ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСФУНКЦИЯ у детей Ожегов Анатолий Михайлович зав.

ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСФУНКЦИЯ у детей Ожегов Анатолий Михайлович зав. кафедрой педиатрии и неонатологии ИГМА 2013

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСД – состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической НС (Н.А. Белоконь, 1987)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСД – это комплекс функциональных расстройств со стороны различных органов и систем полиэтиологической природы, имеющий определенные черты нозологической формы

ВСД ВСД – не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при различной патологии В диагнозе необходимо указать причину ВСД В МКБ X нет диагноза ВСД

ВСД ВСД – условный вариант нездоровья ВСД может трансформироваться в различные психосоматические заболевания: - бронхиальная астма - язвенная болезнь - гипертоническая болезнь - ИБС

ТЕРМИНОЛОГИЯ ВСД НЦД синдром вегетативной дистонии гипоталамический, диэнцефальный синдром вегетативная дифункция вегетативный невроз психовегетативный синдром ММД и др.

ТЕРМИНОЛОГИЯ НЦД – синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью ее регуляции

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Мало изучена У 15-20% школьников и 25-30% студентов наблюдаются функциональные нарушения со стороны ССС 50-90% случаев болей в животе носят функциональный характер У большинства детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря выявляется ВСД

ЭТИОЛОГИЯ Мультифакториальное состояние Наследственно-конституциональные факторы (мультифакториальный тип наследования) - трофотропный сдвиг (у родственников БА, нейродермит, ЯБЖ) - эрготропный сдвиг (ИБС, ГБ, СД, тиреоток-сикоз, глаукома)

ЭТИОЛОГИЯ Неблагоприятное течение беременно-сти и родов (стремительные роды в 80-90%, реже – затяжные) - резидуально-органическое поражение ЦНС - патология шейного отдела позвоночника (вертебро-базилярная недостаточность, нестабильность в шейном отделе) Признаки ВСД в любом возрасте

ЭТИОЛОГИЯ Гипоксия, травма Повреждение гипоталамуса Ликворная гипертензия в области III желудочка Страдают корковые вегетативные центры ВБН

ЭТИОЛОГИЯ Врожденное недоразвитие адренэргических нервных сплетений Приобретенные поражения ЦНС (травма, инфекции, опухоли, интоксикация и др.) Хронический стресс Невротические изменения личности Эндокринные болезни Пре- и пубертатный период (гормональ-ный дисбаланс, диспропорциональное р-е)

ЭТИОЛОГИЯ Хронические болезни внутренних органов и инфекции, очаги хроничес-кой инфекции «Медленные» персистирующие инфек-ции Гиподинамия или чрезмерные физические нагрузки Неблагоприятные метеоусловия Аллергия Наркоз

ПАТОГЕНЕЗ Врожденные факторы Приобретенные факторы Повреждение надсегментарных (ЛРК) и сегментарных вегетативных центров на различных уровнях Вегетативная дисфункция (дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний на основные функции организма)

ПАТОГЕНЕЗ Нарушение обмена в-в, гемостаза, гемо- и иммунопоэза Нарушение иннервации внутренних органов и сосудов Нарушение медиаторного и гормонального звена регуляции БАВ (спазм сосудов, дистрофия) Гипо- и гиперчувствительность периферических и центральных рецепторов Психосоматические заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ (А.М. Вейн с соавт., 1981)

КЛИНИКА Имеет решающее значение Клинические симптомы диффузные, но различной степени выраженности Преимущественно дети школьного возраста, чаще девочки Обилие жалоб со стороны различных органов и систем Психоэмоциональные и характероло-гические особенности ребенка

КЛИНИКА

КЛИНИКА Нарушение терморегуляции (термоневроз) ↑ tº на фоне эмоциональных и психических нагрузок, чаще утром, осенью и зимой, хорошая переносимость tº, спонтанно ↓, проба с НПВС отрицательная Длительные субфебрилитеты Зябкость, озноб или озноподобный гиперкинез (предвестник симпатико-адре-налового криза)

КЛИНИКА

КЛИНИКА Обмороки (синкопе) Чаще у девочек в пубертатном периоде Вазовагальный – у детей с исходным парасимпатическим тонусом при перенапряжении, пребывании в душном помещении Ортостатическая гипотензия Синдром гиперчувствительности каротидного синуса

КЛИНИКА ВСД смешанного типа Кардиалгии с иррадиацией в лопатку, руку, вправо, при переутомлении, волнении, перемене погоды, не связаны с физической нагрузкой, купируются седативными препаратами Сердцебиения Асимметрия АД на руках на 10-30 мм рт. ст.

КЛИНИКА Врач, ошибочно принимающий боли в левой части грудной клетки за стенокардию, ставящий диагноз клапанного порока сердца на основании невинного систолического шума, рассматривающий обмороки как признак слабого сердца, виноват не только в своей глупости и невежестве, но и в том, что он превращает своего пациента в хронического и неизлечимого психоневротика (P. Wood, 1956)

КЛИНИКА

КЛИНИКА

КЛИНИКА Вегетативные кризы (пароксизмы) Провоцируются эмоциональным, умственным или физическим перенапряжением, изменением погоды От нескольких минут до нескольких часов

КЛИНИКА Ваго-инсулярный криз Чаще у детей младшего возраста Гипотермия, ларингоспазм Приступ удушья, обильная потливость Бради- или тахикардия, падение АД Боли в животе с тошнотой и рвотой Мигренеподобная головная боль, обмороки Аллергическая сыпь, отек Квинке

КЛИНИКА Симпатико-адреналовый криз Чаще у детей старшего возраста Повышение температуры Сухость во рту Головная боль, озноб, тревога, страх Тахикардия, повышение АД Полиурия

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА Генетическая предрасположенность к ВСД Обилие жалоб и полиморфная клиническая симптоматика Наличие функциональных расстройств со стороны различных органов и систем Отсутствие органической патологии, протекающей со сходной клиникой

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Исследование вегетативного гомеостаза Определение исходного вегетативного статуса (таблицы А.М. Вейна, ЭКГ, КИГ) Вегетативная реактивность (КИГ, фармакологические пробы с адреналином, физические пробы – холодовая, тепловая, рефлекс Ашнера) Вегетативное обеспечение деятельности (КОП)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Неврологическое обследование Консультация невролога, окулиста, эндокринолога, ЛОР Рентгенограмма черепа РеоЭГ (сосудистый тонус) ЭхоЭГ (гипертензионно-гидроцефальный с-м, ↑ III жел-ка, смещение срединного М-Эхо сигнала) ЭЭГ (альфа- и бета-ритм) Жировой обмен, электролиты, ГКГ Психологическое тестирование

ДИАГНОЗ Резидуально-органическое пора-жение ЦНС (синдром внутричереп-ной гипертензии). Хронический тонзиллит, субкомпенсированный. ВСД по ваготоническому типу, функциональная кардиопатия (АВБ I степени); ДЖВП, гипомото-рный тип; перманентное течение, обострение

ДИАГНОЗ Пубертатный период. ВСД по смешанному типу с лабильной артериальной гипертензией; функциональная кардиопатия (предсердная экстрасистолия); ДЖВП, гипермоторный тип; перманентное течение, обострение

Софья Л., 11 лет 9 мес. Поступила 2.04. с жалобами на частые голов-ные боли в височных областях, периодиче-ски сопровождающиеся рвотой, слабость, немотивированное повышение Т до 39-40º с ознобом, трудности засыпания Больна в течение 3 лет. После перенесенной ОРВИ в течение нескольких месяцев отме-чался длительный субфебрилитет. В даль-нейшем отмечались подъемы повышения Т до фебрильных цифр, не всегда связанные с какой-либо инфекцией. Обследовалась в нефрологическом стационаре, РКДЦ,

Софья Л., 11 лет 9 мес. консультирована в РКИБ, тубдиспансере. Исключены системная патология, опухоль головного мозга (МРТ), туберкулез. От 2-й беременности, протекавшей с токсико-зом, 1-х стремительных родов в срок. Масса 3000 г, рост 51 см. На грудном вскармлива-нии до 6 мес. До года наблюдалась у невро-лога с ПГИП ЦНС. В физическом и психомо-торном развитии не отставала. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: анги-на, ОРВИ, бронхит, хронический пиелонеф-рит, ХГД. Мать, 42 года, ревизор.

Софья Л., 11 лет 9 мес. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает неохотно. Негати-визм (отрицательная реакция на врачей, методы лечения). Эмоционально лабильная. Т 36,8º. Вес 67 кг, рост 161 см. Питание избы-точное. Кожа влажная. Дыхание везикуляр-ное. Границы сердца в норма. Тоны ритмич-ные, ЧСС 98 в мин. АД 100/50 мм рт. ст. Язык чистый. Миндалины гипертрофированы. Живот мягкий, положительный симптом Мерфи. Физиологические отправления в

Софья Л., 11 лет 9 мес. в норме. Дермографизм розовый. Сухожиль-ные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные знаки отрицательные. Термометрия:

Софья Л., 11 лет 9 мес. ПАК: эр. 5,04х1012/л, Нв 139 г/л, л. 8,0х109/л, с. 66, лимф. 23, мон. 11, СОЭ 12 мм/ч. Тр. 257х109/л. Анализ мочи и кала б/о. Биохимия: Сахар 4,47 ммоль/л, ГТТ – 6,1-8,3-6,6 ммоль/л, Х 5,32 ммоль/л, β-ЛП 4,45 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100-90 в мин. Лево-грамма. Синдром ранней реполяризации желудочков. ВЭМ: исходные данные – ЧСС 110, АД130/80. Толерантность к физической нагрузке сред-няя. Тип реакции АД гипертонический.

Софья Л., 11 лет 9 мес. ЭхоЭГ: косвенные признаки гидроцефального синдрома (легкие) ЭЭГ: биоэлектрическая активность мозга хара-ктеризуется ирритативными и дисрегуля-торными изменениями РЭГ: признаки умеренной вертебробазиляр-ной недостаточности УЗИ внутренних органов и ЩЖ – признаки холепатии Консультации ЛОР, эндокринолога, кардиоло-га, нефролога, психиатра, психолога

Софья Л., 11 лет 9 мес. Учится в 5 классе на «отлично». С 01.10 на индивидуальном обучении. В контакт всту-пает в неполном объеме, отвечает неохотно, односложно, интереса и желания к обследо-ванию не предъявляет. Напряжена, поза закрытая. Элементы вербальной агрессив-ности, демонстративность в поведении. Эмоциональный фон неустойчивый с нара-станием тревожности. Слезы при упомина-нии как ее «выкинули» из художественной школы. Восприятие внутрисемейных отно-шений – с отклонениями.

Софья Л., 11 лет 9 мес. «Торможение» на переживаниях. Неосознан- ные страхи. Образ «Я»-позитивный идентифи- цируется с хищным существом. В последние 2 года преобладает чувство злобы, «мне все равно». Интеллект сохранен, память, внима- ние достаточны. Эмоции живые. Я: добрая, настойчивая, дружелюбная Мама: требовательная, добрая, загружена работой, спокойная. Дефекты воспитания (доминирование, гиперопека, гиперпротекционизм)

Софья Л., 11 лет 9 мес. Диагноз: РОП ЦНС перинатального генеза. Цереброастенический, неврозоподобный синдром. ВСД, симпатикотонический тип, лабильная АГ, перманентное течение, обострение. Первичное ожирение I степени, прогрессирую-щее течение. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Хронический компенсированный тонзиллит.

Софья Л., 11 лет 9 мес. Лечение: Атаракс Пантокальцин Магне В6 Верошпирон Э/ф с NaBr воротниковой зоны Д'арсонваль головной области УЗ на миндалины

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Этиопатогенетическое лечение Комплексная терапия Своевременное и длительное лечение Терапия с учетом типа ВСД Психотерапия ребенка и его окружения Бригадный принцип (педиатр, невролог, кардиолог, психолог, социальный работник)

Немедикаментозные мероприятия Нормализация труда, отдыха, распорядка дня ФК (ходьба, велосипед,плавание, лыжи, коньки) и ЛФК Достаточный сон Рациональное питание (ограничение соли, стимулирующих напитков, гиперкалорийных продуктов) Психотерапия ребенка и родителей

Немедикаментозные мероприятия ФТ (УЗ, СМТ, индуктотермия, электро-сон, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область, ЭФ лекарств на верхне-шейный отдел позвоночника: - ваготония – хлористый кальций, кофеин, мезатон № 10-12; - симпатикотония – эуфиллин, папаверин, магний, бром)

Немедикаментозные мероприятия Водные процедуры (плавание, веерный и циркулярный душ, ванны: - ваготония – солено-хвойные и радоновые; - симпатикотония – углекислые и сульфидные) Массаж головы, воротниковой зоны, шеи, поясницы Иглорефлексотерапия

Медикаментозная терапия Седативные препараты (шалфей, боярышник, валериана, персен, багульник, пустырник, м-ра Павлова) Транквилизаторы (адаптол, атаракс): - ваготония – амизил - симпатикотония – седуксен - смешанная – фенибут, мепробамат С малых доз (⅓-½) длительно 2-6-12 мес., прерывистые курсы 1-2 мес., после обеда и на ночь

Медикаментозная терапия Нейролептики (френолон, сонапакс) при неээфективности Психостимуляторы (кофеин, сиднокарб, адаптогены) при ваготонии в 1-ю половину дня Дегидратация – диакарб (3-1-3), фуросемид, 2-3 курса в год; мочегонные травы, глицерин, MgSO4 + цитраль – 6-12 мес.)

Медикаментозная терапия Витамины и микроэлементы: - ваготония – АК, В6, препараты кальция - симпатикотония – Е, В1, препараты калия Ноотропы – пирацетам, глутаминовая кислота 1-2 мес. Сосудистые препараты – стугерон, кавинтон, трентал Борьба с запорами

ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЕТ Наблюдение у педиатра, невролога, кардиолога

Спасибо за внимание!