Вентилятор-ассоциированная пневмония что нужно изменить в условиях растущей

Вентилятор-ассоциированная пневмония: что нужно изменить в условиях растущей устойчивости возбудителей к антибиотикам? В. А. Руднов УГМА Екатеринбург

Организация ОРИТ

Изменение технологий

NNIS - 2004

РЕЗОРТ Г. К. Решедько и соавт. , КМАХ 2006 Нозокомиальные штаммы из ОРИТ(2002 -2004) - Устойчивость P. aeruginosa к карбапенемам 40% - Имеет место ассоциированная резистентность к антисинегнойным -лактамам, фторхинолонам и аминогликозидам

Чувствительность к АБП ключевых возбудителей ГИ АБП Екатеринбург - 2007 P. aeruginosa K. pneumonia Пиперацилтазоб 94% (90 -100) 62% (48 - 65) Тикарцилклавул 54% (33 – 80) 31% (10 – 46) Имипенем 46% (27 – 89) 93% (88 – 100) Меропенем 50% (30 -88) 100% Цефтазидим 26% (10 – 62) 19% (0 – 36) Цефепим 43% (10 -78) S. aureus 12% (0 – 29) Оксациллин 43% Ципрофлоксацин 26% (0 - 38) 24% (12 – 35) Амикацин 39% (22 – 72) 64% (48 – 78) Ванкомицин 100% Линезолид 100%

Чувствительность Acinetobacter spp. АБП Екатеринбург - 2007 % чувствительных штаммов Антибиотик Пиперациллинтазобактам 21 % Тикарциллинклавуланат 21 % Цефоперазонсульбактам 60 % (41 – 100) Цефтазидим 26 % Цефепим 43 % Меропенем 93 % Имипенем 93 % Нетилмицин 88 % Амикацин 13 % к

Новая проблема –панрезистентность P. aeruginosa Факторы риска - Высокая исходная тяжесть состояния – APACHE-II – 15, 8 ± 9, 0; SOFA - 5, 6 ± 3, 3 - Неадекватная стартовая АБТ - Персистенция ПОН более 10 дней - Пребывание в ОРИТ более 12 суток Отношение шансов смерти - инфекция колонизация – 2, 3 (р=0, 02) В. А. Руднов и соавт. КМАХ 2007; 9(№ 2): 37

Как жить в эпоху множественной устойчивости возбудителей ГИ к АБП в ОРИТ ?

Стратегия инфекционного контроля и предупреждения резистентности в ОРИТ Неантибактериальная • Повышение комплаентности мытья рук • Изоляция больных с инфекциями, связанными с МРвозбудителями ? • Пропорция персонала 1 пациент 1 медсестра

Эффективность внедрения протокола обработки рук Снижение частоты ГИ при внедрении протокола продемонстрировали 8 из 9 исследований JM Boyce and D. Pittet Infection Control and Hospital Epidemiology 2002; 23(12): 3

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и особенностей резистентности возбудителей к АБП • Учёт при включении в протокол способности АБП индуцировать устойчивость • Использование де-эскалационного режима • Сокращение назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций

Новая проблема –панрезистентность P. aeruginosa Факторы риска - Высокая исходная тяжесть состояния – APACHE-II – 15, 8 ± 9, 0; SOFA - 5, 6 ± 3, 3 - Неадекватная стартовая АБТ - Персистенция ПОН более 10 дней - Пребывание в ОРИТ более 12 суток Отношение шансов смерти - инфекция колонизация – 2, 3 (р=0, 02) В. А. Руднов и соавт. КМАХ 2007; 9(№ 2): 37

Антибактериальная терапия сепсиса Рекомендации SSC-2008 - Начать вв АБТ в течение 1 -го часа - Выбор АБП широкого спектра в моно варианте или комбинации в зависимости от предполагаемой этиологии P. Dellinger et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296 -327

Роль времени старта адекватной антимикробной терапии при септическом шоке База данных – 2731 пациент с септическим шоком 1989 – 2004 гг 1 -й час 2 -й час от развития шока – ОШ = 1. 67(1. 1 -2. 5) Повышение риска смерти на 12% от исходного с каждым часом, к 36 часа ОШ=92, 5 (44, 9 – 190, 5) Рост летальности происходит вне зависимости от этиологии сепсиса, локализации первичного очага A. Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34: 1589

Неадекватная стартовая АБТ повышает риск развития нозокомиальных инфекций НИ (искл. пациентов НИ погибших в первые 48 часов) Адекватная АБТ 25 Неадекватная АБТ p<0. 001 25 20 16/87 p<0. 0001 16/76 20 15 15 10 10 5 3/87 5 3/81 Garnacho-Montero J. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 436 -441

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и резистентность возбудителей к АБП • Учёт способности АБП индуцировать устойчивость при включении в протокол терапии • Использование де-эскалационного режима • Сокращение назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций

Высокий потенциал индукции устойчивости к АБП Объём потребления коррелирует с ростом устойчивости грамотрицательных бактерий (прежде всего P. aeruginosa) к АБП Имипенем - Ципрофлоксацин - Цефотаксим - N. Troиllet et al. CID 1997; 25: 1094 -1098 Paramythiothou et al CID 2004; 38: 670 -677 Cunha BA. Crit Care Med. 2007; 35: 1992– 1994

Риск развития устойчивости в процессе терапии При терапии имипенемом риск развития устойчивости в сравнении с другими АБП OR = 5. 17 (1. 96 - 13. 65) – – IMI vs CEFTA. J Antimicrob Chemother 1993; 31: 927– 937 IMI vs PIP/TAZ Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 2966– 2972 IMI vs CIPRO. Thorax 2000; 55; 1033– 1039 IMI vs CEF. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 3442– 3447 Falagas M, et al. Eur Resp J 2007; 29: 548–

Риск развития устойчивости в процессе терапии ВАП Риск развития устойчивости P. aeruginosa в процессе терапии ВАП (p=0, 001) - 18% на фоне терапии дорипенемом - 64% …………. имипенемом J. Chastre et al. Crit Care Med 2008; 36(4): 1089 - 1096

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и резистентность возбудителей к АБП • Учёт при включении в протокол способности АБП индуцировать устойчивость • Использование де-эскалационного режима • Сокращение назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций

Де – эскалация АБТ и летальность Летальность (%) p<0. 05 Rello et al. Crit Care Med 2004; 32: 2183– 2190

Де-эскалация на практике АБТ (n=88) ДЭ Летальность (%) 50 40 30 20 10 Сохранение ст. АБТ(n=24 Эскалация АБТ(n=61) Модификация АБТ, % 100 80 60 40 20 0 Фторхинолоны Уреидопен/ Цефепим монобактамы Карбапенемы Kollef, et al. Chest 2006; 129: 1210– 1218

Де-эскалация Уход от препаратов с антисинегнойной активностью при выделении энтеробактерий и грам(+) флоры

Антибактериальная терапия сепсиса Рекомендации SSC-2008 При старте с комбинации АБП или антибиотика ультраширокого спектра провести де-эскалацию через 3 -5 дней по результатам бактериологического исследования P. Dellinger et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296 -327

Нет необходимости в облигатном назначении аминогликозидов «B-lactam monothеrаpy vs. B-lactam – aminoglicoside combination therapy for sepsis……» M. Paul et al. BMJ 2004 - Отсутствует повышение выживаемости - Нет различия в росте резистентности

Монотерапия vs комбинация препаратов Комбинированная терапия ВАП не снижает: – Летальность – Длительность пребывания в ОРИТ и ЛПУ – Развитие резистентности – Частоты суперинфекций Garnacho-Montero J, et al. Crit Care Med 2007; 35: 1888– 1895

летальность (%) Эффективность эмпирической терапии ВАП p<0. 0001 50 40 72. 5 30 20 34 33. 3 10 Монотерапия Комбинированна. Неадаптирован я АБТ ная АБТ

Антимикробная терапия ВАП Результаты мета-анализа 12 ПРКИ Уровень смертности и клинической эффективности у пациентов с ВАП при моно- и комбинированной АБтерапии сопоставимы M. A. Aarts et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 108 -117

Антибактериальная терапия сепсиса Рекомендации SSC-2008 Рассмотреть возможность комбинированной АБТ при сепсисе у лиц с нейтропенией и P. aeruginosa (2 D) P. Dellinger et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296 -327

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и резистентность возбудителей к АБП • Учёт при включении в протокол способности АБП индуцировать устойчивость • Использование де-эскалационного режима • Избегать необоснованного назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций

Открытый перелом EAST Practice management guidelines work group Классификация 1 степень – открытый перелом с чистой кожной раной длиной до 1 см 2 степень - открытый перелом длиной более 1 см, без размятия и отрыва тканей 3 степень - открытый перелом с массивным размятием тканей или травматическая ампутация Антибиотикопрофилактика в течение 24 часов вне зависимости от степени тяжести перелома 1 и 2 -я степень АБП активные в отношении грам(+) бактерий 3 -я степень АБП активные в отношении грам(+) и грам(-) флоры

Внедрение системы инфекционного контроля и изменение политики применения АБП в ОРИТ нейрохирургии В. Б. Гончаров и соавт. Интенсивная терапия 2007; 4 : 3 -8 P. аeruginosa K. pneumoniae 200304 г 200506 г Меропенем 80 100 75 100 100 Цефтазиди 48 68 18 75 Цефепим 53 70 27 84 Левофлокс. 34 55 11 34 50 - 75 Амикацин 50 58 50 90 Гентамицин 43 84 44 63 ИМВП Ангиоген ный сепсис 55 Ципрофлокс. ВАП 100 Имипенем Год 2002 14, 0 1, 8 6, 5 2006 8, 1 1, 0 3, 1 2002 Суммарное потребление АБП 2006 94. 0 21. 0

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и резистентность возбудителей к АБП • Учёт при включении в протокол способности АБП индуцировать устойчивость • Использование де-эскалационного режима • Сокращение назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций

Антибактериальная терапия сепсиса Рекомендации SSC-2008 • Начать вв АБТ в течение 1 -го часа: при сепсисе (1 D), шоке (1 В) • Выбор АБП широкого спектра в моно варианте или комбинации (1 В) • Ежедневная оценка эффективности АБТ (1 С) • Рассмотреть возможность комбинированной АБТ при сепсисе у лиц с нейтропенией и P. aeruginosa (2 D) • При старте с комбинации АБТ провести де-эскалацию через 3 -5 дней по результатам бак. исследования (2 D) • Обычная длительность АБТ – 7 -10 дней (1 D) P. Dellinger et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296 -327

Длительность АБТ при ВАП Лейкоцитоз крови х 103/мкл Средний log КОЕ/мл 7 17 6 16 5 15 4 14 3 13 2 12 1 11 0 10 -1 9 0 3 6 9 Сутки АБТ 12 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Сутки АБТ Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001; 163: 1371– 1375

Длительность АБТ при ВАП Максимальная температура (о. С) 40 Соотношение Pa. O 2: Fi. O 2 (KPa) 500 450 39 400 350 38 300 250 37 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Сутки АБТ Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001; 163: 1371– 1375

Стратегия предупреждения резистентности в ОРИТ Антибактериальная • Работа по протоколу АБТ, адаптированного под структуру пациентов в отделении и резистентность возбудителей к АБП • Учёт при включении в протокол способности АБП индуцировать устойчивость • Использование де-эскалационного режима • Сокращение назначения АБП с профилактической целью • Сокращение длительности назначения АБП при терапии инфекций • Применение АБП с более высокой антимикробной активностью и оптимизация режима дозирования

Терапия ВАП, вызываемой MRSA M. Kollef et al. Intensive Care Med 2004; 30: 388 -394 Линезолид Ванкомицин p Эрадикация MRSA 60, 5% 22, 9% 0, 001 Клиническое излечение 62, 2% 21, 2% 0, 02 Выживаемость 84, 1% 61, 7% 0, 02

Терапия ВАП, вызванной P. aeruginosa J. Chastre et al. Crit Care Med 2008; 36(4): 1089 - 1096 Дорипенем Имипенем 4 -х часовая инфузия 500 мг 0, 5 х 4 раза 1. 0 х 3 раза Эрадикация возбудителя 65, 0% 37, 5% Клиническое излечение 80, 0% 42, 9%

Кому полезнее инфузионный путь введения Инфузионный путь введения пиперациллинтазобактама (3, 375 х 3 раза сутки по 4 часа) vs (30 минут 4 -6 разсутки при инфекцияx, связанных с Р. аеruginosa APACHE-II 17 баллов – 12, 2 vs 31, 6% (p<0, 05) АРАСНЕ –II < 17 баллов – 8, 8 vs 15, 2% (p>0, 05) T. Lodise et al. CID 2007; 44: 357

Заключение 1. 2. 3. Сложившая ситуация с распространённостью возбудителей ГИ, имеющих множественную устойчивость к АБП требует изменения политики их использования и ужесточение мер инфекционного контроля в ОРИТ Целесообразно ограничение назначения препаратов с высоким потенциалом индукции резистентности грам (-) возбудителей Акцент в клинической практике должен быть сделан на АБП имеющих максимально высокий уровень активности в отношении ключевых возбудителей, преодолевающих возникшую резистентность и оптимизации режимов дозирования