Вестибулярный анализатор Кафедра оториноларингологии Сибирский медицинский университет г. Томск
Свежие новости, как и свежий воздух, в большом количестве вызывают головокружение.
Определение n Вестибулярный анализатор участвует в осуществлении одной из жизненно-важных функций организма – функции равновесия. Он производит анализ движения и спокойного положения тела в пространстве n Вестибулярный аппарат относится к гравитационнозависимым сенсорным системам, располагается в пирамиде височной кости и является многомерным биологическим преобразователем механической энергии угловых и линейных ускорений в сигналы о положении и движении тела 3
Анатомия вестибулярного анализатора n Периферический отдел вестибулярного анализатора также как и слухового помещается в пирамиде височной кости – лабиринте. n В костном лабиринте различают: 1) улитку, 2) преддверие, 3) полукружные каналы. 4
Полукружных каналов три: n Передний (верхний), задний, латеральный (наружный), длина которых соответственно равна 1815 -12 мм. Изгиб каждого канала лежит в какой-нибудь одной плоскости пространства: фронтальной, сагиттальной, горизонтальной. n Перепончатые полукружные каналы имеют два колена: гладкое и расширенное (ампулярное). n Гладкие колена фронтального и сагиттального каналов сливаясь образуют общую ножку 5
Строение ампулы полукружного канала n n Волоски чувствительных клеток окутаны полупрозрачным студенистым веществом и образуют кисточку, которая может смещаться при движении эндолимфы. В расширенном конце-ампуле имеется выступ – костный гребешок, на котором располагается концевой рецепторный орган вестибулярного нерва. Он состоит из чувствительных нейроэпителиальных клеток бокаловидной формы, на поверхности которых имеются длинные волоски, и поддерживающих их опорных клеток. 6
Физиология ампулярного рецептора n Адекватным раздражителем ампулярного рецептора является угловое ускорение, которое возникает при вращении испытуемого тела вокруг оси. Этот внешний фактор вызывает в полукружных каналах согласно закону инерции сдвиг эндолимфы, т. е. смещение столба жидкости относительно стенок. Током эндолимфы смещается кисточка, что и вызывает биопотенциал. 7
Преддверие n В преддверии на его медиальной стенке имеются два углубления – эллиптическое и сферическое, в которых расположены n U S мешочек (utriculus) и маточка (sacculus). 8
Отолитовый аппарат n В мешочках заложены рецепторные образования в виде пятен: скопления чувствительных нейроэпителиальных и опорных клеток. n Чувствительные волосковые клетки своим основанием связаны с нейрофибриллами вестибулярного нерва. n От верхней их части отходят длинные волоски, которые образуют петли. В них помещаются микроскопические кристаллические образования из солей кальция (отолиты). Все это спаяно желатинообразной массой и образует отолитовую мембрану (отолитовый аппарат). 9
Физиология отолитового рецептора n Отличие отолитового рецептора от ампулярного состоит в том, что он постоянно раздражается силой земного притяжения, т. к. нейроэпителиальные клетки все время подвергаются давлению отолитовой мембраны. n Адекватным раздражителем для отолитового аппарата, расположенного в перепончатых мешочках преддверия, является: действие силы, способной вызвать прямолинейное ускорение и сила земного притяжения, которая действует на отолитовый аппарат даже во время полного покоя тела. 1. 2. 10
Проводящие пути вестибулярного анализатора n Аксоны биполярных клеток вестибулярного узла (Скарпа) образуют вестибулярную часть VIII черепно-мозгового нерва, который связан с четырьмя вестибулярными ядрами на дне ромбовидной ямки – n медиальным (Швальбе), n латеральным (Дейтерса), n верхним (Бехтерева) и n нижним (Роллера). 11
Проводящие пути Ш Ш Ш Вестибулокортикальный Вестибулоретикулярный Вестибулоспинальный Вестибулоцеребеллярный Вестибулоокуломоторный Проводящие пути вестибулярного анализатора: 1 - преддверно-спинномозговой путь; 2 - полукружные протоки; 3 - преддверный узел; 4 - преддверный корешок; 5 - нижнее вестибулярное ядро; 6 - медиальное вестибулярное ядро; 7 - латеральное вестибулярное ядро; 8 - верхнее вестибулярное ядро; 9 - ядро шатра мозжечка; 10 - зубчатое ядро мозжечка; 11 - медиальный продольный пучок; 12 - ядро отводящего нерва; 13 ретикулярная формация; 14 - верхняя мозжечковая ножка; 15 - красное ядро; 16 - ядро глазодвигательного нерва; 17 - ядро Даркшевича; 18 - чечевицеобразное ядро; 19 - таламус; 20 - кора большого мозга (теменная доля); 21 - кора большого мозга (височная доля) 12
Кровоснабжение лабиринта
Вестибулярный нистагм n Это ритмичное движение глазных яблок, состоящее из медленного и быстрого компонентов. (медленный – изменение тонуса глазодвигательных мышц, быстрый компонент – кора г. м. ) n Направление определяют по быстрому компоненту. n Определяют 1) плоскость, 2) направление, 3) силу (I, III степени), 4) амплитуду (мелко-, средне-, крупноразмашистый) 14
Спонтанный нистагм
По силе реакции выделяют три степени нистагма: n Нистагм I степени наблюдается при взгляде только в сторону быстрого компонента. n II степень – при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо. n III степень – при взгляде как в сторону быстрого компонента, так и при взгляде прямо и в сторону медленного компонента. 16
50 cm 17
Виды вестибулярного нистагма n В зависимости от раздражителя различают нистагм: 1) Спонтанный (патологический), 2) Физиологический (экспериментальный) 1. Поствращательный (вращательный), 2. Калорический, 3. Гальванический. 3) Прессорный (фистульная проба) 18
Реакции n n Отличительной особенностью вестибулярного анализатора является чрезвычайно сильное развитие рефлекторных путей с обширными анатомическими и функциональными связями, поэтому при его раздражении возникают самые различные реакции. Они могут быть сведены к 3 группам: 1) вестибулосенсорные (головокружение, нарушение пространственного чувства) – субъективная реакция 2) вестибуловегетативные (изменение ЧСС, АД, цвет кожных покровов, потоотделение) 3) вестибулосоматические (нистагм, отклонение туловища и конечностей) 19
Физиология вестибулярного анализатора Вестибулярный анализатор является анализатором пространства и наряду с мышечно-суставным, зрительным анализаторами обеспечивается равновесие тела в пространстве, точную координации движений, а также участвует в регулировании тонуса мышц. 20
Опыты Эвальда на голубях (1892 г. ) n Движение эндолимфы к гладкому колену – ампулофугальный ток n Движение эндолимфы к ампуле – ампулопетальный ток 21
Законы Эвальда n Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от гладкого конца к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к гладкому концу вызывает нистагм, направленный в сторону не раздражаемого уха. n Движение эндолимфы к ампуле для горизонтального полукружного канала является более сильным раздражителем, чем ток эндолимфы от ампулы. n Для вертикальных каналов эти особенности обратные. 22
«Железные законы» В. И. Воячека (1915 г. ) n Нистагм всегда происходит в плоскости вращения. Практический вывод – для того, чтобы получить нистагм от горизонтального полукружного канала, нужно его поставить в плоскость вращения, т. е. наклонить голову вперед на 30˚. Чтобы получить нистагм от фронтального канала, нужно наклонить голову вперед на 90˚, нистагм при этом будет ротаторный. Чтобы исследовать сагиттальный канал, нужно наклонить голову к тому или другому плечу на 90˚. Тогда нистагм будет вертикальным. n Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы 23
Методы исследования ВА (вестибулярные тесты) Исследование вестибулярной функции у человека , так же как и исследование его слуховой функции может производиться: 1. 2. с целью дифференциальной диагностики болезненных процессов в ухе и полости черепа для определения проф. пригодности 24
Основная задача оториноларинголога Диагностика уровня поражения – периферический или центральный отдел вестибулярного анализатора. При периферических расстройствах возможны следующие виды: nнормальная возбудимость периферического отдела ВА (норморефлексия), nповышенная возбудимость (гиперрефлексия), nгипорефлексия nарефлексия 25
Методы исследования ВА n n n n Субъективные ощущения больного (головокружение, тошнота, рвота, устойчивость походки, в том числе с закрытыми глазами) Указательные пробы (пальце-носовая, пальце-пальцевая) Определение статической (поза Ромберга) и динамической (шаговые пробы) атаксии Исследование спонтанный нистагма (с фиксацией взора и без) Вращательная проба (вращение на кресле Барани) Калорическая проба Отолитовая проба (отолитовая реакция Воячека) Фистульная проба (сгущение или разрежение воздуха в наружном слуховом проходе (прессорный нистагм) 26
Методы исследования ВА n Тест резкого поворота головы n Тест с «тряской» головы n Позиционные тесты (Семонта, Эппле, Дикса -Халпайка) n Тест компенсаторного наклона глаз n Электронистагмография n Видеонистагмография и видеоокулография n Постурография (стабилометрия) 27
Постурография (стабилометрия) n Позволяет объективизировать тест Ромберга n Контроль динамики состояния вестибулярного анализатора n Тренировка вестибулярных функций в процессе реабилитации
Тест компенсаторного наклона глаз
Для поражения периферического отдела ВА характерно n n n Головокружение системное (предметы вращаются вокруг больного в определенном направлении) Отклонение обеих рук (или промахивание) в какую-либо ОДНУ сторону. Отклонение тела при стоянии и ходьбе в ОДНУ сторону Нарушение слуха! При наличии нистагма направление отклонения совпадает с его медленной фазой В этом случае говорят о гармоничном (или сочетанном) характере вестибулярных нарушений 31
Спонтанный нистагм Развивается в результате патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметричного лабиринтного тонуса в обоих ушах. 1. нистагм ирритации - спонтанный нистагм в больную сторону 2. нистагм деструкции - в здоровую сторону 32
Дифференциальная диагностика спонтанного нистагма Характеристика Периферический тип поражения Центральный тип поражения Длительность Временный (не более Постоянный 3 -х недель) Направление Однонаправленный Может быть многонаправленным Характер Всегда ассоциированный (содружественный) Может быть диссоциированным или рассогласованным При исключении Усиливается фиксации взора Не изменяется 33
Вращательная проба Выявление поствращательного нистагма, возникающего при раздражении рецепторных клеток ампул полукружных каналов. n n n Кресло Барани. Голова наклоняется вперед на 30 градусов. Вращение: 10 оборотов за 20 секунд. Оценка нистагма по времени (сила, продолжительность) Оценка вестибуловегетативных реакций 34
Калорическая проба /щадящая, не требует спец. оборудования, выполняется у тяжелобольных/ n n n 100 мл. воды (холодной - 19° или горячей - 43°) При холодной калоризации получается нистагм, направленный в сторону, противоположную раздражаемому уху. При теплой – в сторону раздражаемого уха. Конвекция: охлаждение или согревание эндолимфы в полукружных каналах. 35
Отолитовая реакция Воячека Применяется для экспертизы профессиональной пригодности к летной или морской службе n n n n Кресло Барани Глаза закрыты Туловищем наклонено на 90 вперед Выполняется 5 оборотов за 10 секунд. После остановки вращения выжидают 5 секунд После чего предлагают пациенту выпрямиться. Оценивается отклонение туловища от вертикальной оси и вегетативные реакции 36
Отолитовая реакция Воячека С. Р. О. Р. = В. Р. Соматическая Реакция 0 – отсутствие реакции 1 – незначительное отклонение туловища от вертикали до 5 2 – резкое отклонение туловища на угол до 30 3 – падение на ручку кресла n Вегетативная Реакция 0 – отсутствие вегетативных расстройств 1 – субъективные ощущения: головокружение, побледнение лица, изменение ЧСС 2 – тошнота, появление холодного пота 3 – рвота, обморок n 37
Фистульная проба (опыт Эвальда) n У больных с хроническим эпитимпанитом наблюдается нистагм при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе при давлении на козелок. n В костной капсуле лабиринта имеется где-либо дефект (или фистула). Тогда под влиянием колебаний давления возникают токи эндолимфы и появляется нистагм. n Такой нистагм называют прессорным, а пробу – фистульной. n Показана общеполостная операция на среднем ухе с пластикой фистулы полукружного канала. 38
Вестибулярные дисфункции n Различают внешние факторы, а также ряд патологических состояний организма, которые вызывают расстройство вестибулярного анализатора. За последние годы увеличилось количество больных, которые жалуются на головокружение, нарушение равновесия, тошноту, рвоту и подобные состояния, которые могут привести к их длительной нетрудоспособности. n Вестибулярные дисфункции могут возникнуть в связи с функциональными или органическими изменениями в любом участке вестибулярного анализатора, начиная от рецептора в лабиринте, проводящих путей , до центрального отдела в коре больших полушарий головного мозга. Все это затрудняет диагностику вестибулярных дисфункций и выработку единой классификации. 39
Заболевания, способные приводить к головокружению и расстройству равновесия n n n n Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (купулолитиаз) 34, 3% ИНСУЛЬТ!!!(~5%) Болезнь Меньера (гидропс лабиринта) 1, 9% Ортостатическая гипотензия (чувство головокружения только при резком вставании) 5, 9% Фобический постуральный синдром Психогенное головокружение (паника, гиперчувствительность к движению) 5, 7% Вестибулярный неврит (нейротропная вирусная инфекция – опоясывающий лишай, ветрянка, эпидемический паротит) 4, 3% Головокружение и мигрень 3% Рассеянный склероз (расстройство равновесия с неврологическими симптомами) 1% Болезнь Паркинсона (тремор, гипертония, акинезия, шаркающая походка) 1% Отолитовый синдром (нарушение движения по прямой) 0, 8% Акустическая невринома (прогрессирующая односторонняя тугоухость, сопровождающаяся изолированным нарушением равновесия) 0, 4% Поражение ототоксическими препаратами 0, 1% Опухоли, кисты (внутричерепные) 2% Пресбиатаксия (нарушение равновесия у мультисимптомных пожилых пациентов) 2% Другие: n Лабиринтит n Перилимфатическая фистула n Перелом пирамиды височной кости n Внезапная глухота n Боррелиоз, сифилис, герпес 40
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Тест Дикса-Халпайка и другие приемы (Семонта, Эппле)
Болезнь Меньера n n Тяжелая форма глухоты, вызванная поражением внутреннего уха. В 1861 году Меньер впервые описал 4 случая заболевания. Патогенез мало изучен, но наибольшую роль играет патология сосудов, которая проявляется в увеличении количества эндолимфы и усилении внутрилабиринтного давления, называемого «эндолимфатическим гидропсом» . 42
Болезнь Меньера Типичную форму заболевания, описанную самим Меньером, можно охарактеризовать тремя симптомами: 1. снижением слуха, 2. шумом в ушах и 3. расстройствами равновесия, с возможностью их повторения в разные сроки. 43
Характерные признаки заболевания 1. Острое начало в виде приступа. а) головокружение, которое имеет свойство вестибулярного (системное). Это ощущение вращения предметов вокруг больного или самого больного в определенную сторону. б) тошнота и рвота. в) шум в ушах. Характер шума в ухе по высоте и громкости меняется за несколько дней перед приступом головокружения, это является практически непременным предвестником приступа, или аурой. Во время приступа шум достигает максимума. г) понижение слуха. Обычно флюктуация слуха (неустойчивость) и шум в ухе предшествуют вестибулярным расстройствам. д) нистагм спонтанный, чаще горизонтальный, мелко или средне размашистый , I-II степени. 44
Характерные признаки заболевания 2. Повторяемость приступов. Приступы повторяются с различной частой: у одних больных частота приступов может нарастать, например, 1 раз в 5 -6 дней, а затем через день, ежедневно. 3. Кратковременность приступов. Длительность различна: от нескольких часов, до нескольких суток. 4. Восстановление функции вестибулярного аппарата, когда нет приступов. 45
Характерные признаки заболевания 5. Понижение слуховой функции по смешанному типу – поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата с одной стороны. Конфигурация аудиометрических кривых преимущественно горизонтальная, что cвидетельствует о равномерной потере слуха по всему диапазону частот как при воздушном, так и при костном проведении тонов. Нередко имеет место разхождение этих кривых в нижней части частотного диапазона – до 500 и реже до 1000 Гц. Четкая латерализация ультразвука в сторону хуже слышащего уха является одним из важнейших диагностических признаков заболевания. При этом звук от камертона латерализуется в противоположную сторону. 46
Методы выявления гидропса лабиринта n Дегидратационные тесты - глицерин в дозе 1, 5 г на кг массы тела (регистрация в динамике тональной пороговой аудиометрии, разборчивости речи, отоакустической эмиссии и стабилометрии) n Электрокохлеография 47
Лечение n n Симптоматическое купирование приступа: алкалоиды, фенотиазин, внутривенное введение новокаина (0, 5%) и лидокаина, диазепам, внутривенно гипертонический (40%) раствор глюкозы, маннита, сульфат магния внутримышечно, оправдано введение атропина 0, 5 -1, 0 п. к (или платифиллина) в сочетании с димедролом (или седуксеном). Отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны (используются еще со времен Меньера). Меатотимпанальное введение новокаина, Фоноэлектрофорез глицерина, кавинтона, эуфиллина. При этом лекарственные вещества непосредственно проникают в полость внутреннего уха через гематолабиринтный барьер. 48
Медикаментозное лечение В межприступном периоде: n Проводится дегидратация лабиринта и стабилизация в нем кровообращения. n Использование биогенных аминов – бетасерка (бетагистина) n Химическая деструкция лабиринта -введение раствора гентамицина во внутреннее ухо используется для выключения функции лабиринта (при тугоухости высокой степени). 49
Новый аппаратный метод лечения Meniette-терапия:
Хирургическое лечение Показано в случаях тяжелых форм заболеваний и безуспешности консервативной терапии. n. Вмешательства на автономной (вегетативной нервной системе) резекция барабанной струны и барабанного сплетения. Это приводит к прекращению афферентной импульсации и перестройке вегетативной иннервации кровеносных сосудов. Это положительно влияет на течение болезни Меньера. n. Декомрессионные вмешательства выполняют в целях понижения внутрилабиринтного давления – шунтирование эндолимфатического пространства. n. Деструктивные операции на внутреннем ухе – лабиринтэктомия, вестибулярная нейрэктомия. 51
Декомпрессия эндолимфатического мешка
Селективная вестибулярная нейрэктомия
Лабиринтит по этиологии n n неспецифический (туберкулез, сифилис) по течению n n по протяженности n по патогенезу n n тимпаногенный менингогенный гематогенный травматический острый хронический n ограниченный диффузный по патоморфологии n n n серозный гнойный некротический 55
Лабиринтит n Клиника складывается из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функций. Степень выраженности симптомов зависит от клинической формы лабиринтита n Головокружение, нистагм, нарушение равновесия Тошнота и рвота, Снижение слуха (нарушение звуковосприятия) n n 56
Тимпаногенный лабиринтит n n n Инфекция проникает из барабанной полости. При остром среднем отите При хроническом эпитимпаните, осложненном холестеатомой и кариесом кости (через разрушенную костную капсулу в проекции ампулы горизонтального полукружного канала) Различают следующие формы тимпаногенных лабиринтитов: 1. ограниченный (фистула лабиринта: прессорный нистагм) 2. острый диффузный серозный (нистагм ирритации, ультразвук латерализуется в больную сторону) 3. острый диффузный гнойный (нистагм деструкции, ультразвук латерализуется в здоровую сторону) 4. некротический 57
Менингогенный лабиринтит n Воспаление лабиринта при эпидемическом цереброспинальном менингите (в результате проникновения инфекции из субарахноидального пространства). n Распространение инфекции во внутреннее ухо по преформированным путям: внутреннему слуховому проходу и водопроводу улитки. n Поражаются оба уха. 58
Ликвидация первичного очага инфекции при лабиринтитах Общеполостная операция на среднем ухе Хронический эпитимпанит Парацентез Антротомастоидотомия Острый средний отит Медикаментозное лечение: дегидратация, дезинтоксикация, антибактериальная терапия. 59
Головокружение от успехов рвотой не проявляется … 60
Скачать презентацию Вестибулярный анализатор Кафедра оториноларингологии Сибирский медицинский университет г
Лекция Вестибулярный анализатор.ppt