Венерология как наука Структура венерических заболеваний Принципы организации профилактики ИППП в Республике Беларусь Гомельский государственный медицинский университет В. В. Козловская
Цели и задачи венерологии Ø Венерология - это наука о диагностике, лечении и профилактике венерических заболеваний женской и мужской мочеполовых систем. Гиппократ (5— 4 вв. до н. э. ) Цельс (1 в. до н. э. — 1 в. н. э. ) Плутарх (1— 2 вв. ) Гален (2 в. )
Французская школа венерологов Ф. Рикор Дж. Хантер
История открытия других возбудителей ИППП Ø В 1879 Нейссер открыл возбудителя гонореи Ø В 1885 итальянский врач П. Феррари нашёл в отделяемом мягкого шанкра стрептобациллу. Ø Возбудитель сифилиса был открыт в 1905 немецкими учёными Ф. Шаудиным и Э. Гофманом.
Венерология в России В 1869 - первая в России специальная кафедра по кожным и венерическим болезням, возглавленная Д. И. Найденовым. Ø В 1885 - первое общество венерологов под председательством В. М. Тарновского (С. Петербург) Ø В 1891 — научное общество дерматовенерологов было создано в Москве. Ø В 1897 состоялся Всероссийский съезд по обсуждению мер против сифилиса. Ø
Венерология в Беларуси
МКБ - 10 Ø Различные формы сифилиса (А 50 -53) Ø Гонококковая инфекция (А 54) Ø Хламидийная лимфогранулема (А 55) Ø Шанкроид (А 57) Ø Паховая гранулема (А 58) Ø Трихомониаз (А 59) Ø Аногенитальная герпетическая инфекция (А 60) Ø Другие болезни, передающиеся половым путем (А 63) Ø Неуточненные ИППП (А 64)
КЛАССИФИКАЦИЯ ИППП Ø Ø Ø Венерические болезни (сифилис, гонококковая инфекция, шанкроид, хламидийная лимфогранулема, паховая гранулема) ИППП с преимущественным поражением половых органов (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз, бактериальный вагиноз) ВИЧ – инфекция Заразные кожные болезни (микозы, чесотка, педикулез) Другие заболевания (амебиаз, гепатит, цитомегалия, лямблиоз)
Эпидемиология и структура заболеваемости ИППП в Беларуси
Дерматовенерологическая Акушерская Служба переливания крови Службы, занимающиеся Вопросами ИППП Психоневрологическая Центр профилактики ВИЧ Урологическая
Задачи ОККВД Ø Ø Ø Организация диагностики и лечения ИППП на современном уровне, Координация работы смежных медицинских служб по выявлению и профилактике ИППП, Участие в профилактической работе заинтересованных немедицинских ведомств (органы внутренних дел, образования, средства массовой информации, общественные и молодежные организации), Координация работы сети анонимных хозрасчетных кабинетов по обследованию и лечению ИППП. Проведение информационно-методической, консультативной работы для медработников общемедицинской сети по вопросам клиники, диагностики, лечения ИППП.
Европейская теория Сифилис был привезен в Америку Колумбом, а затем распространился по всему миру Ø Гуммы в костях людей неолитического периода, найденных в Европе Ø Работы Гиппократа, Авиценны, Цельса Ø
Американская теория 1493 г – первая вспышка сифилиса в Барселоне, после чего он получил название «Испанская болезнь» Ø 1495 г – болезнь появилась в Германии, где называлась «Французская болезнь» Ø
Африканская теория T. Cockbu, E. Hudos Ø Сифилис – претерпевший метаморфоз тропический трепонематоз Ø Предшественники сифилиса – беджель и пинта Ø Распространен из Африки во время крестовых походов Ø
История изучения сифилиса 1499 г – сифилис появляется в России Ø 1497 г – доказательство того, что сифилис передается половым путем (Дж. Видманн) Ø Ж. де Бетенкур предложил название «Венерическое заболевание» «Камероновая галарея» Ø Царское село
Откуда пришло название «сифилис» ? Иероним Фракастория Веронский Ø «Syphilis sive morbus gallicus» - Сифилис или галльская болезнь свинопаса Сивилла – 1530 г. Ø SYS - свинья Ø PHILOS - пристрастие Ø
Ж. Фернель – предложил термин «LUES» - жидкость, талый снег, зараза, гибель, бедствие. Ø 1496 г. – А. Дюрер – первое изображение сифилиса Ø
Сифилис в искусстве Искушение Св. Антония Иезенгемский алтарь М. Грюневальд Ф. Гойя «Время пожилых женщин»
Лечение сифилиса в древние времена
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ СИФИЛИС Д. К. Заболотный И. И. Мечников
Возбудитель сифилиса Ø Ø Ø Ø Treponema pallidum Спиралевидная форма 8 -12 равномерных завитков Способность к плавным движениям Способность образовывать цисты и L – формы Не растет на питательных средах Устойчива во внешней среде до момента высыхания
Ø Устойчива к низким Бледная трепонема температурам Ø При температуре 40 -42 вне организма погибают за 3 – 6 ч. Ø Совершает плавные движения Ø Возможность вызвать сифилис у животных Ø Плохое окрашивание анилиновыми красителями
Пути заражения сифилисом Ø Половой контакт Ø Другой прямой контакт (профессиональное заражение, через поцелуи, укусы) Ø Непрямой контакт (через зараженные предметы) Ø Трансфузионный Ø Трансплацентарный
1890 – 1910 – исследование Осло
Общее течение сифилиса Инкубационный период 3 -4 недели Третичный период сифилиса Первичный серонегативный позитивный (3 недели) (3 -4 недели) Вторичный период (ранний, скрытый, рецидивный) 2 -4 года
Классификация сифилитической инфекции по МКБ - 10 A 51 Ранний сифилис A 51. 0 - Первичный сифилис половых органов Ø A 51. 1 - Первичный сифилис анальной области Ø A 51. 2 - Первичный сифилис других локализаций Ø A 51. 3 - Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Ø A 51. 4 - Другие формы вторичного сифилиса Ø A 51. 5 - Ранний сифилис скрытый Ø A 51. 9 - Ранний сифилис неуточненный Ø Ø
Классификация сифилитической инфекции по МКБ - 10 A 52 - Поздний сифилис Ø A 52. 0 - Сифилис сердечно-сосудистой системы Ø A 52. 1 - Нейросифилис с симптомами Ø A 52. 2 - Асимптомный нейросифилис Ø A 52. 3 - Нейросифилис неуточненный Ø A 52. 7 - Другие симптомы позднего сифилиса Ø A 52. 8 - Поздний сифилис скрытый Ø A 52. 9 - Поздний сифилис неуточненный Ø
Современные тенденции в развитии сифилитической инфекции Ø Чаще встречаются скрытые формы Ø Атипичные локализации твердого шанкра Ø Редко встречаются поздние формы сифилиса Ø Сочетание ВИЧ и сифилиса
Иммунитет при сифилисе Врожденного иммунитета нет Ø Приобретенный иммунитет не развивается Ø Во время заболевания развивается нестерильный инфекционный иммунитет Ø Реинфекция – повторное заражение (критерии – новый шанкр, интервал между окончанием лечения не менее года) Ø Суперинфекция – поступление новых «порций» трепонем в неизлеченный организм Ø
Первичный период сифилиса Ø Твердый шанкр Ø Лимфаденит Ø Лимфангиит
Характеристика твердого шанкра Ø Ø Ø Округлый или овальный Четкие границы «Лакированное» , блестящее розово – желтое или цвета свежего мяса дно Нет островоспалительных явлений • Язвенный или эрозивный Безболезненность • Одиночный или множественные Инфильтрат у • Щелевидный шанкр основания
Атипичная локализация шанкра
Атипичные формы шанкра Индуративный отек Ø Шанкр панариций Ø Шанкр - амигдалит Ø Фагеденический Ø Гангренозный Ø
Осложнения твердого шанкра Ø Бактериальные инфекции Ø Баланит Ø Баланопостит Ø Фимоз Ø Парафимоз Ø Гангренизация Ø Фагеденизм
Осложнения твердого шанкра - фимоз Отек крайней плоти, препятствующий открытию головки полового члена
Осложнения твердого шанкра - парафимоз Ущемление головки полового члена
Осложнения твердого шанкра – баланит и баланопостит Баланит – воспаление кожи головки полового члена Баланопостит – воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти
Дифференциальная диагностика твердого шанкра 1. 2. 3. 4. 5. Шанкроид Генитальный герпес Чесотка Шанкриформная пиодермия Травматические эрозии 6. Рак половых органов 7. Трихомонадные эрозии и язвы 8. Туберкулезная язва 9. Острая язва Чаплина Липшютца 10. Эритроплазия Кейра
Дифференциальный диагноз шанкр - герпес 1. Болезненность 2. Рецидивирующие поражения 3. Сгруппированные везикулы на эритематозном фоне
Дифференциальный диагноз шанкр – карцинома полового члена 1. Карцинома встречается у мужчин более старшего Возраста 2. Карцинома характеризуется более выраженным некрозом
Дифференциальный диагноз шанкр – узелковая чесотка 1. Анамнез о перенесенной чесотке 2. Высыпания на других участках кожи 3. Зуд
Дифференциальный диагноз шанкр – шанкриформная пиодермия Дифференциальный диагноз только после многократного исследования на бледную трепонему
Дифференциальный диагноз шанкр – эритроплазия Кейра 1. Четко отграниченный очаг 2. Бархатистая поверхность очага 3. Нет отделяемого из очага
Дифференциальный диагноз шанкр – травматические эрозии
Дифференциальный диагноз шанкр – острая язва Липшютца 1. Возникают у молодых девушек 2. Острое начало 3. Болезненность 4. Выраженная гиперемия
Дифференциальный диагноз шанкр – гонорейные или трихомонадные язвы 1. Острое воспаление 2. Уретрит 3. Обнаружение специфических возбудителей
Характеристика склераденита при сифилисе Ø Подвижные Ø Не спаянные между собой Ø Не спаянные с подлежащей тканью Ø Кожа над ними не изменена Ø Безболезненные при пальпации Ø Увеличиваются регионарные лимфоузлы Ø Редко развивается лимфангиит – воспаление лимфатических сосудов, пальпируемое в виде тяжа
Общие признаки высыпаний вторичного периода сифилиса Высыпания полиморфны (пятно, папула, пустула) Ø Высыпания доброкачественные Ø Высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями Ø Нет признаков острого воспаления Ø Сыть не сливается Ø Элементы быстро проходят при назначении лечения Ø Без лечения наступает латентный период Ø Элементы остро заразны Ø Серореакции всегда положительны Ø
Пятнистый сифилид - розеола
Дифференциальный диагноз сифилитической розеолы Ø Корь Ø Краснуха Ø Брюшной тиф Ø Розовый лишай Ø Отрубевидный лишай Ø Токсикодермия Ø Пятна от укуса Ø Мраморная кожа
Дифференциальный диагноз розеола – отрубевидный лишай 1. Расположение сыпи в себорейных зонах 2. Положительная проба Бальцера 3. Склонность к слиянию 4. Шелушение 5. Обнаружение нитей грибов в чешуйках кожи
Дифференциальный диагноз розеола – розовый лишай 1. Возникновение высыпаний после простуды 2. Наличие «материнской бляшки»
Папулезный вторичный сифилис По размеру Ø Милиарный Ø Лентикулярный Ø Нумулярный Ø Бляшеченый По характеристике поверхности Ø Мокнущий Ø Псориазиформный Ø Вегетирующий (широкие Кондиломы) По локализации • Себорейный • Ладонно - подошвенный
Ладонно – подошвенный сифилид
Широкие кондиломы
Редкие формы папулезного сифилида Псориазиформный сифилид Себорейный сифилид
Дифференциальная диагностика папулезного сифилида Ø Псориаз Ø Красный плоский лишай Ø Папуло – некротический туберкулез кожи Ø Остроконечные кондилломы Ø Контагиозный моллюск Ø Микиды
Дифференциальный диагноз папулезный сифилид – псориаз 1. Положительная псориатическая триада 2. Положительный симптом Кебнера 3. Серебристое шелушение на поверхности папул
Дифференциальный диагноз папулезный сифилид – КПЛ 1. Положительный симптом Кебнера 2. Полигональные папулы фиолетового цвета с восковидным блеском
Дифференциальный диагноз папулезный сифилид – контагиозный моллюск 1. Папулы с пупковидным вдавлением в центре 2. Выделяется белесоватое содержимое
Дифференциальный диагноз широкие кондиломы – остроконечные кондиломы Узкое основание кондиломы
Пустулезный сифилид Ø Угревидный Ø Импетигинозный Ø Оспенновидный Ø Эктиматозный Ø Рупиоидный
Акнеформный и эктиматозный сифилиды
Импетигинозный и рупиоидный сифилиды
Поражение слизистых при вторичном сифилисе Пятнистый сифилид Ø «Опаловые бляшки» Ø «Симптом скошенного луга» - папулы на языке Ø Эрозивный сифилид Ø Сифилитическая заеда Ø Сифилитическая ангина Ø Поражение гортани (осиплость, афония) Ø
Поражение волос при вторичном сифилисе Диффузное облысение Ø Очаговое облысение Ø Вид «шубы изъеденной молью» Ø Редко – рубцовая алопеция Ø «Трамвайное» облысение бровей Ø Признак Пинкуса (ступенчатые ресницы) Ø
Смешанное облысение
Рубцовое облысение
Общая характеристика высыпаний третичного сифилиса Ø Деструктивны Ø Мономорфные высыпания (бугорки или гуммы) Ø Малая заразность высыпаний Ø Лимфатические узлы в процесс не вовлекаются Ø Развиваются и регрессируют медленно Ø Субъективные ощущения отсутствуют
Бугорковый сифилид Ø Сгруппированный Ø Ползущий Ø «Площадкой» Ø Карликовый 1. Фокусное расположение бугорков 2. Поражает лицо, разгибательные поверхности конечностей Сгруппированный сифилид
Серпегинирующий сифилид Сифилид «площадкой»
Гуммы Ø Изолированные Ø Гуммозные инфильтраты Ø Фиброзные гуммы ( «околосуставные узловатости» )
Деформации костей и мягких тканей
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса Ø Туберкулезная волчанка Ø Лепра Ø Базально – клеточная карцинома Ø Кольцевидная гранулема Ø Розацеа Ø Саркоидоз Ø Лейшманиаз Ø Язвенная пиодермия
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса бугорки – туберкулезная волчанка 1. Симптом «яблочного желе» 2. Появление новых элементов на месте рубцов
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса бугорки - розацеа 1. Наличие телеангиоэктазий 2. Отсутствие язвенных поражений и костных деформаций
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса гумма - скрофулодерма 1. Наличие признаков активного туберкулеза
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса бугорки - лейшманиоз 1. Эндемические районы 2. Поражение открытых участков 3. Выявление возбудителей
Дифференциальный диагноз третичного сифилиса гумма - лепра
Скрытый сифилис Ø Ø Ø Ø Ø Ранний скрытый Продолжительность до 2 лет Наличие в прошлом высыпаний У полового партнера – активный сифилис Высокий титр реагинов Положительная реакция Герсгеймера Быстрая негативация реакций Нормальные показатели ликвора Лица моложе 40 лет Ø Ø Ø Ø Поздний скрытый Продолжительность более 2 лет У полового партнера – поздний сифилис или они здоровы Низкий титр реагинов Отрицательная реакция Герсгеймера Медленная негативация реакций Патология ликвора Лица старше 40 лет
Ложноположительные реакции Ø Острые – поздние сроки беременности (негативация через 4 -6 мес) Ø Хронические Технические погрешности Общие антигены возбудителей Изменения обмена
Поражение внутренних органов при сифилисе
Поражения сердечно – сосудистой системы при сифилисе Сифилитический миокардит Ø Гуммы сердца Ø Сифилитический аортит (расширение восходящей части аорты) Ø Аневризма аорты Ø
Сифилис нервной системы Ранний сифилис нервной системы (до 5 лет от момента заражения) Ø Ø Ø Скрытый латентный сифилитический менингит Базальный менингит Острый сифилитический менингит Сифилитическая гидроцефалия Ранний менинговаскулярный сифилис Сифилитический менингомиелит Поздний сифилис нервной системы (более 5 лет от момента заражения) Ø Ø Ø Ø Поздний скрытый сифилитический менингит Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис Васкулярный сифилис Сухотка спинного мозга Спинная сухотка Табес Прогрессивный паралич Гумма мозга
Скрытый сифилитический менингит ØГоловокружение, «тяжелая голова» ØПатология ликвора Базальный менингит Ø Ø Ø Минимальная патология ликвора: Белок – 0, 4% Цитоз – 8 клеток в 1 мм Глобулиновые реакции ++ Реакция Вассермана + Ø Ø Ø Головокружение, головная боль Птоз, ассиметрия лица, Сглаженность носогубных складок, Девиация языка, Возможно вовлечение зрительного нерва – сужение полей зрения, нарушение центрального зрения Психогенные реакции – депрессия, ухудшение настроения
Острый сифилитический менингит Резкая головная боль Ø Менингеальные симптомы (Бабинского, Кернига, Россолимо, Брудзинского) Ø «Мозговая рвота» - не связана с приемом пищи Ø Сифилитическая гидроцефалия Нарастающая головная боль, головокружение Ø Рвота Ø Состояние улучшается после проведенной пункции Ø
Ø Ø Сифилитический Ранний менингомиелит менинговаскулярный (воспаление оболочек сифилис мозга и эндартериит спинного мозга) Ø Головная боль Ø Поражение черепных Возникает внезапно нервов Параличи нижних Ø Нарушения конечностей с чувствительности поражением трофики Ø Гемипарезы Снижение Ø Параличи чувствительности Ø Эпилептические Расстройство органов припадки малого таза Ø Нарушения памяти Ø Афазия
Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис Поздний скрытый сифилитический менингит Жалоб нет Ø Иногда – нерезкая головная боль Ø Реакции Вассермана в ликворе положительные Ø Стоек к проводимой терапии Ø Головная боль Ø Параличи Ø Расстройства памяти и речи Ø Эпилептоморфные припадки Ø Помрачнение сознания Ø
Васкулярный сифилис Состав спинномозговой жидкости нормальный Ø Снижение интеллекта, Ø Беспечность или тревога Ø Сверхценные идеи Ø Слабоумие развивается редко Ø Сухотка спинного мозга Ø Ø Ø Зрачковые расстройства (Аргайла Робертсона – отсутствие реакции зрачков на свет) Костно – воздушная диссоциация Атаксическая походка (пятка-носок) Пошатывание в позе Ромберга Парезы черепных нервов Стандартные серологические реакции отрицательные
Прогрессивный паралич Распад личности Ø Деградация Ø Прогрессирующее слабоумие Ø Различные формы 4 формы: бреда 1. Дементная (потеря интереса 2. к окружающему) Ø Галлюцинации 3. 2. Экспансивная Ø Кахексия 4. 3. Ажитированная Ø Нарушение счета, 5. 4. Депрессивная письма, речи Ø
Врожденный сифилис
МКБ - 10 Ø Ø Ø Ø Ø A 50 Врожденный сифилис А 50. 0 Ранний врожденный сифилис с симптомами A 50. 1 Ранний врожденный сифилис скрытый A 50. 2 Ранний врожденный сифилис неуточненный A 50. 3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз A 50. 4 Поздний врожденный нейросифилис [ювенильный нейросифилис] A 50. 5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами A 50. 6 Поздний врожденный сифилис скрытый A 50. 7 Поздний врожденный сифилис неуточненный A 50. 9 Врожденный сифилис неуточненный
Сифилис плода Ø Увеличение массы плаценты Ø Поражение внутренних органов, приводящие к гибели Ø Вероятные признаки: плод малого размера, морщинистая кожа, «старческий вид» Ø Достоверные признаки: остеохондрит, милиарные сифиломы внутренних органов, обнаружение бледных трепонем
Ранний врожденный сифилис Вероятные признаки: пятнисто – папулезная сыпь, мокнущие папулы вокруг рта и ануса, рубцы – Робинсона – Фурнье, седловидный нос, ягодицеобразный Достоверные признаки: 1. Диффузная инфильтрация вокруг череп рта, на ладонях, подошвах, ягодицах Ø Симптом Сито 2. Сифилитическая пузырчатка Ø 3. Сифилитический ринит 4. Сифилитический остеохондрит
Поздний врожденный сифилис Ø Ø Ø Ø Вероятные признаки Бугорково – язвенные сифилиды и гуммы Радиальные рубцы вокруг губ Ягодицеобразный череп Седловидный нос Саблевидные голени Синовиты коленных суставов Хориоретинит Достоверные признаки Ø Ø Ø Паренхиматозный кератит Специфический лабиринтит Зубы Гетчинсона
Саблевидные голени
Зубы Гетчинсона
Седловидный нос
Диагностика сифилиса
Методы диагностики сифилиса Ø Микроскопический Ø Серологические Ø Спинномозговая пункция
Микроскопическое исследование сифилиса Ø Материал берут из язв, эрозий, папул, на коже и слизистых оболочках половых органов, в области заднего прохода и полости рта, пункция лимфоузлов.
Серологические исследования при сифилисе Ø С использованием липидных (реагиновых) диагностических антигенов Ø Групповые трепонемные реакции Ø Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции
Нетрепонемные тесты Микрореакции с липидными, в т. ч. кардиолипиновыми антигенами - микрореакции преципитации МРП, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin - быстрый плазмареагиновый) Ø Реакции связывания комплимента (РСК) с липидными антигенами - реакция Вассермана. Ø
Групповые трепонемные реакции РСК с протеиновым антигеном Рейтера. Ø Реакция иммунофлюорисценции (РИФ) Ø Реакция иммунного прилипания (РИП) Эта группа исследований позволяет идентифицировать микроорганизмы. относящиеся к роду Treponema, но не позволяют отличить виды трепонем (среди которых встречаются и неопасные, несифилитические трепонемы: Treponema buccalis, Treponema dentium, Treponema phagedenis, Treponema refrigens). Ø
Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции Ø Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) Ø Реакция иммунофлюорисценции с абсорбцией антител - РИФ-Абс (в англоязычном варианте FTA-abs) и её варианты (Ig. M-РИФ-Абс, 19 SIg. M- РИФ-Абс) Ø Реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РНГА)
Лечение сифилиса Ø Ранний сифилис Ø 400 000 ЕД водорстворимого пенициллина через каждые 3 часа в течение 14 дней Ø Поздний сифилис Ø 1000000 ЕД водорстворимого пенициллина через каждые 4 часа в течение 28 дней
Европейские стандарты лечения сифилиса 2006 Ø Ранний сифилис (менее 1 года) Ø Бензатин - пенициллин 2, 4 млн ЕД ОДНОКРАТНО Ø Поздний сифилис (более 1 года) Ø 7, 2 млн ЕД – по 2, 4 млн ЕД й раз в неделю Ø Нейросифилис Ø Водорастворимый пенициллин 4 млн ЕД каждые 4 часа в течение 14 дней
Превентивное лечение Ø Половой, бытовой или тесный бытовой контакт или переливание крови, если с момента заражения прошло не более 2 мес. Ø Если с момента заражения прошло более 2 мес, проводят двукратное серологическое исследование Ø Если с момента заражения прошло более 4 мес, проводят однократное серологическое исследование
Контроль излеченности Ø Ранний сифилис Ø Если негативация КСР произошла после лечения или в течение 3 мес – 1 год Ø Если негативация КСР произошла в течение 3 мес – 1 года – наблюдение 2 года Ø Поздний сифилис Ø 3 года
Неэффективность терапии Ø Появление новых клинических симптомов сифилиса Ø Неспецифические серологические реакции больше года Ø Нарастание титров серологических реакций
Показания к проведению спинномозговой пункции Ø Наличие неврологических и офтальмологических симптомов Ø Активные формы третичного сифилиса Ø Безуспешность терапии Ø ВИЧ или СПИД
Скачать презентацию Венерология как наука Структура венерических заболеваний Принципы организации
Венерология-сифилис.ppt