VENÖZ TROMBOEMBOLİDE KOMPRESYON VE PNÖMATİK TEDAVİ Dr. M. İSMAİL BADAK Adnan Menderes Üniversitesi Aydın
DVT nedir nasıl oluşur? • Derin vende kan pıhtılaşmasıdır. • 3 ana sebep: – Kan akımında yavaşlama (staz) – Damar duvarı hasarı – Hiperkoagülabilite
4. ölüm sebebidir. Mİ ve serebrovasküler olaylar sonrası 3. kardivasküler ölüm nedenidir. 30 -50% ileo-femoral bölgede ve 10 -20% üst extremitede DVT görülür.
Composed of Deep Vein Thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE) Thrombus in one of the deep veins Embolus Perfusion defect
DVT’nin komplikasyonları • Pulmoner emboli • Posttrombotik sendrom
Hastanede yatan hastalarda DVT riski Hasta grubu DVT , % Tıbbi tedavi görenler 10 -20 Genel cerrahi 15 -40 Major Jinekolojik cerrahi 15 -40 Major Genitoüriner cerrahi 15 -40 Nöroşirürji 15 -40 Stroke 20 -50 Kalça ve diz cerrahisi 40 -60 Major Travma 40 -80 Spinal Cord hasarı 60 -80 Yoğun bakım hastaları 10 -80
VTE tedavileri Standart heparin: Subcutan veya İV infüzyon LMWH Warfarin: Akut VTE’de tedavi olarak kullanılmaz Antikoagülasyon etkisi hızlı değildir. Rekürren tromboemboli insidansı yüksektir. Uzun süreli tedavilerde etkilidir. Trombolitik ajanlar: Hemoraji riski taşır. Non farmakolojik yöntemler
VTE Proflaksisi Farmakolojik proflaksiye kontrendikasyonun olduğu durumlarda “ Proflaksi uygulanmaz” kavramı geçersizdir.
Proflaksi yöntemleri -Aspirin Yararı kısıtlıdır. Yapılan çalışmalar yetersizdir. LMWH’ne sonuçları kötüdür. Herhangi bir VTE hastasına proflakside önerilmez (Group 1 A) -LMWH -Standart heparin -Mekanik yöntemler Dereceli kompresyon çorapları (GCS) İntermittant pnömatik kompresyon cihazları (IPC) Venöz foot pump
Farmakolojik proflaksi mi yoksa mekanik proflaksi mi daha iyidir?
VTE Prophylaxis Efficacy (least to greatest) ○ Early ambulation ○ ASA and Coumadin (Warfarin) ○ TED hose ○ Foot pumps ○ Heparin ○ SCDs ○ Lovenox (Enoxaprin)
Farmakolojik proflaksinin dezavantajları • ASA ØSlow onset • Coumadin ØFrequent blood draws ØDifficult to maintain therapeutic INR level • Heparin Ø 3 SQ injections daily ØFrequent blood draws ØDifficult to maintain therapeutic PTT level • Lovenox ØCannot be used in high risk bleeding
Mekanik tromboflaksi Özellikle multipl risk faktörleri olan yüksek riskli cerrahi hastalarda her iki metod kombine kullanılabilir. (GCS, IPC) (1 C) Yüksek kanama riski olan hastalarda mekanik metodların kullanımı (1 A), Kanam riski azaldığı ya da durduğu koşullarda farmakolojik tromboflaksi eklenir (1 C) Geerts WH et al. Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381 S-453 S.
Problems with Mechanical Prophylaxis • Non-compliance – ~ 50% of med-surg floors – ~80% in intensive care units • Most common reasons for non-compliance – ~80% of the time, not on the patient – ~20% of the time, on the patient but not turned on
Hastayı ne zaman mobilize edebiliriz • Terapötik düzeyde antikoagülasyon başlanır • İyi bir kompresyon tedavisi ile yürüyebilir • Bunlarla beraber - Ağrısı azalır – Ödem azalır – Posttrombotik sendrom riski ve şiddeti azalır.
• Erken mobilizasyon DVT’li hastalarda pulmoner emboli riskini arttırmaz • Yatak istirahati pulmoner emboli riskini azaltmaz. • Yatak istirahati DVT’nin boyutunu arrtırabilir.
• Erken mobilizasyon antikoagülasyon alan DVT’li hastalarda pulmoner emboli riskini arttırmaz. – Hasta antikoagüle edilir. – Kompresyon uygulanır. – Antikoagülasyondan 8 saat sonra hasta yürütülebilir.
KOMPRESYON CİHAZLARI NEDİR ? Mekanik basınç uygulaması Amaç extremitelerden venöz ve lenfatik dönüşü sağlamaktır. Naylon aparat vücudun bir bölümüne uygulanır ve hortumları ile ana üniteye bağlanır. Aparattan hava veya soğuk su geçirilir. Ardışık veya sirkumferensiyel uygulanır.
ETKİLERİ Ödemi azaltır Hareketleri arttırır Ağrıyı azaltır.
Etki mekanizması Eğer extremite elevasyona alınırsa heriki gradient basıncı yerçekimi ile artar ve venöz drenaj hızlanır. Düşük basınç (35 -55 mm. Hg) venöz hızı 175% arttırır. Cihaz basınç uygularken kan düşük basınca doğru yol alır. Cihaz durduğunda venöz ve lenfatik damarların sıvıyı absorbe edecek şekilde kan akışına izin verir.
Etki Mekanizması Sıvıların yer değişimi çeşitli basınç gradientleri sonucu oluşur. İki türlü basınç gradienti ile sağlanır. External kompresyon; doku hidrostatik basıncı ve kapiller filtrasyon basıncı arasında gradient oluşturur. Böylelikle basıncı düşürür. İnterstisyel sıvı reabsorbsiyonunu kolaylaştırır. › Dokular kompresyon altında olduğundan, Gradient extremitenin distal ucundan (yüksek basınç) proksimal kısmına (düşük basınç)doğru oluşur. Sıvılar yüksek basınçtan düşük basınca doğru hareket eder.
Ardışık ve Sirkumferensiyel kompresyon uygulamaları Ardışık Cihaz birkaç farklı bölgeye uygulanır. Bölgeler distalden proksimale doğru doldurulur. Sirkumferensiyel Cihaz aynı anda doldurulur. Extremitenin bütün bölümlerine eşit miltarda basınç uygulanır. Basınç cihazdaki on/off düğmesi ile arttırılıp azaltılabilir.
Ardışık Kompresyon Cihazı Evidence: limited Compliance: poor Bleeding risk: none Safety issues…
Problems with Mechanical Prophylaxis Non-compliance ~ 50% of med-surg floors ~80% in intensive care units ○ Most common reasons for non-compliance ~80% of the time, not on the patient ~20% of the time, on the patient but not turned on
IPC Evidence – PVD / wound management Ginsberg et al (1999) IPC reduces symptoms of severe post- phlebitis syndrome in ~ 80% clients who are unable to tolerate pressure stockings Delis et al (2000) IPC enhances collateral circulation. . . “an effective treatment in symptomatic PVD” Delis et al (2001) Thigh IPC +/- calf IPC improves native arterial and infra-inguinal bypass graft flow.
IPC Evidence – PVD / wound management Nelson Mani and Vowden (2008) Cochrane Review – 7 RCTs on venous ulcers IPC may increase healing compared with no compression. not clear whether it increases healing when added to treatment with bandages Rapid IPC is better than slow IPC in 1 trial
What is the Evidence Combined SCD and pharmacological prophylaxis Recommend combined methods in high risk groups. Mechanical methods in groups with higher propensity of bleeding Shown combined methods significantly decrease incidence of VTE. Kakkos, 2008
TEDAVİ UYGULAMASI Basınç diastolik basıncı geçmemelidir. Normal sınırlar üst extremite için 40 -60 mm Hg, alt extremite için 60 -100 mm Hg olmalıdır. Normal uygulama oranı 3: 1 On: Off Soğuk uygulama için: 50 -55°F (10 °C) Hasta uygulama hakkında bilgilendirilmelidir. Cihaz off durumunda iken hafif egzersizler yapılabilir (ayağı kıpırdatmak vb) Günde iki kez 20 dk uygulanabilir.
Endikasyonları DVT’yi önlemek Akut ve subakut yaralanmalar Ödemi azaltmak Şişmeye bağlı ağrıyı azaltmak Cerrahi sonrası ödem Postflebitik sendrom Hemiplejide lenfödem
KONTENDİKASYONLARI Kırığın elimine edilemediği akut durumlar Kompartman sendromunun olduğu veya şüphelenildiği durumlar Konjestif kalp yetmezliği Periferik damar hastalığı Gangren, dermatit Tromboflebit, enfeksiyon varlığı İyileşmemiş kırık ve eklem çıkıklarında Oklüsiv lenfödem DVT ?
Dikkat edilmesi gerekenler Distal dolaşım kontrol edilmelidir. Tedavi boyunca tüm extremitenin sirkülasyonu kontrol edilmelidir. Cihazın tümü yapım hataları yönünden kontrol edilmelidir. Yoksa daha büyük hasara yol açabilir.
IPC Evidence - Settings Author Type Duration (Mins) mm. Hg Inflation/Rx/Rest phases Nikolovska (2002) ISPC 60, 5/7, 6 months 40 -50 180 s inflation time, 30 s Rx, 60 s rest Coleridge-Smith (1989) ISPC 240, daily Schuler (1996) ISPC 60 am, 120 pm 40 -50 10 s Rx, 60 s rest (10 mm. Hg) Mc. Culloch (1994) IPC 60, 2/7 50 90 s Rx, 30 s rest Kumar (2002) IPC 60 x 2 daily, 4 months 60 90 s inflation, 90 s deflation Rowland (2000) IPC ? S 60 x 2 daily, 2 -3 months 50 Nikolovska (2005) - fast ISPC 60, daily, 30 -45 0. 5 s inflation, 6 s Rx, 12 s deflation Vs. Nikolovska (2005) - slow ISPC 60, daily, 30 -45 60 s inflation, 30 s Rx, 90 s deflation Ginsberg (1999) IPC ? S 20, twice daily 50 ? Kakkos (2000) ISPC ? 45 11 s inflation, ? s Rx, 60 s deflation Lymphoedema framework (2006) ISPC 30 -120 30 -60 nil recommended Delis (2000) IPC >240 total per day 180 3 s inflation, 17 s deflation Delis (2001) ISPC ? 120 4 s inflation, 16 s deflation Chleboun (1995) IPC 20, daily, 5 days 60 40 s inflation, 20 s deflation
IPC Evidence – DVT Prophylaxis Kakkos / Nicolaides / Griffin / Geroulakos / Wolfe /. . collaboration “. . . is as effective as heparin” (Nicolaides et al 1980) Lacks hemorrhagic side effects of anticoagulants – better option in trauma, brain injury (Kakkos et al, 2005) Potentially effective at preventing venous stasis and therefore DVT (Kakkos et al, 2000)
Olası Komplikasyonları Nörovasküler kompresyon, peroneal sinir felci İskemi Kompartman sendromu Pulmoner emboli Genital lenfödem (Wienert et al, 2005)
Mechanical Disadvantages § Foot pumps ØComplaints of being too “noisy” ØComplaints of irritation § SCDs ØSafety hazard ØLimits mobility
Mechanical Disadvantages • Early ambulation ØDifficult to obtain sufficient distance ØPatient resistance or outright refusal • TED hose ØHard to fit properly ØComplaints of being too “tight”
RECOMMENDED PROPHYLAXIS _______________________________ Low risk Moderate risk Highest risk _______________________________ Early ambulation LDUH (q 12 h) LDUH (q 8 h) LMWH Oral anticoagulant SCD SCD/ES+LMWH/LDUH ES _______________________________ LDUH LMWH SCD ES = low-dose unfractionated heparin = low-molecular-weight heparin; = Sequential Compression Device = elastic stockings
VTE PROFİLAKSİ ALGORİTMASI See the lecture notes associated with this slide.
VTE Prophylaxis Grade 1 Recommendations Surgery* Recommended Prophylaxis General surgery Low-dose unfractionated heparin (LDUH) Low molecular weight heparin (LMWH) Fondaparinux (effective 10/01/07) LDUH or LMWH combined with IPC or GCS General surgery with a reason for not administering pharmacologic prophylaxis documented Graduated Compression stockings (GCS) Intermittent pneumatic compression (IPC) Gynecologic surgery Low-dose unfractionated heparin (LDUH) Low molecular weight heparin (LMWH) Factor Xa inhibitor Intermittent pneumatic compression devices (IPC) LDUH, LMWH, or factor Xa inhibitor combined with IPC or GCS *Open surgical procedure > 30 minutes requiring in-hospital stay > 24 hours postoperative.
VTE Prophylaxis Grade 1 Recommendations Surgery Recommended Prophylaxis Urologic surgery Low-dose unfractionated heparin (LDUH) 5000 units bid or tid Low molecular weight heparin (LMWH) Factor Xa inhibitor (fondaparinux) Intermittent pneumatic compression devices (IPC) Graduated compression stockings (GCS) LDUH, LMWH, or factor Xa inhibitor combined with IPC or GCS Elective total hip replacement Low molecular weight heparin (LMWH) Factor Xa inhibitor (fondaparinux) Adjusted-dose warfarin (INR target 2. 5, range 2. 0 -3. 0) Elective total knee replacement Low molecular weight heparin (LMWH) Factor Xa inhibitor (fondaparinux) Adjusted-dose warfarin (INR target 2. 5, range 2. 0 -3. 0) Intermittent pneumatic compression devices (IPC) Venous foot pumps (VFP)
VTE Prophylaxis Grade 1 Recommendations Surgery Recommended Prophylaxis Hip fracture surgery Low molecular weight heparin (LMWH) Factor Xa inhibitor Adjusted-dose warfarin (INR target 2. 5, range 2. 0 -3. 0) Low-dose unfractionated heparin (LDUH) Hip fracture surgery (HFS) or elective total hip replacement with a reason for not administering pharmacologic prophylaxis documented Graduated Compression stockings (GCS) (HFS only) Intermittent pneumatic compression (IPC) Venous foot pumps (VFP) Intracranial neurosurgery IPC with or without GCS Low-dose unfractionated heparin (LDUH) Postoperative Low molecular weight heparin (LMWH) LDUH or LMWH combined with IPC or GCS *Open surgical procedure > 30 minutes requiring in-hospital stay > 24 hours postoperative.
Скачать презентацию VENÖZ TROMBOEMBOLİDE KOMPRESYON VE PNÖMATİK TEDAVİ Dr M
1050971b52c32ccedc79bbe3e912ba09.ppt