формируются полости-везикулы (пузыри, наполненные серозным содержимом). В процессе обратного развития везикулы происходит рассасывание жидкости и образование корки. Рубцов не образуется, так как некроз поверхностный. Наиболее полное развитие проходят первые элементы.
Патогенез В тяжелых случаях возникают - поражения внутренних органов (печени, селезенки, легких, поджелудочной железы и ЦНС). При висцеральной форме в паренхиматозных органах - мелкие округлые очажки некроза, геморрагические очаги. Иногда могут отсутствовать высыпания на коже. Поражение ЦНС - образование инфильтратов вокруг сосудов серого и белого вещества мозга - ветряночные энцефалиты.
Вируснейтрализующие антитела появляются на 5 -7 день, максимально - к 23 дню. Основное значение - Т-клеточный иммунитет. Вирус персистирует в дорзальных ганглиях и ганглиях тройничного нерва и при снижении иммунитета активизируется. .
Ветряная оспа – первичная экзогенная высококонтагиозная воздушно-капельная инфекция Опоясывающий герпес (ОГ) – вторичная эндогенная оппортунистическая инфекция Условие возникновения - перенесенная ветряная оспа, возможно в форме стертой или бессимптомной «иммунизирующей» инфекции. Частота ОГ при лимфогрануломатозе - 28%, при стероидной, полихимио - , лучевой терапии - 56%.
Классификация ветряной оспы Тип q. Типичная q. Атипичная - рудиментарная - гангренозная -геморрагическая - висцеральная Форма тяжести Течение q. Легкая n. Гладкое q. Средней n. С осложнениями тяжести q. Тяжелая n. Микст-инфекция
Везикулы с пупковидным втяжением
Полиморфная макуло-папуло-везикулезная сыпь
Булезная форма ветряной оспы
Геморрагическая форма ветряной оспы
Пустулезная форма ветряной оспы
Противоэпидемические мероприятия Инкубационный период 8 -21 день Период изоляции не болевших контактных Обсервационные мероприятия в ДДОУ 21 день Инкубационный Период высыпаний 3 -5 дней Заразность и изоляция больного еще 5 дней с последнего высыпания. Допуск в детский коллектив через 5 дней с момента последнего высыпания. Реконвалесценция детей с ВИН может наступить позже. библиотека изображений GSK
Ветряная оспа у ВИЧ-больного (1 -й день болезни)
Длительность симптомов у ВИЧ- больных
Ветряная оспа - не безопасная инфекция Клинические проявления у исходно здоровых детей Осложнения у подростков и взрослых Фотография с разрешения Dr. Barbara Watson У лиц с иммунодефицитами Неонатальная ветряная оспа
Показатели тяжести q Нейротоксикоз. q Обильные высыпания, в т. ч. на слизистых. q Геморрагический синдром. q Синдром крупа и др. осложнения.
Осложнения Специфические (вызванные вирусом) q Энцефалит q Кератит q Менингоэнцефалит q Круп q Миелит q Синдром Рея q Миокардит q Артриты q Стоматит
На слизистых оболочках дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи) возможно развитие пузырьковой энантемы с изъязвлением и развитием ветряночного крупа.
Геморрагическое пропитывание стенки трахеи
Неспецифические (бактериальные) q Лимфаденит q Стрепто-стафилодермия. q Флегмона. q Абсцесс. q Импетиго. q Стоматит. q Конъюнктивит.
Некротическая ветряная оспа Образование везикул Zsofia Meszner (Hungary)
Ветряная оспа - тромбоцитопения
Синдром врожденной ветряной оспы q Кожные поражения. q Неврологические нарушения. q Поражения глаз. q Гипоплазия конечностей.
Тяжелая форма неонатальной ветряной оспы Развивается в течение 10 -12 дней после родов • • Смертность 20%
Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза по группе «пузырьковая сыпь» Инфекционные q Опоясывающий герпес q Инфекция простого герпеса, диссеминированная форма q Везикулезный риккетсиоз q Многоформная эксудативаная эритема q Оспа обезьянья q Паравакцина
Неинфекционные q Синдром Стивена-Джонсона. q Укусы насекомых. q Строфулус. q Дисгидроз. q Импетиго.
Патологоанатомический диагноз Е. А. , 1992 г. р. Ветряная оспа, тяжелая форма. Везикулярная сыпь на коже головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей с эрозированием, геморрагическим пропитыванием, слиянием; эпидермальный некролиз в области лица и верхних конечностей; экссудативные васкулиты.
Тромбоцитопения, лимфопения. Инфекционно-токсический шок: острое неравномерное полнокровие внутренних органов с депонированием крови в сосудах микроциркуляторного русла, фибриновые тромбы, острые эрозии слизистой оболочки желудка, некронефроз, респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга (масса головного мозга 1450 г), некроз ткани селезенки и печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Диагностические исследования q Обследованы Е. С. , 1992 г. р. и 3 пациента, заболевшие по контакту с ним типичной ветряной оспой. q q В лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» проведены вирусологические и бактериологические исследования. Методом ПЦР с использованием специфических праймеров проведено исследование (ФГУН ГНЦ «Вектор» Роспотребнадзора, г. Новосибирск).
Методом ПЦР с использованием специфических праймеров проведено исследование на 24 инфекционные агента q q q q q Марбург Эбол Ласса Хунин Мачупо Натуральной оспы Оспы обезьян Оспы коров Осповакцины Рода Orthopox q q q q Омской геморрагической лихорадки Желтой лихорадки Лихорадки долины Рифт Лихорадки Крым-Конго Комплекса Калифорнийской серогруппы ГЛПС Герпеса 1, 2, 3, 4. 5, 6 типов Иммунодефицита человека 1, 2 типов
Лабораторное подтверждение ветряной оспы q q В образцах содержимого везикул, в мазках носоглотки трех заболевших контактных. В образцах крови из сердца и фрагментах легких, печени, селезенки Е. А. Обнаружен генетический материал герпесвируса 3 типа Varicella-Zoster. Анти-Jg. M к вирусу Varicella-Zoster выявлены у заболевшего по контакту с Е. А.
Филогенетический анализ Подтвердил принадлежность генетического материала к вирусу герпеса 3 типа (генотип СА 123).
Показания для госпитализаци клинико-эпидемиологические Клинические: тяжелые и осложненные формы. Эпидемиологические: закрытые детские учреждения, общежития, семьи соцриска.
Даже при лёгких формах показания для госпитализации Проводимая на момент заболевания глюкокортикоидная и цитостатическая терапия. q Хронические рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции. q Сочетание ветряной оспы с аденовирусной инфекцией. q Обострение атопического дерматита. q Ранний поствакцинальный период АКДС. q
При отказе от госпитализации детям из групп риска развития тяжелых форм показана ранняя противовирусная терапия препаратами группы ацикловира в сочетании с интерферонами или их индукторами.
Лечение q q q Проветривание помещения. Постельный режим на весь период высыпаний. Обильное питье. Кормление частое малыми порциями, лучше всего протертыми супами, пюре, суфле для исключения механического раздражения слизистой оболочки полости рта. Для профилактики вторичной инфекции и формирования рубчиков – обработка высыпаний 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени.
q Ногти надо коротко обрезать, руки мыть теплой водой с мылом и щеткой по нескольку раз в день. q Белье следует менять ежедневно; пеленки, сорочки и пижамы должны быть из мягкого материала, не стесняющего ребенка. q Через пять дней после того, как появятся корочки на последних пузырьках, ребенка можно купать. q За 20 -30 минут до мытья рекомендуется смазать корочки вифероном-гель или «Детским» кремом.
Этиотропная терапия По правилам лечения герпесвирусных инфекций – препараты выбора группы ацикловира (Зовиракс). При среднетяжелых формах До 2 лет 100 мг (1/2 таб. ) после еды. После 2 лет – 1 табл. 5 раз в день 5 дней. При тяжелых формах и неврологических осложнениях – внутривенное введение зовиракса в суточной дозе 15 мг/кг в три приема. АБ назначаются только при бактериальных осложнениях.
В случаях местных и/или общих гнойно- септических осложнений после хирургического лечения показана антибиотико- и дезинтоксикационная терапия.
Медикаментозная тактика при среднетяжёлых формах с учётом преморбидных факторов риска - сочетание энтерального введения Зовиракса с интерферонами или индукторами интерферона. При тяжёлых формах – сочетание внутривенного введения Зовиракса с иммуноглобулинами и интерферонами.
Иммуномодулирующие препараты с противовирусной активностью q q q Виферон /генферон-лайт с рождения. Изопринозин 500 мг/10 кг в сутки внутрь в 3 приема курсом 5 -7 дней с 3 лет. Арбидол с 3 лет. Когацел с 3 лет. Циклоферон с 4 лет. Амиксин с 7 лет.
Для профилактики развития осложненных форм ВО у контактных детей из групп риска с ВИН Интерфероны и их индукторы: до 3 лет – виферон 150 тыс. МЕ 2 раза в день 10 дней со дня контакта, затем 1 раз в день 11 дней или генферонлайт 125 тыс. МЕ у детей с аллергическим синдромом; с 4 лет – циклоферон по рекомендованной в аннотации схеме до 21 дня; с 6 лет – кагоцел; с 7 лет – амиксин также до 21 дня.
Активная иммунизация «Варилрикс ТМ» (Глаксо. Смит. Кляйн Байолоджикалс С. А. , Бельгия)
Варилрикс – живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы q Содержит живой ослабленный штамм Oka вируса Varicella zoster. q Лиофилизированный порошок с концентрацией ≥ 103. 3 бляшкообразующих единиц вируса на дозу. q Соответствует всем требованиям ВОЗ к производству медицинских иммунобиологических препаратов.
«Варилрикс ТМ» (Глаксо. Смит. Кляйн Байолоджикалс С. А. , Бельгия) Впервые зарегистрирована в 1994 г. в Швеции. q Применяется в 92 странах мира. q 2008 г. – зарегистрирована в России. q Содержит живой аттенуированный вирус. q Предназначена для плановой и экстренной вакцинации детей с 12 мес. и взрослых. q
Активная иммунизация q q q В США вакцинация используется с 1995 года. Эффективность - до 90% привитых не болеют. Все заболевшие перенесли легкую форму. Длительность действия около 6 лет. Побочные действия: местные реакции, слабость, недомогание, рвота, температура, сыпь с вероятностью учащения с возрастом.
Группы лиц с высоким риском ухудшения прогноза тяжелого хронического заболевания при наслоении ветряной оспы Онкогематологические больные. q Получающие иммунодепресивную и системную глюкокортикоидную терапию. q Ожидающие операцию трансплантации. q Страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями: хроническая почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани q
Группы подростков и взрослых с высоким риском заражения и распространения ветряной оспы q q q Находящиеся в тесном контакте с пациентами из групп высокого риска. Женщины детородного возраста. Медицинские работники. Работники предприятий общественного питания, транспорта, образования. Военнослужащие. Воспитанники и работники учреждений закрытого типа (дома ребенка, школы-интернаты и пр. ).
Схемы применения «Варилрикс ТМ» q q q Дети от 12 мес. до 13 лет – одна доза вакцины однократно подкожно. Дети старше 13 лет и взрослые – по одной дозе двукратно с интервалом между введениями 6 -10 недель. Экстренная профилактика: одна доза вакцины однократно в течение первых 96 ч. после контакта (в течение первых 72 ч. )
Сочетание «Варилрикс ТМ» с другими вакцинами q q Может вводиться одновременно с инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок РФ и календаря прививок по эпидемическим показаниям РФ. Можно вводить одновременно с комбинированной вакциной против корикраснухи-паротита.
Календарь вакцинации детей и подростков Годы Месяцы 2 3 4 1. 2. 3. 11 - 14 15 - 23 5– 6 9 – 17 4. Комбинированные гексавакцины (столбняк, дифтерия, коклюш, гемофильная инфекция тип b, полиомиелит, гепатит B) 1. корькраснухапаротит 2. корькраснухапаротит Ветряная оспа столбняк/ дифтерия/ коклюш/ полиомиелит
Противопоказания к вакцинации Абсолютные. q q q Гиперчувствительность к компонентам вакцины (неомицину). Первичные иммунодефицитные состояния. Декомпенсированная иммуносупрессия (снижение количества лимфоцитов менее 1200 мм 3). Злокачественные новообразования. Беременность, лактация. Временные. q Острые заболевания с лихорадкой или обострения хронических процессов.
Об этой живой вакцине еще многое неизвестно… Как часто пациенты должны быть ревакцинированы? Будет ли иммунизация влиять на частоту тяжелых случаев ветряной оспы? Какова вероятность заболевания опоясывающим герпесом после иммунизации? Уменьшит ли применение вакцины количество тяжелых случаев заболевания ОГ пожилых людей?
Опоясывающий герпес (ОГ) Отличительный признак – односторонние везикулярные высыпания в зоне нескольких рядом расположенных дерматомов на туловище и конечностях и одного – на лице. Острое, циклически протекающее заболевание с выраженной интоксикацией, увеличением регионарных лимфатических узлов, часто с катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Локализация сыпи обозначается по схемам соответствия кожной чувствительности сегментам спинного мозга
Везикулезная сыпь при herpes zoster
Локализация экзантемы при ОГ У детей У взрослых В дерматомах Д 4 -6 В дерматомах Д 7 -9 и в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва
ОГ – циклично протекающая инфекция в 3 стадии Начальные проявления стадия «прегерпетической невралгии» корешковые боли, парестезии в области будущих высыпаний, лихорадка 1 -3 дня (у детей встречается в трети случаев, у взрослых в 2 раза чаще – 5 -7 дней и более).
Развернутая клиническая картина - стадия герпетических высыпаний У 70 -80% больных - типичные, идентичные везикулам при ветряной оспе. В атипичных случаях – буллезные, геморрагические, некротические от отдельных очажков – до массивных, сливного характера высыпаний. Возможна генерализация в виде единичных (отсевных) или множественных элементов на всех участках кожи и слизистых спустя 2 -7 дней с момента высыпаний в дерматоме. Ошибочно расценивается как ветряная оспа! Реконвалесценция - период после исчезновения экзантемы.
ОГ – экзантемная инфекция и нейроинфекционный процесс, характеризующийся триадой симптомов q Общеинфекционные q Везикулярные высыпания q Разнообразные неврологические нарушения
Сенсорные (локальные боли с ярко выраженной вегетативной окраской – жгучие, приступообразные, усиливающиеся в ночные часы) с эмоциональноаффективными реакциями с резкими отличиями в характере и длительности болевого синдрома у взрослых и детей. Корешковые парезы на 6 -15 день от начала болезни (глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, сфинктера мочевого пузыря). Полирадикулоневропатия (редко).
Серозный менингит – одна из основных форм (в ранние сроки - двух-трехзначный лимфоцитарный плеоцитоз; в 18% случаев – «асимптомный» менингит). Энцефалит и менингоэнцефалит с очагами деструкции мозговой ткани с 5 дня (по результатам компьютерной томографии).
Клиническая классификация ОГ Тип (формы) q Типичные (с указанием пораженного дерматома, характера высыпаний, пораженных органов). q Атипичные Тяжесть Течение q Легкая q Абортивное (7 -10 q Средней тяжести дней). q Тяжелая q Острое (до 3 недель). q Затяжное (более 1 мес. ).
Критерии тяжести q Выраженность интоксикации и наличие поражения ЦНС. q Выраженность местных проявлений (массивность высыпаний, интенсивность болевого синдрома). Образец диагноза Опоясывающий герпес С 5 -7 справа, некротический, серозный менингит, верхнешейный радикулоневрит тяжелая форма.
12 лет ОГ, поражение верхней ветви тройничного нерва средней тяжести.
Везикулы и буллы при поражении нижней ветви тройничного нерва Herpes zoster
Корки при поражении верхней ветви тройничного нерва Herpes zoster
Везикулы и корочки по ходу межреберного нерва Herpes zoster
Лечение и профилактика По принципам, аналогичным с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, с двукратным увеличением дозы препаратов группы ацикловира.
Благодарю за внимание!