Вентилятор ассоциированная пневмония Проф В Д Слепушкин Март

Вентилятор ассоциированная пневмония Проф. В. Д. Слепушкин Март 2009 год

VAP – вентилятор ассоциированная пневмония Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

Эпидемиология n n n ВАП занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекций В среднем составляет 15 -18% До 47% осложняет все интубации и трахеостомии У плановых хирургических больных – 6% Пребывание больного в ОРИТ повышает риск развития ВАП в 5 -10 раз

Эпидемиология (продолжение) n n Летальность больных с ВАП – до 80% У кардиохирургических больных ВАП – 57%

Факторы риска развития ВАП в ОРИТ n n n Тяжесть состояния (АРАСНЕ II>14 баллов) Повторные оперативные вмешательства Экстренная интубация Массивная аспирация Назотрахеальная и назогастральная интубация

Продолжение n n n Нарушение сознания Абдоминальный сепсис Возраст Сопутствующие ХОЗЛ Неадекватная стартовая антибактериальная терапия Неправильный уход за трахеостомой и интубационными трубками

Продолжение n Назначение блокаторов секреции желудочного сока, что ведет к ощелачиванию кардиального отдела желудка и ирадикации бактерий из пищевода в трахеобрахеальное дерево – тяжелые пневмонии

Патогенез ВАП Источники инфицирования : - экзогенный: эндотрахеальные и трахеостомические трубки, санационные катетеры, бронхоскопы, контакт с медперсоналом, секрет из надманжеточного пространства - эндогенный: микрофлора ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки n

Диагностика (продолжение) 2. Лейкоциты - 4 – 11 – 0 баллов - <4 - >11 – 1 балл + 1 балл при наличии юных форм n

Диагностика ВАП Шкала CPIS (Clinical Pulmonare Infection Score) 1. Температура - 36, 5 – 38, 4 - 0 баллов - >38, 5 или <38, 9 – 1 балл - >39 или <36 – 2 балла

Диагностика (продолжение) Бронхиальная секреция - необходимость санации ТБД <14 раз в сутки – 0 баллов - необходимость санации ТБД >14 раз с сутки – 1 балл + 1 балл, если секрет имеет гнойный характер n

Диагностика (продолжение) 4. Pa. O 2/Fi. O 2, mm Hg - 240 – 0 баллов - <240 – 1 балл n

Диагностика (продолжение) 5. Рентгенография легких - отсутствие инфильтратов – 0 баллов - диффузные инфильтраты – 1 балл - локализованный инфильтрат – 2 балла n

Диагностика (продолжение) 6. Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный метод : 0, 1, 2 или 3+) - нет роста или 0 -1 – 0 баллов - 2 -3 – 1 балл + 1 балл при выделении того же патогенеза при окраске по Грамму n

Диагностика ВАП n ИТОГО : 7 и более баллов по шкале CPIS – подтверждение диагноза ВАП.

Критерии тяжелого течения ВАП n n n Выраженная ОДН (ЧД >30 мин) Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (АД ср<100 мм рт. ст. ) Температура тела >39 или <36 С Нарушение сознания Мультилобарное или билатеральное поражение легких на фронтальной рентгенограмме

Продолжение n n n 6. Клинические или лабораторные признаки дисфункции органов 7. Гиперлейкоцитоз (>30) или лейкопения (<4) 8. Гипоксемия (Pa. O 2<60 мм рт. ст. )

Профилактика ВАП n Приподнятое положение головного конца кровати Проведение ИВЛ с приподнятой головной частью кровати уменьшает число случаев ВАП в 4 раза ! Кинетическая терапия сокращает время лечения в ОРИТ

Профилактика ВАП n Личная гигиена медицинского персонала - Мытье рук - Одноразовые перчатки

Профилактика ВАП n Однократное использование катетеров для санации трахеобронхиального дерева - одноразовые катетеры - закрытые системы для санации ТБД – в течение 7 дней

Профилактика ВАП n Правильная установка, уход и своевременное удаление эндотрахеальных и трахеостомических трубок, гастро-энтеральных зондов - аспирация содержимого из надманжеточного пространства снижает риск развития ВАП

Профилактика ВАП n Выбор метода и параметров ИВЛ, применение седативных препаратов и миорелаксантов, сохранение спонтанного дыхания больного - длительное отсутствие спонтанной дыхательной активности и кашлевого рефлекса, а также их медикаментозное угнетение приводят к увеличению частоты ВАП

Профилактика ВАП n Селективная деконтоминация кишечника

Общие принципы терапии ВАП n n n Микробиологическое исследование материала – до начала антибактериальной терапии Определение чувствительности к антибиотикам Деэскалационная антоибиотикотерапия (карбапенемы достоверно улучшают результаты и снижают летальность)

Общие принципы терапии ВАП n n n Аргументированное назначение антибиотиков при неэффективности стартовой терапии Применение антибиотиков в максимальных терапевтических дозах Короткие курсы антибиотиков (назначение в течение 8 дней отмечается меньшая частота рецидивов ВАП, по сравнению с 15 дневным курсом антибиотикотерапии) (А. В. Власенко, 2007).

Благодарю за внимание !