Венозные тромбозы и тромбоэмболии Доцент кафедры хирургии

Венозные тромбозы и тромбоэмболии Доцент кафедры хирургии № 2 Лодяная И. Н.

Венозные тромбоэмболии: эпидемиология - ТГВ и ТЭЛА – ДВА ПРОЯВЛЕНИЯ ОДНОЙ ПАТОЛОГИИ - БОЛЕЕ ЧЕМ В 90% СЛУЧАЕВ ИСТОЧНИКОМ ТЭЛА ЯВЛЯЮТСЯ ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВТЭ являются третьей по значимости сердечно-сосудистой патологией после ИБС и инсульта • Ежегодная частота в общей популяции составляет: ТГВ: 160/100, 000 • Нефатальные ТЭЛА: 20/100, 000 • Фатальные ТЭЛА, выявленные при аутопсии: 50/100, 000 Sandler and Martin, J Royal Soc Med 1989; 82: 203 -5; Lagersted et al. , Lancet 1985; 2: 515 -8; Nicolaides, Int Angiol 1997; 16: 3 -3

Частота возникновения тромбозов Тромбоз глубоких вен. Статистика и роль сбора анамнеза. 1. Не менее чем у 20 пациентов из 1000 развивается ТГВ. Повторяется: 5% в течение 3 месяцев 18% в течение 2 лет 30% в течение 8 лет При этом уже через 5 лет у 75% возникают трофические язвы 2. Посттромботический синдром: 24% в течение года 33% в течение 2 лет Повторный ТГВ увеличивает риск ТЭЛА в 6 раз Каждый десятый пациент с таким осложнением погибает в течение 1 часа. J. CAPRINI (2001)

Медико-социальное значение • Тромбоэмболия ветвей легочной артерии занимает третье место среди причин смерти в США, несмотря на то, что профилактическим мероприятиям уделяется большое внимание • Ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, третья часть этих больных погибает • По данным патологоанатомических протоколов, у 60% больных умерших в стационаре, имеются признаки тромбоэмболических осложнений

Триада Вирхова • 1. Изменение состояния крови – гиперкоагуляция • 2. Травма стенки сосуда – повреждение эндотелия • 3. Замедление тока крови - стаз

Понятие о системе гемостаза Классические представления: Двуединая задача системы гемостаза - сохранение жидкого состояния крови в норме и остановка кровотечений при нарушении целостности кровеносных сосудов. Новое в понимании: 1. Экстравазальные (периваскулярные) механизмы гемостаза во взаимодействии с воспалением для отграничения инфекционного начала, очагов деструкции и участие в репара -тивных процессах. 2. Репродуктивная функция гемостаза – участие в механизмах инвазии трофобласта, в обеспечении эффективности маточно -плацентарного и фето- плацентарного кровотока.

• Стабильно жидкое состояние крови и сохранение ее текучих свойств, физиологический гемостаз и развитие внутрисосудистого тромбоза непосредственно связаны со свертывающей и противосвертывающей системами крови, активным тонусом сосудистой стенки

Система гемостаза Баланс • Недостаточное тромбообразование: – Гемофилия • Гемофилия A • Гемофилия B • Болезнь Виллебранда и др. Избыточное тромбообразовани е: Венозные тромбозы: тромбоз глубоких вен ног ТЭЛА Артериальные тромбозы Инсульт Инфаркт миокарда

Схема кровеносного капилляра (по H. Schmid-Schonbein, G. Grunau, H. Brauer. Exempla Haemorheologica, 1978) Эритроциты Эндотелиоциты В физиологических условиях анатомическая структура органов сама обеспечивает барьерные функции. При любом повреждении тканей основным физиологическим барьером становится стенка микрососуда и монослой эндотелиальных клеток

Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия

Факторы баланса гемостаза Тромбогенные • Активация факторов коагуляциияи и стимуляция агрегации тромбоцитов • Повреждение стенки сосуда • Замедление или нарушение тока крови Защитные • Атромбогенные свойство интактного эпителия • Нейтрализация активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами • Вымывание и разведение активированных факторов коагуляции • Инактивация активированных факторов коагуляции печенью • Функция фибринолитической системы

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу • Активация факторов коагуляции и нарушение фибринолиза: • • • -травма -злокачественные новообразования -операции -беременность, роды, послеродовый период -воспалительные заболевания кишечника -инфузия концентратов активированного протромбинового комплекса • -нефротический синдром • -волчаночный антикоагулянт • -характер питания (избыток животных жиров)

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу Патология тромбоцитов: -миелопрофилеративные заболевания -эссенциальная тромбоцитемия -сахарный диабет -гиперлипидемия -гепарининдуцированная тробоцитопения

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу • • • Замедление и/или нарушение тока крови -возраст старше 40 -45 лет -иммобилизация -беременность -локальное сдавление сосудов -застойная сердечная недостаточность -инфаркт миокарда -инсульт -ожирение

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу • Изменение реологических свойств крови: • • • -увеличение вязкости -истинная полицетемия -серповидно-клеточная гемоглобинопатия -дегидратация -парапротеинурия

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу • Повреждение эндотелия и сосудистой стенки: • • -лучевая терапия -химиотерапия -контрастные вещества -болезнь Бехчета -венозные катетеры -сосудистые протезы -внутрисосудистые устройства -дилятация вен

Приобретенные факторы, предрасполагающие к тромбозу • Лекарственная терапия: • • • -анестетики -мышечные релаксанты -оральные контрацептивы -контрастные вещества -химиотерапия

Факторы риска ТГВ/ТЭЛА • • • • ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Дегидратация/полицитемия Варикозные вены Инфекция/сепсис Онкологические заболевания Характер и длительность операций* Недостаточность кровообращения Послеоперационные осложнения Дыхательная недостаточность Постельный режим** Общая анестезия Травма Возраст старше 40 лет Послеродовый период*** Ожирение • * старше 40 лет – на 1, 2 млн полостных операций в США 158 ТГВ • **признаки ТГВ у 12% больных с параплегией • ***1 -3 летальных исхода на 100000 родов

При отсутствии очевидной предпосылки для возникновения тромбоза в первую очередь должна быть исключена онкологическая патология. Должно быть проведено обследование, включающее гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенографии органов грудной клетки, исследование на специфический для рака предстательной железы антиген сыворотки крови. У пациентов до 40 лет желательно выявление врожденных или приобретенных нарушений гемостаза (тромбофилии).

Локализация тромбов в системе нижней полой вены

• Тромбоз, возникший в венах голени, принято называть периферическим. При первичном поражении подвздошнобедренного сегмента глубоких вен говорят о центральном, или внутритазовом, тромбозе. Возможен и биполярный тромбоз, когда процесс одновременно начинается в глубоких венах голени и таза.

Проявления тромбоза глубоких вен ног • Одностороннее припухание • Боль/напряжение в ногах • Синюшный или красноватый цвет кожи • Боль при пальпации • Боль при сгибании стопы • Расширение вен

Задачи и диагностический алгоритм исследования • 1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза • 2. Определить локализацию тромбоза и его протяженность. • 3. Установить характер проксимальной части тромба, опасность легочной эмболии. • 4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах. • 5. Выявить причину венозного тромбоза

Эмболоопасный-флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе • Сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который, потеряв точку фиксации, полностью превращается в эмбол. • Распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол

Варианты расположения тромба в илеокавальном сегмента

Компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование Наиболее точный и информативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета сосудов, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО 2010 Стрелками и пунктирной линией отмечен тромб в просвете сосуда Куликов А. В. , 2006

Дифференциальная диагностика острой артериальной непроходимости и острого венозного тромбоза Признак Острая артериальная непроходимость Острый венозный тромбоз Возраст Преимущественно пожилой Чаще молодой (20 -40 лет) Основные предрасполагающие состояния и заболевания Атеросклеротический кардиосклероз, митральный стеноз, мерцательная аритмия Роды, опухоли малого таза, врожд. Аномалии сосудов Продромальные признаки Иногда боли за грудиной, нарушение ритма сердца Повышение температуры, боли в пояснице, паховой области, иногда боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье Начало заболевания Всегда острое Постепенное Боли в конечности Чаще острые Распирающего характера Отек конечностей Чаще субфасциальный только при третей степени Тотальные во всех случаях Окраска кожных покровов Чаще бледная с синюшным оттенком, иногда “мраморный” рисунок Синюшная, усилен рисунок подкожных вен Температура кожных покровов Гипотермия Гипертермия Чувствительность Гипестезия или анастезия Чаще не нарушена, за исключением случаев “венозной гангрены” Активные движения в суставах конечностей Нарушены, начиная с II-IIIА ст. Ограничены при больших отеках Болезненность при пальпации икроножных мышц При II-III ст. В большинстве случаев

В отсутствие адекватного лечения венозного тромба возможны: • Спонтанный лизис образовавшегося тромба • Прогрессирование процесса тромбообразования с распространением процесса в проксимальном и/или дистальном направлении • Отрыв тромба или его части и миграция их по току крови • Организация тромботических масс с последующей реканализацией вены или формированием стойкой окклюзии • Рецидив тромбоза в том же либо другом сосудистом регионе

Реканализация бедренной вены в режиме цветного допплера

Задачи лечения венозного тромбоза • Остановить распространение тромбоза. • Предотвратить ТЭЛА. • Не допустить прогрессирование отека для предотвращения возможной венозной гангрены. • Восстановить проходимость вен, для предотвращения развития посттромбофлебитической болезни. • Предупредить рецидив тромбоза.

Основные принципы фармакологической антитромботической профилактики и терапии • 1. Эффективность • 2. Безопасность • 3. Дифференциро- ванность учет индивидуальных факторов риска, клинической ситуации, клинико- лабораторноинструментальный мониторинг

Современные антитромботические препараты 1. Ингибиторы функции тромбоцитов, из которых для пролонгированного эффекта используются ацетилсалициловая кислота и тиенопиридины – клопидогрель (плавикс). 2. Препараты антикоагулянтного действия 2. 1. Антикоагулянты гепаринового ряда, к которым принадлежит нефракционированный гепарин (НГ) и его фракции – низкомолекулярные гепарины (НМГ) - фраксипарин, фрагмин, клексан. Реализуют свои свойства в комплексе с физиологическим антикоагулянтом – антитромбином III и обладают анти-IIa и анти-Ха действием. 2. 2. Синтетические пентасахариды (фондапаринукс или арикстра, санорг и др. ), образующие комплекс с АТ III и ингибирующие целенаправленно Xа фактор свертывания. 2. 3. Концентраты физиологических антикоагулянтов препараты антитромбина III, протеина С – цепротин, зигрис, свежезамороженная плазма. 2. 4. Ингибиторы синтеза в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания (факторов VII, X, IX и II), к которым принадлежат кумарины (варфарин, синкумар, пелентан). Эти препараты условно обозначаются также как антикоагулянты непрямого действия (АНД). 2. 5. Прямые ингибиторы тромбина, к которым относятся гирудин и его производные. 3. Средства, ослабляющие метаболические и воспалительные повреждения сосудистого эндотелия. К этой разнородной группе относятся поливитаминные препараты, устраняющие гипергомоцистеинемию (Ангиовит и др. ); нормализующие липидный обмен (статины и фибраты); средства, повышающие синтез в эндотелии оксида азота (L-аргинин) и ингибирующие образование эндотелина-1; препараты, уменьшающие действие провоспалительных агентов (белков острой фазы, интерлейкинов и др. ) на эндотелий. 4. Тромболитические препараты, используемые для растворения свежих тромбов и эмболов.

Препараты гепаринов Обычный гепарин м. м. 3. 000 -30. 000 Преимущественно анти-IIа-действие (антитромбиновое) Фракционированный гепарин - НМГ м. м. 3. 000 -7. 000 ФРАГМИН ФРАКСИПАРИН КЛЕКСАН Механизм действия гепаринов Преимущественно анти-Xа-действие

Фармакологическая характеристика некоторых гепаринов Препарат Молекуляр ная масса Отношени Период Профилакти е полужизни ческие дозы активност в плазме и анти-Ха и IIа Лечебные дозы Гепарин (нефракциониро ванный) 16000 1: 1 30 -60 5000 ЕД 2 -3 р/с 450 ЕД/кг в сут. Эноксапарин 4500 3, 7: 1 180 -275 20 -40 мг. 1 р/с 1 мг/кг 2 р/с Дальтепарин 5000 2: 1 139 -228 70 IU/кг 1 р/с 120 IU/кг 2 р/с Надропарин 4500 3, 1: 1 162 -201 0, 004 мл/кг 1 р/с 0, 008 мл/кг 2 р/с

Преимущества НМГ в сравнении с НФГ Фармакокинетические и фармакодинамические свойства НМГ обеспечивают клинические и практические преимущества Свойства НМГ Преимущества НМГ Лучшее соотношение anti-Xa: anti-IIa Потенциал для большей эффективности и и множественный механизм действия меньшей кровоточивости 2 Высокая биодоступность и период полужизни и дозо-независимая элиминация 1, 2 Простое дозирование 1 Возможность назначения на дому Потенциал для снижения стоимости лечения Предсказуемая фармакокинетика 1, 2 Предсказуемая антикоагуляция с первой дозы1 Снижение необходимости в мониторинге 2 Снижение лабораторных расходов 1, Потенциально меньшая иммуногенность. Значительно меньшая частота гепарин индуцированной тромбоцитопении 2 2 НМГ, низкомолекулярные гепарины; НФГ, нефракционированный гепарин 1. Hirsh J, et al. Chest 1998; 114: 489 S-510 S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997; 10: 688 -98

Осложнения гепаринотерапии Кровотечения Тромбоцитопения Тромбозы вен и артерий Остеопороз

Гепарин-индуцированные тромбозы: 1. При снижении антитромбина III 2. При гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ-2)

Венозная тромбэктомия

Противопоказания к проведению тромболитической терапии Абсолютные Относительные 1. Острые кровотечения ( кроме менструальных) или заболевания с большим риском их возникновения, в первую очередь геморрагический инсульт любой давности. -внутримозговая опухоль или аневризма -ишемический инсульт давностью до 2 мес. -ЧМТ давностью до 1 мес. -геморрагический диатез -нарушение сознания или интенсивная боль любого происхождения. 2. Подозрение на расслоение аорты. 3. Подозрение на острый перикардит. 4. Бак. эндокардит, тяжелый митральный стеноз, трепетание предсердий. 5. Неконтролируемая артериальная гипертензия. 6. Повышенная чувствительность к тромболитикам 1. Язвенная болезнь желудка или 12 -перстной кишки в период обострения или с кровотечением в анамнезе. 2. Тяжелая травма или большое по объему хирургическое вмешательство в последние 2 нед. 3. Недавняя пункция большого, недоступного для прижатия сосуда. 4. Продолжительная или травматичная сердечно-легочная реанимация 5. Геморрагические офтальмологические заболевания. 6. Значительные нарушения функции печени и почек, злокачественные опухоли с метастазами. 7. Использование стрептокиназы в течение последних2 лет 8. Первые 18 недель беременности.

Степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений по Samama, 1999 Риск Факторы риска, обусловленные операцией Низкий (1 А) I. неосложненные вмешательства продолжительн. до 45 мин. состоянием б-го А. отсутствуют Умеренный II. Большие вмешательства (напр. , ХЭ, В. Возраст более 40 лет, (1 В, 1 С, РЖ, ампутация матки, остеосинтез) варикозные вены, прием 11 А, 11 В) эстрогенов, НК, постельный режим более 4 дн. , инфекция, ожирение, послеродовый период 6 нед. ) Высокий III. Расширенные вмешательства С. Онкологические заболевания, (11 С, 11 А, (гастрэктомия, колэктомия, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, паралич 111 В, 111 С) экстирпация матки, остеосинтез бедра, н. к. , тромбофилия ампутация бедра, протезирование сустава)

Распространенность тромбоэмболии легочной артерии • ТЭЛА является одним из наиболее распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет огромную проблему во многих странах. По некоторым данным, она регистрируется с частотой от 0, 5 до 2, 0 случаев на 1000 населения в год, а у больных старше 75 лет этот показатель достигает до 1 на 100 в год

Диагностика клиническая (Miniati M. et al, 1999; Stein P. D. et al, 1991) Жалобы Физикальные данные • Одышка (80%) • Плевральные боли (52%) • Кашель (20%) • Синкопе (19%) • Загрудинные боли (12%) • Кровохаркание (11%) • • • Тахипноэ (70%) Хрипы (51%) Тахикардия (26%) Акцент II тона (23%) Тромбоз глубоких вен (15%) • Гипотензия (14%) • Цианоз (11%) • Лихорадка (7%)

Диагностика • • • • Признаки легочного тромбоза КТ ангиография (мультидетекторная) - метод выбора МР ангиография Перфузионная сцинтиграфия легких Чреспищеводная эхокардиография Рентгеновская ангиография Признаки внутрисосудистого тромбоза D-димер, РФМК Компрессионное ультразвуковое исследование вен ног Признаки перегрузки миокарда Электрокардиография Ультразвуковое исследование сердца Признаки повреждения миокарда Тропонин: маркер повреждения миокарда

Компьютерная томография

Классификация риска ТЭЛА (ESC, 2008) Риск ранней смерти от ТЭЛА Факторы риска шок/гипот дисфункция повреждение ензия ПЖ миокарда Тактика высокий, >15% + +/- тромболизис, эмболэктомия умеренный, 3 -15% - +/- госпитализация - ранняя выписка, амбулаторное лечение низкий, <3% - -

Тактика ведения ТЭЛА высокого риска (ESC, 2008) •

Тактика ведения ТЭЛА невысокого риска (ESC, 2008)

Лечение ТЭЛА (ESC, 2008; ACCP, 2008) • • • Массивная ТЭЛА (шок, АД<90 мм рт. ст. , снижение АД>40 мм рт. ст. в течение >15 мин) Тромболизис: стрептокиназа 1. 5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин) Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба Хирургическая эмболэктомия Допамин, добутамин Вторичная профилактика Гепарин: нефракционированный (внутривенно, подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза), низкомолекулярный - 5 сут Варфарин: преходящая причина - >=3 мес, первая идиопатическая ТЭЛА с низким риском кровотечений, рецидивы ТЭЛА, сохранение факторов риска - постоянно Кава-фильтр: невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов

Чрескожная тромбэктомия • Слева: вакуумный катетер Angio. Jet. Справа: селективная легочная ангиограмма с тромбэктомией в левой главной легочной артерии (Myat A. , Ahsan A. , 2007)

а б

Варфарин и его аналоги Факторы свертывания Витамин К Антагонизм витамина К VII IX X II Варфарин Антикоагулянты Протеины С и S

Определение МНО (INR) ( ) ПВ пациента в секундах МИЧ МНОконтрольное ПВ в секундах = МНО = Международное нормализованное отношение ПРОТРОМБИНОВОГО ИНДЕКСА НЕ СУЩЕСТВУЕТ !!! П Т И

Диапазоны МНО при лечении непрямыми антикоагулянтами Показания МНО Профилактика венозных тромбозов Лечение венозных тромбозов Лечение ТЭЛА 2, 0 -3, 0 Профилактика системных эмболий при: - мерцательной аритмии 2, 0 -3, 0 - инфаркте миокарда 2, 5 -3, 5 - тканевых протезов клапанов сердца 2, 0 -3, 0 - механических протезах клапанов сердца 2, 5 -3, 5 Pechet L. , 1999. Oral Anticoagulants. Biomedical Progress, 12, 1999.

Благодарю за внимание!