Вентиляционно-перфузионные отношения и их роль в практике респираторной

Вентиляционно-перфузионные отношения и их роль в практике респираторной поддержки K. М. Лебединский

РIP 20 см, РЕЕР 10 см, F 12 мин-1, I: E 2: 1, FIO 2 1, 0

• Puritan-Bennett 740 • VCV: VT 300 мл, • F 14 мин-1, • РЕЕР 10 см • Respironix Esprit • PCV: PIP 20 см, • F 10 мин-1, • РЕЕР 10 см, • I: E 2: 1

V/Q: норма и патология

Раскрытие альвеол Перфузия капилляров

Вентиляционно-перфузионное отношение V/Q

V/Q: норма и патология

Механизмы поддержания V/Q Феномен von Euler Liljestrand (1946): вентиляции вазоконстрикция Феномен Severinghouse Swenson (1961): перфузии бронхоспазм Механическое сопряжение стенок сосудов и бронхов Коллатеральная вентиляция: • поры Cohn (альвеола альвеола) • каналы Martin (бронхиола бронихола) • каналы Lambert (бронхиола альвеола) 5. Влияние кровотока на выработку сурфактанта 6. Однонаправленное действие большинства БАВ на бронхи и сосуды 7. Гравитация (J. West): кровоток больше внизу, где лучше вентиляция 1. 2. 3. 4. Из-за действия этих механизмов режимы кровотока и вентиляции в альвеолах с неоптимальными ВПО НЕУСТОЙЧИВЫ !

V/Q: норма и патология Диаграмма Rahn и Fenn

Расчетная доля мертвого пространства VD/VT (Bohr) VT PETCO 2 = (VT – VD) Pa. CO 2 VD/VT = (Pa. CO 2 – PETCO 2)/Pa. CO 2 Норма: воздухоносные пути 2, 22 мл/кг

Зависимость VD от паттерна дыхания: модель Шика-Сидоренко

Расчетная доля шунта QS/QT = (Cc. O 2 – Ca. O 2)/(Cc. O 2 – Cv. O 2) Норма: aa. bronchiales + vv. Thebesii < 4%

Важно помнить: Доля ФМП VD/VT: просто мера избытка вентиляции, поэтому всегда растет при увеличении МОД! V Доля шунта QS/QT: просто мера избытка перфузии, Q поэтому всегда растет при увеличении МОК!

А что, если все легкое негомогенно? . . .

…Какое лёгкое при ОРДС? • Отечное • Жёсткое • Неоднородное • Маленькое (baby lung) • Модель «мокрой губки» • http: //www. stanford. edu/~patkar/lenaerts. JPG

Рекомендации ARDSnet • Выстави любой режим с начальным ДО 8 мл/кг ПМТ • Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для доставки МОД 7 -9 л·мин-1 • Выстави РЕЕР минимум 5 см Н 2 О (возможно, лучше выше…) и FIO 2, достаточное для Sa. O 2 8895% или Рa. O 2 55 -80 mm Hg • Титруй FIO 2 до 0, 7, если можно • Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг

Мета-анализ (2010) трёх больших исследований, включавших 2299 пациентов - ALVEOLI (2004), LOVS (2008), EXPRESS (2008) • Пациенты исходно сравнимых групп получали РЕЕР около 8 -9 (Н, 1163) или около 11 -15 см (В, 1136) • Отношение шансов выживания при ОРДС В/Н = 0, 90 (95% ДИ 0, 81— 1, 00, Р=0, 049) •

Engström Erica

Engström Carestation http: //www. usa. instrumentarium. com/usen/respiratory_care/images/tapemsr_lungs_l. jpg

PEEP 5 8 cm H 2 O

Почему не «ступенька» , а именно «горка» ?

PEEP 8 11

Динамика VO 2 при настройке РЕЕР

Процедура настройки РЕЕР • 300 • 250 • 200 • PEE P • VO 2 • 150 • 100 • 50 • PEEP 5 7 9

Процедура настройки РЕЕР • 300 • VO 2, VCO 2 • 250 • 200 • PEEP • 150 • VO 2 • VCO 2 • 100 • 50 • PEEP 7 9

V/Q: норма и патология

Реальный баланс. . . Вентиляция альвеол Перфузия капилляров Волемия

СНО кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В. Л. Ваневского Среда, 29 января, 18: 00, 3 -й этаж главного здания, 12 -я аудитория www. vanevski. com

Вопросы? . . . www. vanevski. com