ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Термины и определения. Актуальность проблемы ВТЭО. Эпидемиологические данные.
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ВТЭО, ВТЭ) Тромбоз подкожных вен ( «Тромбофлебит» ) n Тромбоз глубоких вен (ТГВ) ( «Флеботромбоз» ): -дистальный, проксимальный n Тромб: пристеночный, окклюзирующий, флотирующий n Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): массивная, немассивная (с признаками гипокинезии и перегрузки правого желудочка, с нормальной его функцией –эмболия ветвей) n
Частота ВТЭО в Европе Эпидемиологические данные различных групп пациентов* • Западная Франция (исследование EPI-GETBO): ◦ ВТЭО 184 на 100000 – ТГВ 124 на 100000 – ТЭЛА 60 на 100000 • Швеция (Malmö): ◦ ВТЭО 160 на 100000 *Рецидивы не включены Oger. Thromb Haemost 2000; 83: 657– 60. Nordstrom, et al. J Intern Med 1992; 232: 155– 60
Причины смерти в странах европейского экономического сообщества (смертей в год) • • • СПИД 5, 860 Рак молочной железы 86, 831 Рак предстательной железы 63, 636 ДТП 53, 599 ВТЭО 543, 454 !!! Статистика Евростат по здоровью и безопасности 2001 Доступно на: http: //epp. eurostat. ec. europa. eu Ежегодно от ТЭЛА умирает каждый тысячный из живущих на земном шаре
Частота ТЭЛА у умерших в стационарах Москвы (по данным вскрытий, в %)
Частота важнейших смертельных осложнений и процент расхождений диагнозов при них у умерших в стационарах Москвы в 2007 году (по данным вскрытий) % к числу % вскрытий расхождений Пневмония 5, 5 10, 7 n ТЭЛА 6, 1 18, 2 ! n Кровотечения, острая постгеморраг. анемия 3, 8 7, 9 n Перитонит 2, 6 8, 4 n Сепсис 0, 5 11, 7 n Другие гн. -восп. осл-я 4, 8 10, 5 n
В травматологическом стационаре ТЭЛА является причиной смерти каждого четвертого из умерших. Распределение умерших по причинам смерти в % (n=215) (А. В. Скороглядов, С. С. Копёнкин Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии М. , 2003, С. 18 -33)
Число больных старше 70 лет, лечившихся в травматологоортопедических отделениях
В хирургическом стационаре: • Оперированы по срочным показаниям: 14332, при этом летальность от ТЭЛА – 44 (0, 31%) • Оперированы в плановом порядке 7842, при этом летальность от ТЭЛА – 8 (0, 1%) • Общая летальность от ТЭЛА – 0, 24% (Ю. М. Стойко. Низкомолекулярные гепарины в комплексном лечении ТГВ//Заседание совета экспертов по проблемам гемостаза и антитромботической профилактики и терапии. М. , 2006, -С. 27 -31)
ВТ: связь между ТГВ и ТЭЛА Около 50% больных с проксимальным ТГВ переносят бессимптомную ТЭЛА 1 Бессимптомный ТГВ находят у 80% больных с ТЭЛА 2 ТЭЛА Эмбол ТГВ 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997; 45(7 -8): 369– 375. 2. Girard P, et al. Chest 1999; 116(4): 903– 908.
РАЗВИТИЕ ВТЭО 1 -5% ТГВ 20% ~ 1/2 проксим ТГВ ~ 1/2 20% ТЭЛА - клинически проявляющиеся случаи ~ 1/3 смертельная ТЭЛА
Опасность ТГВ и ТЭЛА n У каждого третьего больного с бессимптомным ТГВ развивается ТЭЛА 4, 5 n 10% больных с клиническими проявлениями ТЭЛА умирают в течение первого часа 1, 2 n 59% смертельных исходов ВТЭО – от ТЭЛА, не диагностированной при жизни 6 1. Kearon C. Circulation 2003; 107(23 suppl 1): I 22 -I 30; 2. Ribeiro A, et al. Circulation 1999; 99: 1325 -1330; 3. Heit JA, et al. Arch Intern Med 1999; 159: 445 -453; 4. EMEA London 16 December 1999; 1 -6; 5. Diehm C, et al. Dtsch Aerztebl 1997; 94: A 301 -A 311; 6. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756 -764. 13
Отдаленные последствия ВТЭО Примерно у 1/3 больных наблюдаются рецидивы ВТЭ 1 n n Через 2 года после ВТЭ суммарная частота развития посттромботического синдрома (ПТС) составляет 23% 1 n Трофические язвы n Суммарная частота развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) составляет ~4% в течение 2 лет3 1. Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996; 125: 1 -7; 2. Kahn SR, Ginsberg JS. Arch Intern Med 2004; 164: 17 -26; 3. Pengo V, et al; для Группы, занятой в Исследовании тромбоэмболической легочной гипертензии. N Engl J Med 2004; 350(22): 2257 -2264. 14
Посттромботический синдром (ПТС) – сохраняющееся осложнение • После симптоматических ТГВ • Общая частота ПТС 20 – 50% • Тяжелый ПТС возникает у 5– 10% пациентов Kahn and Ginsberg. Arch Intern Med 2004; 164: 17– 26
16. Post-thrombotic syndrome; leg ulcer Considerable numbers of patients suffer from post-thrombotic syndromes with, in severe cases, leg ulcers. Venous thromboembolism is an underestimated disease with huge socio-economic implications.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия • Общая частота симптоматической легочной гипертензии у пациентов с острой ТЭЛА ◦ 1. 0% в течение 6 месяцев ◦ 3. 1% в течение года ◦ 3. 8% в течение 2 лет Pengo, et al. N Engl J Med 2004; 350: 2257– 64
Экономические затраты при ВТЭО Ежегодно ВТЭ переносят приблизительно 30 миллионов американцев. 1 Средние ежегодные затраты системы здравоохранения составляют: $31, 270 на больных с ТЭЛА и $38, 296 на больных с ТГВ и ТЭЛА 2 В Западной Европе затраты на лечение посттромботического синдрома составляют 1 -2% бюджета здравоохранения страны3 В Великобритании ежегодные затраты на лечение хронического посттромботического синдрома оцениваются в 400 -600 миллионов фунтов стерлингов 3, 4 1. White RH. Circulation. 2003; 107(23 Suppl 1): I 4 -8; 2. Mac. Dougall DA. Am J Health Syst Pharm. 2006 Oct 15; 63(20 Suppl 6): S 5 -15; 3. Ruckley CV. Angiology. 1997; 48: 67 -69; 4. Jantet G. Phlebologie. 1992; 45: 433 -437
Самая частая причина тромбоэмболии легочной артерии (90% всех ТЭЛА)– тромбоз в системе нижней полой вены (в подколенно-бедренном и илио-кавальном сегментах).
Частота развития ТГВ у 349 пациентов с тяжелой травмой (более 8 баллов по шкале ISS) (Geerts W. H. e. a. , 2002 ) Вид повреждения Переломы позвоночника Переломы таза Переломы бедра Переломы большеберцовой кости Переломы лодыжек Сочетанная травма (нижние конечности и ЧМТ) Частота проксимального ТГВ на 7 -21 день Частота ТГВ в % 68 61 80 77 74 77 18, 1
Распределение умерших от ТЭЛА по виду травмы в % (n=56) Переломы проксимального отдела бедра Переломы диафиза бедра Сочетанная травма Переломы голени Переломы таза и позвоночника Повреждения плечевого сустава Переломы ребер ЧМТ 71, 4 7, 1 5, 3 3, 6 1, 8
В 2007 ГОДУ СРЕДИ 11 ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ ОТ ТЭЛА, У 10 (90, 9 %) БЫЛ ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
Результаты опроса травматологов-ортопедов регионов России (89 врачей) Какие лекарственные препараты Вы обычно используете для профилактики ВТЭО? n n Аспирин – 64% опрошенных Реополигюкин – 29% опрошенных Какая часть Ваших пациентов с ограниченной подвижностью (постельный режим, гипсовая иммобилизация) использует эластическую компрессию нижних конечностей? n n n Почти никто -4 % Менее трети – 25% Менее половины – 14%
Развитие венозных ТЭО после эндопротезирования суставов и остеосинтеза бедра при отсутствии мер профилактики (в%) (На основании данных, полученных при обязательном применении флебографии в клинических исследованиях, опубликованных в период с 1980 по 2002 год (Geerts W. H. e. a. , 2004) Вид ТЭО Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезиро- Остеосинтез вание коленного бедра сустава ТГВ (всего) 42 -57 41 -85 46 -60 Проксимальный ТГВ 18 -36 5 -22 23 -30 ТЭЛА 0, 9 -28 1, 5 -10 3 -11 Смертельная ТЭЛА 0, 1 -2 0, 1 -1, 7 0, 3 -7, 5
ТРОМБОЗ НЕ ВИДЕН ТРАВМАТОЛОГУ-ОРТОПЕДУ Только у 3 пациентов из 200 с тромбозом глубоких вен при тяжелой травме были выявлены его клинические проявления! (Geerts W. H. e. a. , 2002 ) n В настоящее время нет способов, позволяющих достоверно определить, у кого из пациентов травматолого-ортопедических отделений разовьется ТГВ и ТЭЛА.
Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 50 -летию отечественного эндопротезирования и 85 -летию со дня рождения профессора К. М. Сиваша «ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ» Москва, 21 -22 апреля 2009 года Владивосток: 1522 э/протезирований т/б (96%) и коленного (4%) суставов: n послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения – 258 (20, 7%), в том числе: n смертельная ТЭЛА – 5 (0, 4%), n нефатальная симптоматическая ТЭЛА – 24 (1, 9%), n проксимальный ТГВ – 73 (5, 9%), n дистальный ТГВ – 80 (6, 4%), n посттромбофлебитический синдром – 76 (6, 1%). n
Риск ВТЭО при артроскопии коленного сустава n До 18% пациентов имеют ТГВ* после артроскопии коленного сустава 1, 2 Иссследование Число пациентов без лечения ТГВ (%) 184 64 17. 9 15. 6§ 48 161 4. 2 3. 2 Лечебная артроскопия Demers (1997/98)1 Michot (2002)3 Диагностическая артроскопия Stringer (1989)2 2 Durica (1997)бессимптомные *Симптоматические и § 73% пациентам проводится лечебная артроскопия 1 Demers, et al. Arch Intern Med 1998; 158: 47– 50. et al. Clin Appl Thromb Hemost 2007; 13: 249– 58. 3 Michot, et al. Arthroscopy 2002; 18: 257– 63 2 Montebugnoli,
Риск ВТЭО и необходимость тромбопрофилактики у пациентов с травмами мягких тканей нижних конечностей n n При травмах мягких тканей нижних конечностей ТГВ развивается в 7– 18% случаев 2 Риск ТГВ, сопровождающий разрыв Ахиллова сухожилия, такой же высокий, как и после переломов н/конечностей. ТГВ определяется у 36% пациентов после хирургического вмешательства 3 1 Bergqvist, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2173– 6. 2 Bauer. Acta Chir Scand 1944; 90: 229– 49. 3 Lapidus, et al. J Orthop Trauma 2007; 21: 52– 7
ВОПРОС: n НАДО ЛИ ПРОВОДИТЬ ПРОФИЛАКТИКУ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ?
ОТВЕТ: ПРОФИЛАКТИКУ ПРОВОДИТЬ НУЖНО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Потому, что: БОЛЬНОЙ НЕ ДОЛЖЕН УМЕРЕТЬ
Ответ: ПРОФИЛАКТИКУ ПРОВОДИТЬ НУЖНО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Потому, что: n n n n n ВТЭО встречаются очень часто Все госпитализированные пациенты имеют один и более факторов риска ВТЭО 40% имеют три и более факторов риска ТГВ возникает у большинства госпитализированных пациентов ТГВ и ТЭЛА могут клинически не проявляться Трудно предположить, у каких пациентов с факторами риска разовьются симптоматические тромботические осложнения, а скрининг пациентов с факторами риска не является ни затратно-эффективным ни эффективным Тромбопрофилактика высокоэффективна в предотвращении ТГВ, симптоматических ВТЭО и смертельных ТЭЛА Профилактика ТГВ предотвращает ТЭЛА Достоверно доказана эффективность затрат
Тактика профилактики ВТЭО
ТРИАДА Р. Вирхова Факторы, способствующие развитию флеботромбоза: • замедление скорости кровотока • повреждение сосудистой стенки • изменение свойств крови
ТАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ
ВОПРОСЫ: n n n Кому проводить профилактику ВТЭО ? Когда начинать профилактику ВТЭО ? Какие средства применять для профилактики ВТЭО ? В каких дозировках использовать лекарственные препараты ? Как долго проводить профилактику ВТЭО ?
КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗ
ЕСТЬ ПРОБЛЕМЫ ! n n n Недооценка врачами хирургических специальностей опасности развития ВТЭО. Специфический менталитет врачей хирургического профиля. Боязнь кровотечений Большая длительность предоперационного периода Трудность подбора дозы и контроля терапии «старыми» антикоагулянтами - пероральными препаратами (антагонистами витамина К) и нефракционированным гепарином Низкая приверженность лечению на амбулаторном этапе Значительная стоимость препаратов
Особенности отечественной травматологии и ортопедии n n n Выполнение значительного числа операций остеосинтеза в отсроченном порядке Выполнение операций эндопротезирования в поздних стадиях развития деформирующего артроза (с длительно существующим выраженным болевым синдромом, приводящим к ограничению подвижности) Ограниченные возможности ранней реабилитации пациентов
Симптомные ВТЭО 15– 40% Бессимптомные ВТЭО 60– 85% В настоящее время нет способов, позволяющих достоверно определить, у кого из пациентов травматолого-ортопедических отделений разовьется ТЭЛА.
n n ПРОФИЛАКТИКУ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ПОДВИЖНОСТИ , ВОЗНИКШИМ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИМЕНЯЕМЫЕ СРЕДСТВА ДОЛЖНЫ БЫТЬ АДЕКВАТНЫ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО
При поступлении больного в стационар лечащий врач должен оценить и отметить в истории болезни степень риска развития ВТЭО. n
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ: 1. У каждого больного при поступлении выявляем «факторы риска» развития ВТЭО 2. На основе выявленных «факторов риска» устанавливаем СТЕПЕНЬ РИСКА развития ВТЭО. 3. Всем больным с ОГРАНИЧЕННОЙ ПОДВИЖНОСТЬЮ применяем комплекс немедикаментозных средств профилактики ВТЭО 4. Больным с высокой и/или средней степенью риска развития ВТЭО дополнительно назначаем антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).
КАК УСТАНОВИТЬ СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО?
Руководство Aмериканской Ассоциации Торакальных Врачей (2008) Geerts, et al. CHEST. - 2008. -133(S). 381 S– 453 S
n К больным с высокой степенью риска развития ВТЭО относятся пациенты, имеющие один или более из приведенных далее факторов риска.
Критерии отнесения пациента травматологоортопедического отделения к группе с высокой степенью риска ТЭЛА А. Факторы риска, обусловленные операцией: 1. Ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях 2. Планируемая продолжительность оперативного вмешательства более двух часов 3. Ампутация бедра
Критерии отнесения пациента травматологоортопедического отделения к группе с высокой степенью риска ТЭЛА Б. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: 1. Иммобилизация больного более 4 -х дней до операции 2. Возраст старше 45 лет 3. Сердечная или легочная недостаточность второй стадии и выше 4. Сахарный диабет, ожирение, висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия, прием эстрогенов 5. Тромбофилии, ТГВ или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен 6. Гнойная инфекция 7. Послеродовый период менее 6 недель
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) Утверждены Совещанием экспертов 27. 11. 2009 года
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО Первичные (наследственные) Дефицит протеина C Дефицин протеина S Дефицит антитромбина III Фактор V Лейден Мутация протромбина G 20210 A Повышенние фактора VIII Гипергомоцистеинемия Вторичные (приобретенные) А. НЕ СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ И ОПЕРАЦИЕЙ Б. СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ ИЛИ ОПЕРАЦИЕЙ
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПОИСК ВРОЖДЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ СЛЕДУЕТ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ВТЭО: • во время приема пероральных контрацептивов, • у лиц молодого возраста без очевидных клинически значимых факторов риска, • при неоднократных тромбозах в анамнезе.
Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией ( Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. М. , 2010) • Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей. • Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III– IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). • Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких). • Сепсис. • Острая инфекция (пневмония и др. ). • Онкологические заболевания (опухоли головного мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, простаты, почек, яичника). • Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов. • Сдавление вен (опухолью, гематомой и др. ). • Возраст старше 40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет). • Постельный режим более 3 суток, длительное положение сидя (включая авиаперелеты). • Артрит суставов нижних конечностей. • Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия. • Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. • Воспалительные заболевания толстой кишки. • Нефротический синдром. • Миелопролиферативные заболевания. • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. • Ожирение. • Венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе. • Варикозное расширение вен нижних конечностей. • Катетер в центральной вене. • Беременность и ближайший (в течение 6 нед) послеродовый период.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ КАК ФАКТОРА РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО. «БОЛЬШИЕ» ОПЕРАЦИИ «МАЛЫЕ» ОПЕРАЦИИ Остеосинтез таза, бедра, голени. Эндопротезирование тазобедренного, коленного и голеностопного суставов Плановые операции на позвоночнике Ампутация бедра Вмешательства по поводу деформаций стопы Артроскопия коленного сустава
СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО: низкая - риск развития ТГВ при отсутствии профилактики менее 10% , средняя - риск развития ТГВ при отсутствии профилактики 10 – 40 %, высокая - риск развития ТГВ при отсутствии профилактики 40 – 80 %
РАЗВИТИЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ВТЭО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА ИМЕЮЩИЕСЯ У ПАЦИЕНТА ФАКТОРЫ РИСКА СТЕПЕНЬ РИСКА «Малые» операции, длительностью не более 60 мин, у пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска ВТЭО Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима НИЗКАЯ «Большие» операции (кроме эндопротезирования тазобедренного и СРЕДНЯЯ коленного суставов) у пациентов 40 -60 лет без дополнительных факторов риска «Малые» операции у пациентов старше 60 лет «Малые» операции у пациентов 40 -60 лет с дополнительными факторами риска Изолированные переломы голени Повреждения связочного аппарата и сухожилий голени, требующие иммобилизации голеностопного сустава Госпитализация с хронической сердечной недостаточность III-IV функционального класса по NYHA Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА (продолжение) ИМЕЮЩИЕСЯ У ПАЦИЕНТА ФАКТОРЫ РИСКА СТЕПЕНЬ РИСКА Эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов Переломы бедра, костей таза «Большие» операции у пациентов старше 60 лет «Большие» операции у пациентов 40 -60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО Повреждения спинного мозга Обширные ожоги, ожоги нижних конечностей Множественная и сочетанная травма Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями Ишемический инсульт с параличом Острое заболевания легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких Сепсис ВЫСОКАЯ
При клиническом осмотре пациента лечащий врач должен оценить и отметить в истории болезни степень риска развития ВТЭО.
При оказании помощи пациенту с повреждением или заболеванием опорнодвигательного аппарата следует: 1. Выявить у больного факторы риска развития ВТЭО. 2. На основе выявленных факторов риска установить степень риска развития ВТЭО. 3. Всем больным с ограничением подвижности, вызванным травмой, заболеванием или оперативным вмешательством, в том числе при низкой степени риска, применить комплекс немедикаментозных средств профилактики ВТЭО. 4. Больным с высокой или средней степенью риска развития ВТЭО дополнительно назначить антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).
Средства профилактики ВТЭО НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ (НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА • Статическая эластическая и /или последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей ЛФК: активные и пассивные движения Возвышенное положение ног Интраоперационная электромиостимуляция Ранняя активизация больного Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики Адекватная анестезия Предупреждение инфекционных осложнений Ранняя стабильная фиксация отломков СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА Угнетение образования тромбина и его инактивация (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы Х-а фактора, ингибитор тромбина) Угнетение образования витамин К – зависимых факторов свертывания (антагонисты витамина К)
Частота возникновения послеоперационного венозного тромбоза в зависимости от длины компрессионного трикотажа (Howard A. e. a. , 2004) частота возникновения тромбоза (в %) Низкий риск ВТЭО до колена 0 Средний риск ВТЭО Высокий риск ВТЭО 0 8, 6 до паха 0 3, 2 Длина компрессионного трикотажа 0
Перемежающаяся последовательная пневматическая компрессия
ПППК n Система пневматической компрессии создаёт прерывистую компрессию, позволяющую увеличить венозный кровоток у пациентов в тяжёлом состоянии и предотвратить тромбоз глубоких вен
Таким образом, n n n у пациентов с переломами проксимального отдела бедра: Скорость венозного кровотока в ноге с переломом меньше, чем на здоровой в среднем в 1, 33 раза. Скорости кровотока после применения ПППК увеличиваются на обеих ногах, причем на больной ноге в среднем в 2, 3 раза больше, чем на здоровой. ПППК является эффективным способом профилактики венозного тромбоза нижних конечностей. Применение ПППК способствует активизации пациентов Применение ПППК в ночное время может приводить к нарушению сна пациента.
• Механическая профилактика должна использоваться у всех пациентов • Важно правильное применение немедикаментозных методов и раннее начало их применения • Только мобилизация не обеспечивает достаточной профилактики • У пациентов с высоким риском кровотечения механическая профилактика должна использоваться самостоятельно или как дополнение к фармакопрофилактике с обязательным применением фармакопрофилактики после устранения высокого риска кровотечения
n Если операция выполняется в отсроченном порядке, профилактика должна обязательно проводиться в период между поступлением в стационар и оперативным вмешательством (1 С) (CHEST, 2008. 133. 381 -453)
n Больным с высокой степенью риска развития ВТЭО должны быть назначены антикоагулянты.
Средства профилактики ВТЭО СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА Угнетение образования тромбина и его инактивация (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, Фондапаринукс, Дабигатрана этексилат, Ривароксабан) Угнетение образования витамин К – зависимых факторов свертывания (непрямые антикоагулянты) Угнетение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагреганты - антитромбоцитарные препараты )
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТГВ/ТЭЛА. НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН (НФГ). НФГ 5000 ед. п/к 3 раза в день снижает риск: - ТГВ на 2/3, - ТЭЛА в 2 раза - фатальной ТЭЛА на 64%, - нефатальной ТЭЛА на 40% Kakkar et al. , 1972; IMT, 1975 n Применение НФГ снижает частоту послеоперационных ТГВ/ТЭЛА n мета-анализ, Collins, N Engl J Med 1988; 318: 1162 -73
ОСНОВНОЕ СРЕДСТВО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ – НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
ФРАКСИПАРИН : ПРОФИЛАКТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Leyvraz et al. BMJ 1991; 303 : 543 -48 Частота ТГВ Всего ТГВ 16% Прокс ТГВ Всего ТГВ p<0. 001 12. 6% Проксимальный 2. 9% ТГВ 13. 1% -78% ТЭЛА Фраксипарин 2. 3% 0. 6% НФГ Proximal vein thrombosis was defined as thrombosis occurring in or above the popliteal vein Leyvraz et al 1991
ФРАКСИПАРИН ПРОФИЛАКТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Leyvraz et al. BMJ 1991; 303 : 543 -48 БЕЗОПАСНОСТЬ 951 1000 989 Fraxiparine (n=174) НФГ (n=175) Объем (мл) 900 800 739 716 700 600 527 453 500 472 440 400 Операция Дни 1– 10 После операции Средняя кровопотеря Заключение: Операция Дни 1– 10 После операции Средний объем трансфузии Leyvraz et al 1991 • Фраксипарин, по меньшей мере, так же эффективен, как НФГ для профилактики ТГВ • Фраксипарин значительно более эффективен, чем НФГ при профилактике проксимального ТГВ
ДОЗЫ Препарат НМГ Надропарин (Фраксипарин) Н М Г ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО Один раз в сутки под кожу передней брюшной стенки вводят: В первые 3 дня 38 а-Ха МЕ / кг : -при массе тела до 50 кг-0, 2 мл (1900 а-Ха МЕ) -при массе тела 50 -70 кг-0, 3 мл (2850 а-Ха МЕ) -при массе тела >70 кг-0, 4 мл (3800 а-Ха МЕ) Начиная с 4 -го дня увеличивают дозу до 57 а-Ха МЕ / кг: -при массе тела до 70 кг - на 0, 1 мл, -при массе тела свыше 70 кг-на 0, 2 мл в сутки. Эноксапарин (Клексан) 40 мг Далтепарин (Фрагмин) 5000 а-Ха МЕ Бемипарин (Цибор) 3500 МЕ
При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и очень низкой массе тела пациента (менее 40 кг) целесообразно суточную дозу НМГ снизить в 2 раза Больным с избыточной массой тела суточную дозу НМГ целесообразно увеличить на четверть. У таких пациентов оправданна коррекция дозы НМГ по уровню анти-Х-а активности в крови.
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ Перед началом введения НМГ – клинический анализ крови + тромбоциты (НЕ МЕНЕЕ 100 ТЫС. ) n Биохимический анализ крови для исключения почечной недостаточности (креатинин) n Через 5 -7 дней введения гепарина – повторный контроль тромбоцитов (для исключения гепарининдуцированной тромбоцитопении) n
ЧАСТОТА ТГВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВАХ Mohr et al; Arch Int Med 1993; 153 -2221 50 45 40 ТГВ % 35 30 25 20 15 ? 10 НМГ Точные дозы НФГ Варфарин ППК Низкие дозы НФГ Декстран Доз. компр. Без проф. 0 Аспирин 5
ФОНДАПАРИНУКС n n Профилактика ВТЭО у больных, подвергающихся остеосинтезу бедра, эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава Доза: 2, 5 мг (0, 5 мл) подкожно один раз в сутки Начало введения – после операции (по достижении гемостаза, обычно через 624 час. ) Продолжительность применения – до 3 -4 недель
СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ n n n Начало – как можно раньше. При острой травме – по достижении первичного гемостаза При плановых оперативных вмешательствах – периоперационно.
Число ТГВ, диагностированных после выписки из стационара (в % от всех диагностированных ТГВ) White et al. Arch Intern Med. 1998; 158: 1525 -1531.
Сроки развития ВТЭО в первые 3 месяца после операций эндопротезирования White et al. Arch Intern Med. 1998; 158: 1525 -1531.
100 90 90 Любая профилактика 80 70 80 Суммарная частота ВТЭ 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 Суммарная частота ВТЭ (число случаев) Пациенты, получившие профилактику (%)* Суммарная частота развития ВТЭ и профилактика у пациентов после протезирования коленного и тазобедренного суставов 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Дни после операции 80 90 Warwick DJ et al. Bone Joint Surg 2007; 89 B: 799– 807
Продолжительность профилактики n НЕ МЕНЕЕ 10 ДНЕЙ, до выписки из стационара, до восстановления обычного для пациента двигательного режима. Если двигательный режим остается ограниченным, следует продолжать профилактику в периоде реабилитации n в течение 35 -42 дней после операции эндопротезирования тазобедренного сустава (1 А), остеосинтеза бедра (1 А) и эндопротезирования коленного сустава (2 В).
Передозировка прямых антикоагулянтов Применяют 1% раствор Протамина сульфата внутривенно
Схема перехода на Варфарин (Российские рекомендации): n 1 день – 2 таблетки (5 мг) n 2 день – 2 таблетки (5 мг) 3 день – определяем МНО ( по cito). Далее действуем по результатам анализа. Если: n -МНО меньше 1, 8 : дозу Варфарина увеличиваем на 0, 5 таблетки, продолжаем вводить прямой антикоагулянт в лечебной дозе, определяем МНО через день - МНО 1, 8 -2, 0: дозу Варфарина не меняем, уменьшаем дозу НФГ/НМГ в 2 раза, определяем МНО на следующий день - МНО 2 -3: дозу Варфарина не меняем, отменяем прямой антикоагулянт, определяем МНО через 1 -2 дня -МНО от 3 до 4 – дозу Варфарина уменьшаем на 0, 5 таблетки, отменяем прямой антикоагулянт, определяем МНО на следующий день n Далее – коррекция дозы Варфарина по стандартной схеме под контролем МНО.
Недостатки непрямых антикоагулянтов ( Антагонистов витамина К - Варфарин и др. ) Трудность подбора дозы n Узкое «терапевтическое окно» n Необходим частый мониторинг (определение МНО ) n Значительное взаимодействие с другими лекарствами и пищей n Медленное начало и окончание действия n Высокая частота развития кровотечений n Ограниченная эффективность у пациентов высокого риска n Опасность выполнения оперативных вмешательств на фоне приема
НОВЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ n Прямой ингибитор тромбина ДАБИГАТРАНА ЭТЕКСИЛАТ n Прямой ингибитор Х-а фактора РИВАРОКСАБАН
Новые пероральные антикоагулянты Удобный пероральный режим применения один раз в день. Отсутствие необходимости в титровании дозы. Быстрое развитие эффекта Быстрое окончание эффекта Отсутствие взаимодействий с пищевыми продуктами и низкий потенциал лекарственных
Новые пероральные антикоагулянты для применения в послеоперационном периоде: Зарегистрированы в России: • ДАБИГАТРАНА ЭТЕКСИЛАТ • РИВАРОКСАБАН Регистрация планируется в 2012 году: • АПИКСАБАН
Дабигатрана этексилат • Назначается внутрь натощак или во время еды • Первая доза – 110 мг через 1 -4 часа после окончания операции • В следующие дни – по 220 мг (по 2 капсулы)
Дабигатрана этексилат • Пожилым больным (старше 75 лет), при нарушении функции почек (клиренс креатинина 30 -50 мл/мин), приёме амиодарона (кордарона) : через 1 -4 часа после операции – 75 мг, в следующие дни - 150 мг в сутки • При повышении печеночных ферментов в 2 раза выше верхней границы нормы, при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин, приеме хинидина, при беременности и лактации, при возрасте до 18 лет – не назначать.
РИВАРОКСАБАН ПРЯМОЙ ПЕРОРАЛЬНЫЙ ИНГИБИТОР Х-а ФАКТОРА НАЗНАЧАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 6 -10 ЧАСОВ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ОПЕРАЦИИ ПО ДОСТИЖЕНИИ ГЕМОСТАЗА ФИКСИРОВАННАЯ ДОЗА 10 МГ В СУТКИ НА ВЕСЬ ПЕРИОД ПРОФИЛАКТИКИ
Частота ВТЭО и массивных кровотечений при ТЭТС (исследование RECORD 1) СОР 70% P < 0, 001 4 Эноксапарин по 40 мг 1 р/день 3, 7% Частота развития (%) Ксарелто по 10 мг 1 р/день 3 СОР 88% P < 0, 001 2 1 2, 0% 1, 1% 0, 2% 0 Общая частота ВТЭ Тяжелая ВТЭ НЗ P = 0, 22 0, 3% 0, 5% НЗ P = 0, 18 0, 3% 0, 1% Симптомные ВТЭ Массивные кровотечения Eriksson et al. 2008;
Частота ВТЭО и массивных кровотечений при ТЭКС (исследование RECORD 3) 20 18, 9% СОР 49% P < 0, 001 Эноксапарин по 40 мг 1 р/день Ксарелто по 10 мг 1 р/день 16 Частота развития (%) 12 10 0 9, 6% 8 СОР 62% P = 0, 016 СОР 66% P = 0, 008 4 НЗ 2, 6% 0 – 86 ; Общая частота ВТЭО 1, 0% Тяжелые ВТЭО 2, 0% 0, 7% 0, 5% 0, 6% Симптомные ВТЭО Массивные кровотеч-ия Lassen MR et al. N Engl J Med 2008; 358: 2776
Новые пероральные антикоагулянты для применения в послеоперационном периоде: - Эффективны и безопасны у ортопедических больных - Назначаются ПОСЛЕ операции, что уменьшает степень интраоперационной кровопотери. - Отсутствует необходимость в подборе (титровании) дозы - Имеют удобный пероральный режим применения один раз в день. - Не требуют рутинного мониторинга.
Halabi et al. , Blood 2006 Prothrombin time (x-fold change from baseline) Не требуется корректировки дозы при почечной недостаточности легкой и умеренной степени Низкий уровень экскреции препарата почками является важным преимуществом для пожилых пациентов Концентрация ривароксабана в плазме (мкг/л) Ривароксабан при нарушении функции почек Ривароксабан 10 мг Тяжелое нарушение (Ккр <30 мл/мин) 250 Умеренное нарушение (Ккр 30– 49 мл/мин) 200 Легкое нарушение (Ккр 50– 79 мл/мин) Здоровые пациенты из группы контроля (Кр. Кл ≥ 80 мл/мин) 150 100 50 0 0 4 8 12 16 Time (hours) 20 24 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1. 0
Вопрос: КАКОЙ АНТИКОАГУЛЯНТ ЛУЧШЕ? КАКОЙ ЭНДОПРОТЕЗ ЛУЧШЕ ? В Норвегии – 398 используемых типов эндопротезов (цит. по Е. А. Волокитиной, 2011) КАКОЙ АНТИКОАГУЛЯНТ ЛУЧШЕ? У каждого антикоагулянта – своя ниша! ПУСТЬ РАСЦВЕТАЮТ СТО ЦВЕТОВ! (народная китайская мудрость)
Безопасность: исходы в конце запланированного периода лекарственной терапии* Режим дозировки эноксапарина Режим дозировки ривароксабана (n = 4 692) (n = 4 657) Любые кровотечения, возникшие на фоне терапии, n (%) 259 5, 5% 274 5, 9% Малые кровотечения (возникшие на фоне терапии) 250 5, 3% 261 5, 6% 115 2, 5% 138 3, 0% Геморрагические осложнения в зоне операционной раны ** 83 1, 8% 79 1, 7% Раневые инфекции, n (%) 75 1, 6% 80 1, 7% Смерть, n (%) 13 0, 3% 6 0, 1% 220 4, 7% 170 3, 7% Клинически значимые малые кровотечения Нежелательные явления, приведшие к прекращению исследования *5 недель в исследованиях RECORD 1 и RECORD 2 (включая плацебо-контролируемый период в исследовании RECORD 2) и 2 недели в исследовании RECORD 3 Объединенные популяции для оценки безопасности для исследований RECORD 1, 2 и 3, n = 9 349 **композитный исход, включающий избыточную гематому в области раневого канала и доложенные кровотечения в зоне операции Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91 -B: 636– 644
СХЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИМЕНЯЕМЫЕ СРЕДСТВА СРОКИ И УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ Статическая эластическая компрессия нижних конечностей Лечебная физкультура Всем больным с момента поступления до дня восстановления обычного двигательного режима Коррекция гомеостаза Всем больным со дня травмы или оперативного вмешательства до достижения эффекта Низкомолекулярный гепарин Назначают больным группы высокого риска в течение 10 и более суток или Дабигатрана этексилат или Ривароксабан Назначают больным после эндопротезирования тазобедренного и/или коленного сустава на срок до 42 дней Низкомолекулярный декстран Первые 3 -4 суток ограничения двигательного режима Ацетилсалициловая кислота Со дня поступления до восстановления обычного двигательного режима Назначают при противопоказаниях к низкомолекулярному гепарину
Вопросы, требующие ответа: n n Особенности применения антикоагулянтов у пожилых пациентов и при нарушении функции почек Объективизация данных УЗАС Тактика лечения переломов при развитии тромбоза Улучшение подготовки травматологовортопедов в вопросах профилактики и лечения ВТЭО
ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ n n n Нужна разработанная формальная стратегия профилактики - ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) - в мире, в стране, в клинике Нужна стратегия по повышению приверженности врачей профилактике ВТЭО Нужно обучать врачей и ОБЯЗАТЕЛЬНО КОНТРОЛИРОВАТЬ выполнение принятых стандартов профилактики
Ассоциация травматологов-ортопедов России Ассоциация флебологов России ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Клинические рекомендации (ПРОЕКТ) (Москва, 2011)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Термины и
Для копир.Шк. ВТЭО-Астрах. 22.4.11.ppt