Вегетативная нервная система Подготовила врач интерн невролог

Вегетативная нервная система { Подготовила врач интерн невролог Барановская А. А.

Вегетативная нервная система ( автономная нервная система, непроизвольная нервная система, висцеральная нервная система ) часть нервной системы, обеспечивающая деятельность внутренних органов, регуляцию сосудистого тонуса, иннервацию желез, трофическую иннервацию скелетной мускулатуры, рецепторов и самой нервной системы.

Вегетативная нервная система имеет центральный и периферический отделы. В центральном отделе различают надсегментарные (высшие) и сегментарные (низшие) вегетативные центры.

Различают следующее представительство вегета тивно висцеральной иннервации: 1) кора головного мозга 2) диэнцефальная область (межуточный мозг, hypothalamus), 3) ядра среднего и продолговатого мозга, 4) ядра боковых рогов спинного мозга, 5) узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные полостные узлы) 6) симпатиче ские и парасимпатические волокна в составе черепных и спи нальных нервов , а также в «чисто» симпатических и парасимпа тических нервах: n. splanchici, n n. pelvicus и др. ; к этому следует добавить ганглии, отдельные клетки и волокна 7) интрамураль ные симпатические парасимпатические и элементы, пред ставленные а самой периферии — во н внутренних органах, со судах и т. д.

В коре головного мозга существует локальное представительство функций от дельных внутренних рганов. Что о касается регуляции внутренних органов и про цессов корой головного мозга (висцероэффекторных систем), то здесь имеется связь определенных областей коры с висцеральными аппара тами, принимающими непосредственное участие в функции, управляемой данной корковой областью.

Схема вегетативно висцеральной ин нервации (по Русецкому).

Так, двигательные зоны коры имеют отношение к сосудистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля коры и глазодвигательные центры_ к иннервации зрачка, определяющего степень освещения сет чатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к от даленности объекта, и т. д.

При раздражении различных корковых областей (особенно височной и теменной долей) могут возникать припадки с выра женными вегетативно висцеральными компонентами. Хорошо известны, например, эпигастральная и кардиальная ауры при эпилептогенных очагах в коре.

В коре больших полушарий сочетаются импульсы как воз никающие из взаимоотношения с внешней средой (экстероцепция), так и притекающие из самого организма (интероцепция); В коре осуществляются высший анализ и синтез явлений внеш него и внутреннего мира, сочетание и объединение их, чем и достигается подлинное единство организма.

Значительная роль в регуляции внутренних процессов орга низма принадлежит ядерным образованиям межуточного мозга. В гипоталамической области различают следующие клеточные группы: центральное серое вещество, паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis), супраоптическое (nucleus supraopticus), ядра серого бугра (nuclei tuberis), сосковидно инфундибулярное (nucleus mamillo infundibularis) и др.

Связи гипоталамической области с другими отделами нерв ной системы бширны. о Существуют связи с корой головного мозга и зрительным буг ром; с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями); с нижележащими висцеральными ядрами мозгового ствола и спинного мозга.

При поражении этой области отмечается ряд расстройств : изменения сосудистой иннервации (сужение и расширение со судов, колебания кровяного давления, сердечного ритма), дыхания, функций желудочно кишечного тракта, кроветворения, потооделения, терморегуляции, иннервации зрачка. Возникают трофические расстройства, нарушается регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. На блюдаются асстройства обменных процессов р (водного, угле водного, жирового, белкового); могут возникать патологиче ские жажда (полидипсия) и голод (булимия) и т. д.

Физиологическая топическая схема подбугровой области (по Русецкому).

Находясь в тесной анатомической и функциональной связи с корой головного мозга, зрительным бугром и перифериче скими висцеральными приборами, подбугровая область прини мает участие в реакциях, сопровождающих психическую дея тельность. Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппа ратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной деятельности, диурезом, расшире нием зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т. д. ).

Очаговые процессы (опухолевые, воспалительные, сосуди стые) в подбугровой области могут вызывать нарушения кроветворения, артериальную гипертонию, пароксизмальную тахикардию, несахарное мочеизнурение, ожирение, кахексию, нарушения сна, терморегуляции, нарколепсию, тетанию, язвы желудка, кишечника, отеки и пр.

При частичных поражениях гипоталамической области могут наблюдаться своеобразные гемисиндромы: асимметрии кожной температуры, кровяного давления; половинные расстройства потоотделения и пилоаррекции, половинное облысение или де пигментация, гемиатрофии и гемигипертрофии и т. д.

Расстройства при поражениях межуточного мозга нередко протекают по типу кризов, приступов или припадков. Длительность развитого приступа может быть весьма раз личной: от 2 — 3 минут до 1 — 2 часов. Предлагается следующая схема симптомов и развития диэнцефальных припадков : 1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): изменения настроения — подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль. 2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, не приятные ощущения в подложечной области.

3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоаррекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикар дия, повышение артериального давления, вялая реакция зрач ков, мидриаз, экзофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия. Возможны изменения сознания эпилептического типа (амне зия припадка не обязательна). Если иногда наблюдаются судо роги, то обычно тонического характера, иногда дрожание. 4. Последовательные симптомы: потливость, задержка мочи или учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефека цию, иногда жидкий стул, сонливость, потеря аппетита или, на оборот, булимия, полидипсия (последние симптомы, как отме чено выше, выступают иногда и как предвестники приступа).

Переходя к нижележащим отделам мозгового ствола и спин ного мозга, азличают р элементы : Симпатической Парасимпатической иннервации

Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами. В кранио-бульбарном отделе различают: 1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерв) 2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту; 3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) 4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолгова том мозге, иннервирующие ердце, с бронхи, желудочно кишеч ный тракт, пищеварительные его железы, другие внутренние органы.

К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II — V крестцовых сегментов, аксоны которых состав ляют тазовый нерв (n. pelvicus), иннервирующий мочевой пу зырь, прямую кишку и половые органы.

Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимуще ственно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в со ставе переднего двигательного спинномозгового корешка и, от деляясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола.

Методика обследования

{

Вегетативные нарушения

Вегетативная дистония (вегето сосудистая дистония) –синдром, включающий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции.

--кардиоваскулярный синдром может проявляться изменением сердечного ритма, лабильностью АД, патологическими вазомоторными реакциями. Особенно часто встречается кардиалгический синдром, проявляющийся колющими, давящими, жгучими, пульсирующими болями или трудно описываемым дискомфортом в прекардиальной области.

В отличие от стенокардии эти боли: не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не купируются приемом нитроглицерина, часто сопровождаются проявлениями гипервентиляции, никогда не иррадиирует в зубы и нижнюю челюсть, но могут , как и стенокардические боли, распространяться в левую руку, лопатку.

--Дыхательные расстройства выражаются прежде всего в гипервентиляционном синдроме. Гипервентиляционный синдром играет особенно важную роль в вегетативной дистонии, участвуя в патогенезе многих ее клинических проявлений. Гипервентиляция (учащенное дыхание) облигатное проявление тревоги, одно из самых универсальных психических феноменов приводит к избыточному удалению из организма углекислого газа(гипокапнии) что, в свою очередь, ведет к дыхательному алкалозу и снижению содержания в крови ионизировнного кальция.

Результатом является 2 классических признака гипервентиляции мышечные спазмы(тетания) и парестезии в периоральной области и дистальных отделах конечностей. Собственно дыхательные нарушения могут субъективно ощущаться как нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, остановка дыхания, затрудненный вдох, ощущение заложенности в грудной клетке. У части больных отмечаются гипервентиляционные эквиваленты периодические глубокие вдохи, приступы непродуктивного кашля, зевота, сопение.

Тетания может проявляться карпопедальными спазмами, обычно явными лишь при кризе, симптом Хвостека (сокращение мышцы, поднимающей угол рта, при перкуссии в проекции ветвей лицевого нерва. Гипервентиляция нередко вызывает головную боль и предобморочные состояния, а также ощущение нереальности происходящего (дереализация).

Расстройство деятельности пищеварительного тракта может проявляться в нарушении аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синдром раздраженного кишечника). Клинически они могут проявляться психогенной дисфагией, рвотой, тяжестью в эпигастрии, преходящими вздутиями живота, расстройством стула. Одним из частых проявлений ВСД является абдоминалгия, которую невозможно объяснить наличием соматического заболевания.

Синдром напряженной кишки характеризуется болями в нижних отделах живота и в зоне эпигастрия, облегчающиеся дефекацией и сочетающиеся с изменением частоты и консистенции стула, ощущением вздутия живота, чувством неполного опорожнения кишечника.

--Нарушение потоотделения обычно имеет форму гипергидроза. Является отдельной нозологической формой эссенциальный гипергидроз, обычно проявляющийся избыточной продукцией пота, особенно на ладонях и подошвах. При волнении в тяжелых случаях у таких пациентов пот буквально стекает с рук, кисти становятся не только влажными, но и холодными. Во время сна избыточное потоотделение обычно прекращается.

--Сексуальная дисфункция в рамках вегетативной дистонии может проявляться нарушением эрекции или эякуляции у мужчин и вагинизмом или аноргазмией у женщин, при сохранном или сниженном либидо. Появляется характерное проявление вегетативной дистонии цисталгия, проявляющееся учащенным болезненном императивном мочеиспускании при отсутствии патологии со стороны мочеполовой системы.

--Нарушение терморегуляции Может проявляться гипертермией, ознобоподобным гиперкинезом, синдромом ознобления. Гипертермия может иметь постоянный или пароксизмальный характер. Субфебрилитет часто наблюдается в детском и юношеском возрасте, на гормональном фоне в пубертатно периодам…. . В анамнезе часто выявляются температурные «хвосты» после инфекций, у детей часто температура повышается с началом учебного года и нормализуется с началом лета или периода отдыха.

Гипотермия, при которой температура понижается до 35 градусов, сопровождается общей слабостью, артериальной гипотензией, гипергидрозом, стойким красным дермографизмом. Ознобоподобный гиперкинез, напоминающий озноб при лихорадке, но не сопровождающийся подъемом температуры, обычно наблюдается при вегетативном кризе. Синдром ознобления характеризуется почти постоянным чувством зябкости, холода в организме , чувством ползания мурашек. Такие люди не переносят сквозняков, низких температур.

Лечение

Лечение определяется самим заболеванием. Важное значение имеет дыхательная гимнастика, которая основана на тренировке диафрагмального дыхания. Предпочтение следует отдавать нелекарственным методам лечения рефлексотерапии, лечебной гимнастике, курортному лечению, дозированным физическим нагрузкам, физиотерапии, бальнеотерапии.

Основой фармакотерапии является комбинация психофармакологических препаратов и вегетотропных средств. Больным с легкими вегетативными нарушениями в первую очередь назначают фитопрепараты (новопассит, персен).

Вегетативные кризы - это пароксизмальные состояния неэпилептической природы, связанные с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур, проявляющиеся полиморфными вегетативными расстройствами. Вегетативные кризы могут возникать: в острой стадии тяжелой ЧМТ, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии.

Повторяющиеся вегетативные кризы бывают симптомом при опухоли 3 го желудочка, отсроченном проявлении инфаркта гиппокампа или тяжелой ЧМТ, протекавшей по типу диффузного аксонального повреждения головного мозга.

Причиной могут быть: эндокринные заболевания, бронхиальная астма, побочные действия препаратов с симпатомиметической и психостимулирующей активностью, а также психические заболевания. Но в подавляющем большинстве кризы возникают при отсутствии признаков первичного неврологического, психического или соматического заболевания.

Кризы представляют собой особую форму невротического расстройства, которое по МКБ 10 обозначается как паническое расстройство или панические атаки. Полагают, что кризы возникают в результате гиперактивности функциональной системы головного мозга, которая генерирует чувство страха и его вегетативное сопровождение.

Клиника: чаще возникает в возрасте 20 40 лет женщины страдают в 2 раза чаще чем мужчины. Первый криз обычно появляется на фоне полного здоровья и проявляется нарастающей на протяжении нескольких минут тревогой и комплексом вегетативных расстройств:

+ чувством нехватки воздуха + сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в области левой половине грудной клетки + ознобоподобным тремором гипергидрозом, волнами жара или холода + ощущением ползания мурашек + головокружение + дискомфорт в животе, боль + тошнота, рвота + частое мочеиспускание.

Тревога во время криза имеет немотивированный характер и часто носит диффузный вегетативный характер, трудно поддается описанию. Однажды возникнув, кризы имеют тенденцию повторяться, но по мере возникновения яркость симптоматики ослабевает.

Больные начинают избегать тех мест, где , по их мнению, они не смогут получить помощи или откуда не смогут выбраться, когда у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (этот страх обозначают как агорафобия), вследствие чего жизненное пространство больных резко ограничивается, иногда вплоть до размеров их собственной квартиры!

Лечение В основном применяют 2 группы препаратов влияющие на нейромедиаторный процесс в лимбико ретикулярном комплексе, а также антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин, лоразепам, альпразолам, клоназепам). Для купирования кризов применяют бензодиазепины (ДИАЗЕПАМ).