Вертеброгенные поражения БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Каф Нервных

Вертеброгенные поражения (БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ) Каф. Нервных болезней Бел. ГУ. К. м. н. , доц. Губарев Ю. Д.

классификация заболеваний периферической нервной системы n n Классификация, предложенная исследовательской группой ВОЗ в 1982 гг. , основана на этиологических и патоморфологических признаках, но она достаточно сложна и применение ее в клинической практике вызывает большие трудности. На современном уровне знаний, по-видимому, наиболее приемлемой является классификация заболеваний периферической нервной системы, разработанная Всесоюзной проблемной комиссией по заболеваниям периферической нервной системы в 1982 -1984 гг. При этом учитываются этиология и локализация процесса.

n n n I группа. Вертеброгенные поражения: 1. Шейный уровень. 2. Грудной уровень. 3. Пояснично-крестцовый уровень. В каждом из них рассматриваются рефлекторные и корешковые синдромы. На шейном и пояснично-крестцовом уровне выделяют еще корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемии).

n n n n II группа. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений: Менингорадикулиты, радикулиты (как правило, инфекционно-аллергического генеза, невертеброгенные). Радикулоганглиониты, ганглиониты. Плекситы, травмы сплетений. III группа. Множественные поражения корешков, нервов: 1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др. ). 2. Инфекционные полиневриты. 3. Полинейропатии.

n n n n Токсические. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др. ). Медикаментозные. Бластоматозные: при раке легких, желудка и др. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментные и др. ). Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете и др. , при болезнях печени, почек и др. Дисциркуляторные — при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах. Идиопатические и наследственные формы.

IV группа. Поражения отдельных спинномозговых нервов: n Травматические. n Компрессионно-ишемические (мононевропатии). n Воспалительные (мононевриты). n

n n n n Vгруппа. Поражения черепных нервов: 1. Невралгия тройничного и других черепных нервов. 2. Невриты (первичные — инфекционноаллергического генеза; вторичные — отогенные и другого генеза), невропатии лицевого нерва (компрессионно-ишемического генеза). 3. Невриты других черепных нервов. 4. Прозопалгии. 4. 1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов. 4. 2. Сочетанные и другие формы прозопалгии. 5. Стоматалгия, глоссалгия.

n n Заболевания периферической нервной системы первой группы, к которой относят вертеброгенные поражения, являются распространенными хроническими заболеваниями человека и частыми причинами временной нетрудоспособности. На 100 работающих бывает 32 -161 день утраты трудоспособности в год и от 5 до 23 случаев заболеваний в год.

Эпидемиология боли в спине n n n В течение жизни возникает у 50 -90% населения Ежегодно возникает у 25 - 40% населения Ежегодно вызывает длительную временную утрату трудоспособности у 4%, стойкую утрату трудоспособности - у 1% трудоспособного населения Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности Пятая по частоте причина госпитализации Экономические потери в США 100 миллиардов долларов в год

патогенез вертеброгенных поражений нервной системы n n n n Для рассмотрения необходимо остановиться на понятии позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), который СОСТОИТ: из двух смежных позвонков и соединяющих их мягких тканей (диск, межпозвонковые связки и мышцы). Межпозвонковый диск образован: Студенистым (пульпозным) ядром, окружающим его фиброзным кольцом и покрывающими его гиалиновыми пластинками.

n n n Фиброзное кольцо состоит из крестообразно пересекающихся коллагеновых волокон. В отличие от бессосудистого студенистого ядра, кольцо обильно кровоснабжается. Имеются желтые связки, соединяющие сзади дуги смежных позвонков, а также межостистые, межпоперечные связки, задняя и передняя продольные связки. Обеспечивают амортизацию и упругую подвижность позвоночника.

Каскад дегенеративных изменений при остеохондрозе позвоночника Дегенерация межпозвонкового диска Наследственная предрасположенность Микротравматизация Неадаптивный двигательный стереотип Возрастные изменения Протрузия межпозвонкового диска Дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС Мышечный спазм Ирритация/компрессия соединительнотканных и/или невральных структур Воспалительные/биохимические изменения Артроз фасеточных суставов, разрастание остеофитов Стеноз позвоночного и корешковых каналов Нейродистрофические изменения мягких тканей

Дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. n n При дорсопатиях также выделяют рефлекторные: мышечно-тонический, миофасциальный и вегетососудистые (нейродистрофические) синдромы.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) дорсопатии делятся на: n n деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночика, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, сподилолистезами; дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами; симпаталгические синдромы; дорсалгии. При дорсалгиях определяющим является появление выраженных болевых синдромов, связанных с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника. n

вертеброгенные рефлекторные синдромы n n Основой рефлекторных синдромов являются мышечно-тонические, нейрососудистые или нейродистрофические процессы. патологические импульсы из рецепторов пораженных тканей ПДС становятся источником развитии вертеброгенных рефлекторных синдромов: n моторных, n вазомоторных n и других рефлексов.

Рефлекторные мышечно-тонические и нейродистрофические синдромы наиболее часто встречаются в неврологической практике. n n n n n Цервикалгия торакалгия Люмбаго Люмбалгия Люмбоишиалгия Синдром грушевидной мышцы Синдром крестцово-подвздошного периартроза Синдром тазобедренного периартроза Синдром коленного периартроза Синдром голеностопного и стопного периартроза и др.

Миофасциальные синдромы n n По данным ВОЗ, выявляются у 54% пациентов с дорсопатиями (А. Н. Белова, 2000). Эти боли провоцируются активацией ТТ, представляющими собой фокус повышенной болевой раздраженности в мышце или ее фракции, вызывающий отраженную боль при давлении или движении на фоне вегетативных проявлений. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома разделены на две группы: «большие» и «малые» (В. В. Алексеев, 2003). Для установления диагноза необходимо наличие всех пяти «больших» критериев и одного из трех «малых» (см. таблицу).

Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома n n n n n «Большие» критерии включают: жалобы на региональную боль; пальпируемый «тяж» в мышце; участок повышенной чувствительности в пораженной мышце; отраженную боль или чувствительные расстройства; ограничение объема движений. «Малые» критерии могут варьировать, но всегда присутствует один признак из трех имеющихся: возникновение боли при стимуляции триггерных точек (ТТ); локальное подергивание при пальпации ТТ; уменьшение боли при растяжении или введении инъекции в ТТ.

Причины, предрасполагающие к формированию миофасциального болевого синдрома n n n n Аномалии развития или структурные несоответствия. Непривычные физические нагрузки. Перенесенные в прошлом повреждения мышечной ткани (травма). Нарушения питания или обмена веществ. Воздействие экстремальных температур. Чрезмерное утомление и физический стресс. Психологические и поведенческие нарушения.

n Одними из наиболее частых рефлекторных синдромов являются поражения на уровне поясничнокрестцового отдела позвоночника: люмбаго, n люмбалгия, n люмбоишиалгия. n

Люмбаго В основе люмбаго (поясничного прострела) лежит быстрое перемещение измененного пульпозного ядра в сторону фиброзного кольца и раздражение синовертебрального нерва Люшка. n Люмбаго обычно возникает при неловком движении, сгибании, при подъеме тяжести. Больной застывает в вынужденной позе, любое движение усиливает боль. В покое и горизонтальном положении болевой синдром уменьшается. n Боль при люмбаго держится несколько часов или дней, затем постепенно проходит. n

Люмбалгия n n n Обусловлена растяжением мышц и проявляется болевым синдромом в поясничной области и признаками рефлекторно-тонической защиты позвоночника. Характерна подострая или хроническая боль в пояснично-крестцовой области. При обследовании выявляется: ограничение объема движений в поясничном отделе, симптомы натяжения выражены слабо. болезненность в зоне нижних межпозвоночных дисков и остистых отростков при надавливании.

люмбоишиалгия n n n n При люмбоишиалгии у всех больных определяются: симптомы натяжения нервных стволов, напряжение поясничных мышц. легкая гипестезия на стопах, на стороне локализации боли может быть небольшая гипотония и гипотрофия мышц бедра и голени, снижаются коленный и ахиллов рефлексы, отмечается гипергидроз.

Классификация Остеохондроз. n Деформирующий спондилез. n Спондилоартроз. n Хрящевые узлы позвонков (грыжа Шморля). n Грыжа межпозвонкового диска. n

Остеохондроз позвоночника n Остеохондроз позвоночника представляет собой комплекс изменений костно-связочных структур позвоночного столба, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны смежных позвонков. n

n n n Этиология: статикодинамические, аутоиммунные, обменные факторы. Развитие остеохондроза позвоночника начинается с дистрофического поражения межпозвоночного диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов, связочного аппарата. В дальнейшем костные разрастания, выпячивания межпозвонкового диска начинают оказывать механическое воздействие на корешки, спинной мозг, сосуды. Возникают корешковые, корешково-сосудистые и компрессионные синдромы, при которых сдавливаются не только сами нервные волокна, но и кровоснабжающие их сосуды.

Факторы, предрасполагающие к патологическим изменениям в пояснично-крестцовом отделе позвоночника n n n Асимметрия длины ног; Асимметрия полуоси таза; Сакрализация или люмбализация; Мортоновская ( «греческая» ) стопа; Плоскостопие (коллагенопатия); Позвоночный канал в форме «трелистника» .

Каскад дегенеративных изменений при остеохондрозе позвоночника Дегенерация межпозвонкового диска Наследственная предрасположенность Микротравматизация Неадаптивный двигательный стереотип Возрастные изменения Протрузия межпозвонкового диска Дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС Мышечный спазм Ирритация/компрессия соединительнотканных и/или невральных структур Воспалительные/биохимические изменения Артроз фасеточных суставов, разрастание остеофитов Стеноз позвоночного и корешковых каналов Нейродистрофические изменения мягких тканей

снижение высоты диска

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника n n грубые дегенеративные изменения: снижение высоты межпозвонковых дисков, большие остеофиты костные наросты, признаки нестабильности

пролапс или грыжа диска n Дегенерация диска и изменение его физиологических параметров приводит к выпадению фрагментов пульпозного ядра в спинальный канал (пролапс или грыжа диска).

Этапы формирования грыжи диска

n Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее распространенным и самым тяжелым осложнением остеохондроза позвоночника.

n n При этом развивается болевой корешковый синдром, который может сопровождаться парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. 19% больных с грыжами межпозвоночных дисков нуждаются в оперативном лечении.

Диагностика компрессионого поражения пояснично-крестцовых корешков n n n односторонняя боль в ноге, выраженная больше, чем боль в спине; иррадиация боли в стопу или пальцы; онемение или парестезии в соответствующих дерматомах; парезы в “индикаторных” мышцах; изменение соответствующих рефлексов; как правило, поражение ограничено одним корешком.

выпадение фрагмента пульпозного ядра (латеральное, схема)

МРТ (магнитно - резонансная томография) признаки грубого дегенеративного разрушения диска L 4 -L 5, и n формирование грыжи диска L 5 S 1. n

Спондилез, спондилоартроз. n Повышение подвижности позвоночного сегмента сопровождается изменениями костных структур тел позвонков (спондилез) и межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

Спондилолиз n n n Спондилолиз представляет собой дефект одного из позвонков поясничного отдела позвоночника. Чаще всего спондилолиз развивается в пятом поясничном позвонке. При этом заболевании происходит перелом ножки позвонка. , которая соединяет тело позвонка с фасеточными суставами. Ножки позвонка участвуют в образовании позвоночного и фораминарного отверстий, в которых расположены нервные структуры (спинной мозг и нервные корешки). При спондилолизе задняя часть позвонка (ножка, фасеточный сустав и дужка позвонка) соединена с телом позвонка только рубцовой тканью. В большинстве случаев, спондилолиз является не врожденной патологией, а приобретенным заболеванием.

Спондилолистез n n Термин спондилолистез означает соскальзывание позвонка, относительно нижележащего вперед или назад: передний спондилолистез, задний спондилолистез. В большинстве случаев к развитию спондилолистеза приводит описанный выше спондилолиз. Наиболее важными структурами, обеспечивающими стабильность позвоночно-двигательного сегмента являются межпозвонковый диск и фасеточные суставы. При спондилолизе фасеточные суставы не могут удержать позвонок от соскальзывания. Межпозвоночный диск под влиянием нагрузок медленно растягивается, что способствует соскальзыванию вышележащего позвонка.

Дифференциальная диагностика n n n n n Прежде всего должны быть исключены опухолевые заболевания, которые долго могут имитировать первичный вертеброгенный процесс: -верхушечный бронхогенный рак легкого -опухолями позвоночника, -костей таза, -опухолями спинного мозга и корешков. Туберкулез костей таза и туберкулезный спондилит. Болезнь Бехтерева Травматическое повреждение (компрессионные переломы тел позвонков). Другие.

Диагностика Исследование неврологического статуса. n Рентгенологическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекции n Люмбальная пункция (при необходимости). n КТ или МРТ исследования. n

Основные принципы медикаментозной терапии n n n Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются: Раннее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. n Проводится консервативно и оперативно.

Патогенетическая терапия n направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, n воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, n снятие признаков нейрогенного воспаления. n

Патогенетическая терапия n n С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Симптоматическая терапия – метод купирования алгических проявлений.

Симптоматическая терапия метод купирования алгических проявлений. n

Определение боли (Международная ассоциация по изучению боли – IASP) n Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с текущим или возможным тканевым повреждением, либо описываемое в терминах такого повреждения.

Нейроанатомия боли Ноцицептивная система Антиноцицептивная система

Патофизиологическая модель формирования болевого синдрома Ноцицептивная система Антиноцицептивная система Нарушение баланса ноцицептивной и антиноцицептивной систем БОЛЬ

Временнáя классификация боли n n n транзиторная (боль исчезает значительно ранее заживления поврежденной ткани); острая (длительность боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции); хроническая (боль, продолжающаяся после периода заживления поврежденных тканей).

Патофизиологическая классификация боли § Ноцицептивная – обусловлена возбуждением периферических болевых рецепторов, транзиторная или острая, четко локализована. § Невропатическая – обусловлена изменением состояния периферических и/или центральных отделов соматосенсорной системы; плохо локализована, сопровождается нарушениями поверхностной чувствительности. § Психогенная – возникает при отсутствии поражения, которое объясняет выраженность боли и связанные с ней нарушения функции.

Характеристика невропатической боли Клиническая: n n Подострое или хроническое течение; Неэффективность анальгетиков; Сопутствующие вегетативные расстройства; Сопутствующие моторные нарушения; Сенсорные нарушения: n n n Гипералгезия (первичная, вторичная); Гиперпатия; Болевая анестезия;

Источники болевой импульсации при болях в пояснично-кресцовой области (Bogduk & Twomey, 1991. Merskey & Bogduk, 1994) n n n Капсулы суставов (дугоотросчатых, кресцовоподвздошных); Связки и фасции; Нервные окончания наружной 1/3 межпозвоночного диска; Надкостница и ее кровеносные сосуды; Твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань; Мышцы.

Стратегия терапии болевых синдромов Регуляция поведения, социальная адаптация Мотивационноаффективная и когнитивная сфера Проводящие системы боли Задние и боковые рога Периферические волокна, узел заднего корешка Рецепторы боли Источник боли Поведенческая терапия, психотерапия, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы Опиаты, агонисты ГАМК, антагонисты NMDAрецепторов, антиконвульсанты, ЧЭНС, рефлексотерапия Анестетики, антиконвульсанты, симпатолитики, денервация, декомпрессия нервов и корешков, ганглиотомия НПВП, миорелаксанты, кортикостероиды, ненаркотические анальгетики, салицилаты, капсаицин, локальная анестезия.

Медикаментозная терапия болей в спине n n НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты и др. психотропные ср-ва. локальная анестезия: n n n инъекции местных анестетиков в триггерные точки; блокады суставов (дугоотросчатых, крестцово-подвздошных) с местными анестетиками и кортикостероидами; эпидуральное введение местных анестетиков и кортикостероидов при радикулопатии.

О Симбалте Торговое название препарата: Симбалта МНН: Симбалта; Уникальная молекула, отличающаяся от всех известных групп препаратов антидепрессивного действия: • как традиционных и давно известных в медицине (трициклические, ингибиторы МАО); • так и относительно новых (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)

Форма выпуска Капсулы по 30 и 60 мг На рынке России: 60 мг

Симбалта: механизм действия Мощный и сбалансированный ингибитор обратного захвата двух основных нейромедиаторов, влияющих на настроение и боль: серотонина (5 HT) n норадреналина (NA) n

Симбалта: Сбалансированное действие на серотониновую и норадренергическую системы ¨ Сбалансированный эффект на серотониновую и норадренергическую системы на начальных дозах ¨ Заблокированные Симбалтой транспортёры обратного захвата серотонина Выраженное действие для достижения эффективности уже на начальной дозе ¨ Селективность действия ограничивает побочные эффекты Серотонин Симбалта Заблокированные Симбалтой транспортёры обратного захвата норадреналина Норадреналин

Симбалта в дозе 60 мг/сут – влияние на соматические симптомы депрессии 1 Снижение показателя шкалы VAS† 10 Все боли Боль Утренние Боль Головная Боль в в спине в плече боль течение боли ║ дня 0 - 10 - 20 - 30 * * - 40 - 50 - 60 - 100 * * Плацебо (n=113) * Симбалта 60 мг/сут (n=120) * P≤. 05 † VAS = Визуальная аналоговая шкала 1. Nemeroff CB, et al. Psychopharmacol Bull. 2002; 36(4): 106 -132.

Симбалта в дозе 60 мг/сут – быстрая редукция боли в спине при депрессии 1 % редукции показателя шкаляы VAS Недели 0 1 2 3 5 7 9 0 - 10 - 20 Плацебо (n=114) - 30 - 40 Симбалта 60 мг/сут (n=120) * * - 50 - 60 - 100 * * * P≤. 01 VAS –визуальная аеналоговая шкала 1. Adapted from Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002; 63(4): 308 -315. * *

Симбалта: способ применения и дозы n n n Внутрь, не разжевывая, не повреждая кишечно-растворимую оболочку; Рекомендуемая начальная доза 60 мг 1 раз в день вне зависимости от приема пищи (возможно повышение до 120 мг в два приема); Пациенты с почечной недостаточностью: 30 мг 1 раз день; Возраст: с 18 лет; Длительность лечения: длительное, от 4 до 6 мес. и более.

Мовалис Формы выпуска n n n Ампулы 15 мг/1, 5 мл № 3 Таблетки 15 мг № 20/№ 10 Суппозитории 15 мг № 6

Снижение риска поражения ЖКТ n поражение ЖКТ n риска ЖКТ осложнений на 36%; n риска отмены вследствие ЖКТ осложнений на 41%; n риска серьёзных поб. реакций (изъязвление, кровотечение, перфорация) на 48%; n риска диспепсий на 27%.

Мовалис практически не влияет на агрегацию тромбоцитов человека % изменения по 100 сравнению с 90 80 исходным 70 уровнем 60 50 40 30 20 10 0 *p<0. 001 по сравнению с исходным уровнем нд = не достоверно по сравнению с исходным уровнем * Устойчивое состояниние нд Мелоксикам 7. 5 мг 1 нд Мелоксикам Диклофенак Индометацин 15 мг 2 75 мг 3 75 мг 1 et al. J Invest Med; 1997; 45: 44 -49 Meijer et al. Clin Pharm & Ther 1999; 66: 425 -430 3 Tyutyulkova et al. Meth Find Experim Clin Pharmacol 1984; 6: 21 -25 2 de 1 Stichtenoth

Кардио-васкулярные и нефрологические побочные эффекты (n=27 039) Мовалис НПВП Плацебо 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Инфаркт миокарда Сердечная Периферические Артериальная недостаточность отеки гипертензия Обострение артериальной гипертензии Метаанализ 27039 пациентов, но с иных позиций: Мовалис® не увеличивает риск развития кардио-васкулярных и нефрологических осложнений по сравнению с традиционными НПВП Singh G. , EULAR 2001

Мовалис практически не вызывает задержки натрия ИНДОМЕТАЦИН (75 -150 мг/сут) ХПН (n=80) 1980 г. МОВАЛИС (7, 5 -10 мг/сут) ХПН (n=30), АМИЛОИДОЗ (n=10) 2003 г. без побочных эффектов повышение креатинина и калия гипоренинемический гипоальдостеронизм задержка натрия Клиника нефрологии им. Е. М. Тареева, ММА им. И. М. Сеченова

Кожные реакции: коксибы и Мовалис Случаи синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, репортированные FDA в марте 2004 63 43 17 0 La Grenade L, et al. Drug Safety. 2005; 28: 917 -24.

Применение Мовалиса® у 630 больных остеоартрозом в России Е. С. Цветкова 1999, Тер. Архив, № 11

Мовалис: высокая эффективность терапии болевых синдромов *p < 0. 001 * * * Алексеев В. В. , Подчуфарова Е. В. Применение мелоксикама ( «Мовалис» ) в лечении люмбоишиалгического синдрома. Боль, 2004 № 4.

Мовалис и его влияние на хрящ Цель исследования E. Цветкова Институт ревматологии РАМН Москва, Россия Уточнить влияние длительной (18 месяцев) терапии МОВАЛИСОМ, в сравнении с глюкозамин сульфатом (Структум), хондроитин сульфатом (Дона) и ацетаминофеном (Панадол - группа контроля), на симптомы и течение ОА коленных суставов OA = osteoarthritis.

Кумулятивные изменения (см) Кумулятивное сужение суставной щели через 18 месяцев лечения p = 0. 0002 p = 0. 004 p = 0. 006 Публикация в ж-ле «Научно-практ. ревматология» 2006, № 6

Мовалис n n n Ампулы 15 мг/1, 5 мл № 3 -9 в. м. ежедневно! Таблетки 15 мг 1 раз в день до купирования болевого синдрома! Суппозитории 15 мг

Показания к хирургическому лечению n n n Решение об оперативном вмешательстве принимается в следующих случаях: грыжа межпозвонкового диска, нестабильность позвоночника или стеноз позвоночного канала. Сдавление конского хвоста с нижним парапарезом и тазовыми нарушениями; Тяжелый болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению.

n n Данные отдаленных исходов после стандартной дискэктомии свидетельствуют, что у 38% больных удавалось полностью ликвидировать болевой поясничный синдром, у 23% оставались персистирующие боли в нижних конечностях главным образом в связи с поздним обращением к нейрохирургам. Широко используется физиотерапевтическое лечение в виде ультразвуковой и лазерной терапии, ЛФК, массаж и др.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!