Ведущие клинические симптомы онкологических заболеваний у детей Мигаль Н. В. к. м. н. , врач-гематолог ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» Минск, Республика Беларусь
Ведущие причины смерти у детей (1 -16 лет) Adapted from U. S. Vital Statistics 1999
Структура детского рака в Республике Беларусь и г. Минска, 1989 -2012 гг. , %
Диагнозы в 21752 случаев злокачественных заболеваний у детей по данным немецкого детского ракового регистра 1980 -1995, Mainz n n n n Лейкемии 7435 Опухоли ЦНС 3608 Лимфомы 2555 Опухоли симпатической нервной системы 1649 Опухоли почек 1397 Мягкотканные саркомы 1446 n Рабдомиосаркома 840 Опухоли костей 1088 n Остеосаркома 597 n Саркома Юинга 379 Опухоли из зародышевых клеток 870 Гистиоцитоз Лангерганса 624 Злокачественные гистиоцитозы 48 Ретинобластомы 525 Опухоли печени 230 Карциномы и другие эпителиальные опухоли 200 34, 2% 16, 6% 11, 7% 7, 6% 6, 4% 6, 6% 3, 9% 5, 0% 2, 7% 1, 7% 4, 0% 2, 9% 0, 2% 2, 4% 1, 0% 0, 9%
Трудности диагностики опухолей у детей на ранних стадиях связаны: Ø Отсутствие настороженности знаний врачей. онкологической и специальных Ø Симптомы и признаки опухолевых заболеваний обычно неспецифичны и могут имитировать другие наиболее часто встречающиеся детские заболевания.
Трудности диагностики опухолей у детей на ранних стадиях связаны (Солидные опухоли у детей): Ø Ø Редкие заболевания у детей Клиника определяется как локализацией опухоли, так и её биологическими свойствами Основная проблема - понять, что речь идёт об объёмном процессе Центральный момент диагностики - морфологическое исследование
Эпидемиология онкогематологических заболеваний (ОГЗ) Общая заболеваемость: у детей составляет 1 -2 случая на 10. 000 детей, у взрослых этот показатель в десятки раз выше. n n n У взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, для детей большее значение имеют генетические факторы.
Солидные опухоли у детей: общие данные (Mainz, 1996) Стандартизированная частота: 31/1 миллион детей в год n Кумулятивная заболеваемость у детей в возрасте 0 -15 лет: 1770 -1965/1 миллион или 0, 2% всех детей в возрасте от 0 до 15 лет заболевают или 1 из 500 детей страдает злокачественным заболеванием n Возрастная зависимость как правило имеет место, но различна при разных заболеваниях n
Классификация ОГЗ: Выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей: Эмбриональные опухоли. n Ювенильные опухоли n Опухоли взрослого типа n
Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток. К ним относятся: n PNET (опухоли из нейроэктодермы); n гепатобластома; n герминогенные опухоли; n медуллобластома; n нейробластома; n нефробластома; n рабдомиосаркома; n ретинобластома.
Ювенильные опухоли возникают вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся: n астроцитома; n лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина); n неходжскинские лимфомы; n остеогенная саркома; n синовиальноклеточная карцинома.
Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко. К ним относятся: n гепатоцеллюлярная карцинома, n назофаренгиальная карцинома, n светлоклеточный рак кожи, n шваннома и некоторые другие.
Наследственные заболевания, предрасположенные к ОГЗ Заболевания Наследственность Факоматозы: n з Нейрофибромато Аутосомно. Бугорчатый доминантный тип склероз n. Невусный базальноклеточны й карцинаматозный синдром n Опухоль ОГМ, саркома, ОЛ базальноклеточная карцинома
Наследственные заболевания, предрасположенные к ОГЗ (2) Заболевания Метаболические заболевания: Болезни накопления IV типа n. Наследственная тирозинемия n. Галактоземия n. Гиперметионинемия n. Дефицит альфа-1 антитрипсина n Наследствен- Опухоль ность Аутосомно. Гепатома рециссивный гепатобастома
Наследственные заболевания, предрасположенные к ОГЗ (4) Заболевания Наследстве Опухоль н-ность ПИД: Агаммаглобулинемия Брутона n. Тяжелый комбинированный ИДС n. Синдром Вискотта. Олдрича ОВИН n. Дефицит Ig. A n Сцепленны Лейкозы, с полом ОГМ ? АД
Наследственные заболевания, предрасположенные к ОГЗ (4) Заболевания нестабильности хромосом или повреждения ДНК: Пигментная ксеродерма Атаксичекая телеангиоэктазия Синдром Блума Анемия Фанкони Наследственность Опухоль Аутосомнорецисивный Рак кожи, меланома ОГМ, яичников, ОЛ, ЖКТ, гепатома
Распределение детского рака в зависимости от возраста опухоль н/р и до 1 1 -3 года 3 -11 лет 12 -21 год лейкозы Врожденные ОЛЛ; ОМЛ Ювенильный ХММЛ ОЛЛ ОМЛ Ювенильны й ХММЛ ОЛЛ лимфома Очень редко лимфобласт Лимфоблас ные тные Зрелые Лимфоблас тные Зрелые ЛГМ
Распределение детского рака в зависимости от возраста (2) опухол н/р и до ь 1 года Опухоли ЦНС Медулобласт ома n. Эпендимома n. Астроцитома n. Опухоли сосудистого сплентения n 1 -3 года 3 -11 лет 12 -21 год Медулоблас тома n. Эпендимом а n. Астроцитма n. Опухоли сосудистого сплентения n Мозжечков ая астроцитома n. Медулоблас тома n. Астроцитом а n. Эпендимом а nкраниофар ингиома n Мозжечковая астроцитома Астроцитома Краниофарин гиома Медулобласт ома
Распределение детского рака в зависимости от возраста (3) опухоль Голова и шея н/р и до 1 года 1 -3 года Ретино n. Ретино бластома n. Нейроб ластома n. РМС n. Множест венный эндокринный тумор n 3 -11 лет РМС nлимфома n 12 -21 год РМС n. Лимфома n
Распределение детского рака в зависимости от возраста (4) опухоль Грудная клетка Брюшная полость н/р и до 1 года Нейробласт ома nтератома n Нейробласт ома n. Мезобластическая нефрома n. Гепатобластм а n 1 -3 года 3 -11 лет Нейробла n. Нейробласт стома nтератома n. Лимфома n. РМС n Нейробла n. Нейробласт стома n. ОВ n. Гепатобла n. Лимфома стома nгепатома n 12 -21 год Лимфома n. Саркома Юинга n. РМС n Лимфома n. ГЦК n. РМС n
Распределение детского рака в зависимости от возраста (5) опухол ь гонады н/р и до 1 г Опухоль эндодермального синуса n. Тератома n. Ботриоидная саркома nнейробластом а n 1 -3 г 3 -11 л РМС n. Опухоль эндодермальн ого синуса n. Светлоклето чный рак почки n 12 -21 г РМС n. Дисгерминома n. Тератокарцино ма, тератома n. Эмбриональная карцинома яичек и яичников n
Распределение детского рака в зависимости от возраста (6) опухоль н/р и до 1 1 -3 года конечност Фибросари кома Фиброса ркома n. РМС n 3 -11 лет РМС n. Саркома Юинга n 12 -21 год Остеосар кома n. РМС n. Саркома Юинга n
Ранняя симптоматика ОГЗ Основная жалоба 1. Хроническое истечение(дренирование) из уха 2. Периодическая лихорадка с костной болью 3. Головная боль и рвота по утрам Предполагаемая злокачественная опухоль 1. Рабдомиосаркома; Лангергансоклеточный гистиоцитоз 2. Саркома Юинга; Лейкемия 3. Опухоль мозга
Ранняя симптоматика ОГЗ (2) Основная жалоба Предполагаемая злокачественная опухоль 4. Лимфаденопатия в области шеи, рефрактерная к антибиотикотерапии 4. Лимфогранулематоз; Неходжскинская лимфома 5. «Белая точка» на глазном яблоке 5. Ретинобластома 6. Птоз 6. Лейкемия; нейробластома; гистиоцитоз; рабдомиосаркома 7. Отек лица и шеи 7. Неходжскинская лимфома; лейкемия.
Ранняя симптоматика ОГЗ (3) Основная жалоба Предполагаемая злокачественная опухоль 8. Объемное образование 8. Опухоль Вильмса; в брюшной полости нейробластома; гепатобластома 9. Бледность кожных 9. Лейкемия, лимфома покровов и утомляемость 10. Боль в костях 10. Лейкемия; Саркома Юинга; нейробластома; остеосаркома
Ранняя симптоматика ОГЗ (4) Основная жалоба Предполагаемая злокачественная опухоль 11. Прихрамывание 11. Остеосаркома и другие костные опухоли 12. Кровотечение из половых путей 12. Герминоклеточные опухоли; рабдомиосаркома 13. Потеря веса 13. Лимфогранулематоз Mark E. , Nesbit jr. , Pediatric oncology, 1996.
Дифференциальная диагностика Симптомы Головная боль и рвота по утрам Незлокачественн Злокачественные ые заболевания Мигрень, синуситы Опухоли мозга Лимфаденопатия Инфекция Лимфома Боль в костях Опухоли костей Инфекция, травма
Дифференциальная диагностика (2) Симптомы Незлокачественны е заболевания Злокачественные заболевания Объемное образование в брюшной полости Инфекция, киста Опухоль Вильмса Объемное образование в средостении Инфекция, киста Лимфома
Дифференциальная диагностика (3) Симптомы Незлокачественные заболевания Злокачественные заболевания Панцитопения Инфекция Лейкемия кровотечение Коагулопатия; тромбоцитопения Лейкемия
Необычные симптомы у детей с подозрением на ОГЗ ОЛЛ Гиперкальциемия, гипогликемия циклическая иейтропения, эозинофилия, апластическая анемия, образования в легком, ревматоидный артрит, вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром, узлы в коже, перикардит ОМЛ Миелофиброз, образование в средостении, образование в области яичников, перикардит, хлорома
Необычные симптомы у детей с подозрением на ОГЗ (2) Нефротический синдром, Болезнь дерматомиозит, Ходжкина кожный зуд Гермиклеточные Parinaud синдром (невозможность направить взгляд вверх и синдром «заходящего солнца» ) опухоли Тимома, опухоли Miasthenia gravis ЦНС Гипогликемия, Опухоль тромбоз нижней половой вены, Вильмса анемия
Необычные симптомы у детей с подозрением на ОГЗ (3) Гепатома/ гепатоцелюллярная карцинома Эритроцитоз, тромбоз нижней полой вены Саркома Юинга Синдром верхней полой вены, воспалительный синдром Рабдомиосаркома Перикардид, пульмонарные/бронхиальные кисты.
Ранние симптомы при развитии опухолей головного мозга (ОГМ) Клинические симптомы разнообразны и зависят от возраста, локализации и темпов роста опухоли Продолжительность до постановки диагноза 4 -6 месяцев
Ранние симптомы при развитии опухолей головного мозга (ОГМ) Основные симптомы: Повышение внутричерепного давления (обструкция СМЖ) классическая триада: утренняя головная боль тошнота, рвота сонливость
Ранние симптомы при развитии опухолей головного мозга (ОГМ) Неврологический дефицит инфратенториальные опухоли (ствол мозга и мозжечок) § нарушение координации и походки § паралич черепных нервов (V, VII, IX пара) супратенториальные опухоли § судороги § эндокринные нарушения (гипоталамический синдром) § нарушение зрения диплопия (VI пара) - у маленьких детей (проявляться частым миганием и стробизмом), Parinaud синдром (невозможность направить взгляд вверх и синдром «заходящего солнца» ).
Признаки и симптомы опухолей мозга у детей 0 -3 года
Диагностические мероприятия üКомпьютерная томография с контрастом и без позволяет выявить до 95% всех опухолей. предпочтительнее МРТ: исследование у нестабильных пациентов ü МРТ Преимущества § Нет воздействия ионизирующего излучения (особенно важно при многократных исследованиях и наблюдении пациента). § Более высокая чувствительность (особенно ЗЧЯ и височная зона (могут скрываться костными артефактами на КТ)). § Возможность изображения в нескольких плоскостях (особенно важно для планирования нейрохирургического вмешательства).
Медуллобластома правого полушария мозжечка с компрессией 4 -го желудочка у б-й М. , 9 лет. На МРТ гипоинтенсивный неоднородный сигнал в Т 1 W(а) и гиперинтенсивный Т 2 W(б).
КТ-грамма медуллобластомы с субэпендимальным диффузным ростом в зоне передних рогов боковых желудочков (гиперденсивные опухолевые массы) у б-го М. , 13 лет. Рецидив медуллобластомы по контуру послеоперационной кисты в виде узловых гиперденсивных масс, накапливающих контрастное вещество у б-го П. , 5 лет.
Пилоцитарная астроцитома моста и ножки мозга слева (гиперинтенсивный сигнал в Т 2 W (а), гипоинтенсивный Т 1 W(б) на МРТ и гиподенсивная зона без четких контуров на КТ (в)с компрессией 4 -го желудочка у б-ого Б. , 9 лет.
Спинальные опухоли у детей и подростков • могут возникать в любом месте • симптомы сдавления спинного мозга • Жалобы: на боли в спине - особенно если боль усиливается в лежачем положении и уменьшается в сидячем.
Общие симптомы спинальных опухолей (2) • спазм мышц параспинальной области; • деформация осанки (прогрессирующий сколиоз); • сопротивление при сгибании туловища; • нарушение походки;
Общие симптомы спинальных опухолей (3) • слабость, вялость или спастика; • изменения рефлексов (снижение в руках и повышение в ногах); • нарушение чувствительности ниже уровня поражения ( в 30%); • симптом Бабинского; • нарушение функции тазовых органов; • нистагм (поражение шейного отдела);
Боль в костях и суставах Персистирующая костная боль или арталгия, особенно в ассоциации с мягкотканными образованиями, отеком или ограничением двигательных функций необходимо срочно выполнить радиографическое исследование. Остеосаркома - 79 % Саркома Юинга - 89 % Лейкозы - 33 %
Остеосаркома n n n Высокозлокачественная опухоль костей у детей, продуцирующая опухолевый остеоид Составляет 3% от всех злокачественных заболеваний у детей, частота - 0, 3 на 100000 детей и подростков <21. Типичный возраст – 2 -ое десятилетие жизни Точечные мутации гена p 53 или гена ретинобластомы Rb 1 в 60% случаев Самая частая вторичная опухоль Чётко верифицирован экзогенный фактор: облучение Выживаемость без химиотерапии 10%
Остеосаркома: мальчик 13 лет, нижний метафиз бедра
Клиническая картина остеосаркомы
Остеосаркома: рентгенологическая картина n n n Поражение коркового и мозгового вещества нарушение непрерывности кортекса “Sunburst”- феномен Треугольник Кодмэна чередование остеосклеротических и остеолитических зон
Остеосаркома: метастазы в легкие
Саркома Юинга: распределение в зависимости от пола, возраста и локализации Мальчики Девочки Всего 229 173 402
Клинико-рентгенологическая картина саркомы Юинга n n n Анамнез: 6 -8 -12 месяцев Перемежающиеся боли Локальный отёк Реже – лихорадка, потеря веса, СОЭ Рентгенологически: n Литические изменения кости n Периостальное склерозирование n Периостальное и ламинарное костеобразование: «симптом репчатого лука»
Саркома Юинга правой подвздошной кости у 8 -летнего мальчика n n n Кости таза и нижних конечностей поражаются в 2/3 случаев Клинически боль и локальный отёк При этой локализации – поздняя диагностика и длительный анамнез наиболее типичны
Саркома Юинга: метастазы в лёгкие n n У 25% пациентов в момент инициальной диагностики имеются метастазы Типичные места метастазирования: n n n Лёгкие Кости Костный мозг
Редкий вариант примитивной круглоклеточной опухоли семейства Юинга – опухоль Аскина
РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
И. М. , 14 лет. Диагноз: C 40. 0 Остеогенная саркома в/3 левой плечевой кости с множественными mts в легкие. T 2 N 0 M 1, IV стадия. n n Анамнез заболевания: в марте 2008 г. появились боли в левом плече, вначале не постоянные, не интенсивные. В мае была травма, боли усилились, появилась припухлость. 13. 05. 2008 – осмотр травматолога, R-графия. Заключение: перелом. Лечение: гипсовая лангета на 3 недели. После снятия гипса – припухлость плеча значительно увеличилась. Назначены физиолечение на 10 дней. Результат - боли усилились.
И. М. , 14 лет. Диагноз: C 40. 0 Остеогенная саркома в/3 левой плечевой кости с множественными mts в легкие. T 2 N 0 M 1, IV стадия. (2) Обследование в Гомельском ОКОД 14. 0718. 07. 2008. Выполнены: n R-графия левой плечевой кости, n КТ орг. гр. клетки, n пункционная биопсия опухоли, сцинтиграфия костей скелета Диагноз: Остеосаркома в3 левой плечевой кости со вторичными изменениями в легких, T 2 N 0 M 1, IV стадия. 18. 07. 2008 выдвно направление в РНПЦДОГ. n
И. М. , 14 лет. Диагноз: C 40. 0 Остеогенная саркома в/3 левой плечевой кости с множественными mts в легкие. T 2 N 0 M 1, IV стадия. (3) 22. 07. 2008 г. поступила в РНПЦДОГ. Пациентке проведена комплексная терапия: 11 блоков ХТ, 3. 03. 2009 -резекция левой плечевой кости + эндопротезирование, 9. 04. 2009 -торакотомия справа, удаление mts в легком интерферонотерапия ( «пегасис» ). n
вывод: причина запущенной формы – ошибка в рентгенологической диагностике (Рогачевская ЦРБ)
И. М. , 14 лет. Диагноз: C 40. 0 Остеогенная саркома в/3 левой плечевой кости с множественными mts в легкие. T 2 N 0 M 1, IV стадия. (4) Опухолевое поражение левой плечевой кости с большим мягкотканным компонентом Мts поражение легких
Г. К. , 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T 2 N 0 M 1, IV стадия. n Анамнез заболевания: в ноябре 2008 г. после травмы левой ноги появились боли в области левого коленного сустава. 10. 11. 2008 г. - осмотр травматолога ЦРБ, диагноз: ушиб. Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты и сухое тепло на место ушиба.
Г. К. , 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T 2 N 0 M 1, IV стадия. Повторный осмотр травматолога 14. 11. 2008 г. , выполнена R-графия левого коленного сустава патологии не выявлено. Диагноз – тот же. К лечению добавлены физиотерапевтические процедуры, гипсовая лангета. На фоне лечения боли в левой ноге усиливались. 6. 01. 2009 г. - снова консультация травматолога ЦРБ, с повторной R-графия сустава. Заключение рентгенолога: контрактура левого коленного сустава. Выдано направление к областному специалисту. n В Гомельской ОКБ, при R-исследовании, выявлена опухоль левого бедра.
Г. К. , 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T 2 N 0 M 1, IV стадия. Поступление в ГУ РНПЦДОГ - 21. 01. 2009 г. Обнаружены множественные mts в легкие и поражение КМ Лечение: 5 блоков ПХТ +высокодозный МТХ ампутация левой конечности. 27. 07. 2009 г. - прогрессирование опухоли с метастазами в головной мозг, Переведен на паллиативную терапию под наблюдение «Хосписа» . Умер 5. 08. 2009 г от прогрессирования опухоли.
вывод: причина запущенной формы рака – ошибка в рентгенологической диагностике.
Г. К. , 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T 2 N 0 M 1, IV стадия. На Р-граммах от 11. 08 – неоднородное уплотнение структуры дистального метафиза левой бедренной кости (подозрение на остеосаркому кости)
Г. К. , 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T 2 N 0 M 1, IV стадия. Р-грамма от 06. 01. 2009 – типичные признаки остеогенной саркомы (изменение структуры кости, параоссальный компонент, периостальная реакция)
Г. К. , 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T 2 N 0 M 1, IV стадия Остеогенная саркома с распространением по костномозговому каналу и мтс в легкие
Скрининговое обследование при подозрении на объемное образование в брюшной полости • возраст больного • физикальный осмотр: üрелаксация, клизма, üкатетеризация мочевого пузыря, üректальное исследование, У здоровых детей может пальпироваться: край печени и селезёнки почки переполненный мочевой пузырь аорта сигмовидная кишка фекалии позвоночник
Скрининговое обследование при подозрении на объемное образование в брюшной полости (2) ü девочек-подростков - осмотр гинеколога, üно у маленьких детей бимануальная пальпация живота и per rectum - предпочтительней üисследования должны проводиться опытными докторами üРазмер, подвижность и консистенция - мало информативны для определения природы образования üУЗИ-исследование ü КТ-исследование, радиографическое исследование ü урография Специализированный стационар
Нейробластома n n Нейробластомы – опухолевые массы, расположенные вдоль симпатических нервных стволов. В 75 % случаев нейробластомы представлены бессимптомными опухолями брюшной полости с метастазами.
Нейробластома 1. Выявляются при дородовой ультразвуковой диагностике. n Имеют благоприятное течение n Лечатся хирургически, особенно при наличии нескольких благоприятных прогностических факторов. 2. В 7 из 10 случаев нейробластома на момент диагностики уже имеет метастазы. 3. У многих детей опухолевые массы в брюшной полости не пальпируются, только у 50 % повышен уровень катехоламинов в моче.
Ранние симптомы n Симптомы, несвязанные с ростом опухоли Ø Ø Ø Ø хроническая диаррея опсомиоклонус (симптом танцующих глаз) эритроциты типа зубчатого колеса задержка роста и развития синдром Кушинга псевдомышечная дистрофия застойная сердечная недостаточность застольные ругательства
Ранние симптомы (2) • Редкие симптомы, связанные непоспедственно с ростом опухоли синдром Горнера Øсиндром верхней полой вены Øгидроцефалия (вовлечение мозговых оболочек, кавернозных синусов) Øслепота Øподкожные узлы Øлейкемические реакции ØMiasthenia gravis Øгетерохромия Ø
Ранние неспецифические системные проявления нейробластом n n n n летаргия, анорексия, бледность кожных покровов, снижение веса, боли в животе, слабость раздражительность.
Диагностика нейробластомы n n n Онкомаркеры - нейронспецифическая энолаза Биохимическое исследование: ферритин плазмы, лактатдегидрогеназа, КТ-исследование и УЗИ-исследование Сканирование с 99 Тс при поражениях костей Молекулярно-биологические и цитогенетические исследования - Плоидность ДНК, N-myc антиген амплификация (количество копий) и цитогенетическое исследование мазков МРТ с трехмерными измерениями, метайодобензилгуанидином (MIBG)-сканирование
нейробластома n n n Больная Оля И. , 1 г. 9 м. Анамнез - 3, 5 мес. Массы в животе кангломераты опухолевых клеток в костном мозге Увеличение катехоламинов в 10 раз Специфическая диаррея
Поражение спинного мозга при нейробластоме: симптом «песочных часов»
РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
С. К. , 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T 2 N 0 M 1, IV стадия. n n Анамнез заболевания: Жалоб не было. 17. 12. 2008 при проф. осмотре участковым педиатром выявлена опухоль в правом подреберье. Гомельской ОКБ, отд. детской хирургии 17. 12 - 18. 12. 2008: УЗИ - опухоль у верхнего полюса правой почки 10 х 6 см.
С. К. , 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T 2 N 0 M 1, IV стадия. ГУ РНПЦДОГ - поступил 22. 12. 2008. Лечение оперативное: 29. 12. 2008 лапаротомия, удаление опухоли забрюшинного пространства. Морфологическое заключение: дифференцирующаяся нейробластома. В настоящее время пациент находится на диспансерном учете в консультативнополиклиническом отд. ГУ РНПЦДОГ. На 12. 05. 2012 – без признаков прогрессирования.
С. К. , 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T 2 N 0 M 1, IV стадия. Случай рассмотрен на заседании экспертной комиссии УЗ «Речицкая ЦРБ» . Вывод: причина запущенной формы – скрытое течение
С. К. , 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T 2 N 0 M 1, IV стадия. Негомогенная опухоль правого надпочечника Множественные mts поражения печени
Р. Н. , возраст - 1 месяц. Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства справа с mts в забрюшинные лузлы, печень, кожу брюшной и грудной стенки, поражение КМ T 3 N 1 M 1, IV стадия. Анамнез заболевания: после рождения сохранялась гипербилирубинемия при УЗИ исследовании в Минском областном роддоме выявлена опухоль правого надпочечника. n В ГУ РНПЦДОГ пациент был переведен 8. 01. 2009, Несмотря на проводимую полихимиотерапию, опухоль прогрессировала и 15. 02. 2009 г. наступила смерть от полиорганной недостаточности. n n Вывод: диагноз выставлен своевременно, ошибок в диагностике не было.
Р. Н. , 1 месяц. Нейробластома забрюшинного пространства справа с mts в забрюшинные лу, печень, кожу брюшной и грудной стенки, КМ T 3 N 1 M 1, IV стадия. Нейробластома правого надпочечника Тотальное мтс-поражение печени
Ш. Д. , 7 лет, Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, паортальных, пкавальных, КМ, мыщелков обеих бедренных костей. VI ребра справа и правой плечевой кости, T 3 N 1 M 1, IV ст. Первые симптомы заболевания (боли в животе) появились в январе 2009 г. n Госпитализации: 13. 01 -14. 01. 09 - хирургическое отделение Солигорской ЦРБ. 16. 01 - 27. 01. 2009 г - детское отделение и Солигорской ЦРБ. 28. 01. 2009 – Минская областная клиническая больница. n Выставляемые диагнозы: ОРВИ, токсический синдром, мезоденит, ДЖВП, глистная инвазия (клинически). При этом, в общ. ан. крови: СОЭ-54 ммч n Проводимая терапия: антибактериальная терапия, противоглистные препараты, физиотерапевтические процедуры (соллюкс на обл. живота электрофорез магнезии на обл. правого подреберья). n
Ш. Д. , 7 лет, Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, паортальных, пкавальных, КМ, мыщелков обеих бедренных костей. VI ребра справа и правой плечевой кости, T 3 N 1 M 1, IV ст. Обследования: n УЗИ ОБП (Солигорская ЦРБ) 19. 01. 2009 г. заключение: пиеклоэктазия справа, ДЖВП. n УЗИ ОБП (Солигорская ЦРБ) 27. 01. 2009 г. выявлена опухоль 59 х 47 х 54 мм. n Повторно УЗИ ОБП (Минская ОДКБ) 28. 01. 2009 г. Диагноз –тот же.
Ш. Д. , 7 лет, Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, паортальных, пкавальных, КМ, мыщелков обеих бедренных костей. VI ребра справа и правой плечевой кости, T 3 N 1 M 1, IV ст. Поступление в ГУ РНПЦДОГ Проведена полихимиотерапия по протоколу. Выполнена ауто-ТГСК. n n Вывод: в данном случае причиной запущенности рака можно считать скрытое течение, но также были допущены ошибки в УЗИ диагностике (Солигорская ЦРБ).
Ш. Д. , 7 лет. Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, паортальных, пкавальных, КМ, обеих бедренных костей. VI ребра справа и правой плечевой кости, T 3 N 1 M 1, IV ст. Нейробластома левого надпочечника с мтс поражением в воротах левой почки
М. М. , 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множествен-ными метастазами в оба легкие. T 3 N 0 M 1, IV стадия. В июне 2008 г - снижение аппетита, вялость, снижение гемоглобина в анализах крови. n Амбулаторный этап: наблюдалась уч. педиатром с диагнозом: ЖДА. Лечение: препараты железа. В январе 2009 - перенесла ОРВИ. С февраля в общем анализе крови: ↓Нв, ↑СОЭ. Состояние ухудшалось: нарастала слабость, вялость, стала плохо набирать вес. В мае: Нв-107 гл, СОЭ - 32 ммч. По настоянию матери - направлен на консультацию к гематологу. 28. 05. 2009 г. - осмотрен гематологом, Впервые ребенку выполнена пальпация живота, выявлена гепатомегалия (+ 5 см). n
М. М. , 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T 3 N 0 M 1, IV стадия. Стационарный этап: n с 29. 05 по 2. 06. 2009 – обследование в Витебской ДОКБ. Впервые выполнено УЗИ. ОБП. Заключение: объемное образование правой доли печени 105 х 69 мм, поражение левой доли. Поступление в В ГУ РНПЦДОГ, выявлены множественные метастазы в легкие. Проведено 5 блоков ПХТ и резекция доли печени с опухолью.
М. М. , 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T 3 N 0 M 1, IV стадия. Вывод: Причина запущенной формы рака - ошибка в клинической диагностике на уровне участковой поликлиники, где не проводился полноценный осмотр ребенка с пальпацией живота.
М. М. , 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T 3 N 0 M 1, IV стадия. Негомогенная полифокальная опухоль печени Множественные мтс поражение легких
Типичные симптомы при рабдомиосаркоме различной локализации
Рабдомиосаркома орбиты "Набухание" нижнего века. Девочка 3 -х лет
Рабдомиосаркома: поражение щеки, гайморовой пазухи, орбиты, скуловой кости и крылонёбной ямки у 11 -ти месячного ребёнка: а) до начала лечения (первично неоперабельна) б) 4 месяца после начала химиотерапии: отсутствие показаний для облучения
Изъязвившаяся рабдомиосаркома левой ягодицы. (14 -ти летний подросток) • Значительное увеличение левой ноги • инфильтрация мочевого пузыря, кишечника и мягких тканей таза • множественные лёгочные метастазы
Рабдомиосаркома малого таза: компрессия мочевого пузыря
Первичное обследование при рабдомиосаркоме n n n n Рентгенография грудной клетки в 2 -х проекциях УЗИ живота и регионарных лимфоузлов КТ грудной клетки в мягкотканном и лёгочном окнах МРТ первичной опухоли и обнаруженных метастазов с гадолинием - альтернатива КТ Сцинтиграфия скелета с Tc 99(3 -х мерная технология) Пункции костного мозга из 2 -х точек + трепанобиопсия Люмбальная пункция при параменингеальной локализации
Лимфаденопатии (ЛАП) Нормальные л/у у здорового ребенка: 1. тонзиллярные – 0, 5 – 0, 7 см n 2. подчелюстные – до 1, 0 – 1, 2 см n 3. подмышечные – до 0, 7 см n 4. кубитальные 0, 1 – 0, 2 см n 5. Паховые – до 0. 5 см. Пальпируются шейные, подмышечные, паховые л/у n
Лимфаденопатии (2) Л/узлы считаются увеличенными, если их диаметр превышает 10 мм, исключение: паховые - > 15 мм Насторожить: -в надключичной, позадиушной, -эпитрахеальной Любой л/у не в области шеи >2, 5 см должен быть биопсирован
Лимфаденопатия (3) n n Показания к биопсии: Продолжающееся увеличение л/у в течение 2 -3 -х недель Отсутствие уменьшения размеров в течение 5 -6 недель или отсутствие нормализации к 10 -12 -ой неделе особенно, в связи с необъяснимой лихорадкой, потерей веса, гепатоспленомегалией Увеличение надключичных л/у и л/у в н/3 шеи следует биопсировать раньше Увеличение лимфоузлов, ассоциированное с патологическими находками проведении радиологических методов обследования
Лимфаденопатия (4) Шейная область: n n n Инфекции (стафилококки, гемолитические стрептококки, болезнь кошачьей царапины, нетуберкулёзные микобактериальные инфекции, токсоплазмоз, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, цитомегаловирус, СПИД) Персистирующая прогрессирующая лимфаденопатия – лимфомы Дополнительные методы обследования если нет ответа на стартовую антибактериальную терапию или шейные л/у более 2, 5 -3 см
Лимфаденопатия до 6 лет - лимфомы, нейробластома, рабдомиосаркома 6 -15 лет - БХ, лимфома, рак щитовидной железы, рабдомиосаркома
Образование в средостении n n n n Переднее средостение: 1. киста тимуса; 2. гиперплазия тимуса 3. доброкачественная тератома 4. злокачественная герминогенноклеточная опухоль 5. лимфома 6. тимома 7. перикардиальная киста 8. субстернальная щитовидная железа.
Образование в средостении (2) n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Среднее средостение: лимфома туберкулез гистоплазмоз саркоидоз аномалии больших сосудов Заднее средостение: нейробластома ганглионеврома нейрофиброма саркомы удвоенные кисты грыжа средостения
Образование в средостении n Рутинная Rграфия Расширение средостения
Образование в средостении КТ органов грудной клетки n Расширение средостения
Образование в средостении Расширение средостения
Необычные презентации других новообразований у детей n Герминогенноклеточные опухоли n Тимома Опухоли ЦНС n Опухоль Вильмса n n взгляда вверх, дилятация зрачков с отсутствием реакции на свет, ретракционный или сходящийся нистагм втяжение века) n n n гепатома/гепатоклеточ ная карцинома саркома Юинга n n n рабдомиосаркома Синдром Парино (невозможность n Myasthenia gravis Диэнцефальный синдром гипогликемия, массы в матке, тромбоз нижней полой вены, анемия эритроцитоз, тромбоз нижней полой вены Синдром верхней полой вены, воспалительный синдром выпот в перикард, лёгочные и бронхиальные кисты
Панцитопения n Проявления острых лейкозов у детей (панцитопения или сочетание двух признаков или одного) анемия Лейкопения тромбоцитопения
Алгоритмы диагностики панцитопении Hb, Ht, ретикулоциты, лейкоциты и тромбоциты спленомегалия Нет сленомегалии
спленомегалия Исследование костного мозга Изменения: лейкоз, болезни накопления, Болезнь Гоше, Нимана-Пика Норма: лимфома, Гиперспленизм, коллагенозы, порт. Гипертензия, Гепатит, цисты, Гранулематоз (саркоидоз, ТБ)
Нет спленомегалии Исследование костного мозга Норма: ИДС, Лекарства, Инфекции, ВИЧ Бласты: Лейкозы Гипоклеточный: Ранние АА Снижена Клеточность
Низкая клеточность АА Врожденная АФ Приобретен. Ная АА идиопатическая вторичные
Периферическая кровь: панцитопения
Методы исследования опухоли n n Парафиновые блоки n Световая микроскопия n Иммуногистохимия n электронная микроскопия n гибридизация ДНК in situ Отпечатки n цитологическое исследование (опытный цитолог) n иммунофенотипирование n интерфазная цитогенетика n молекулярно-цитогенетический анализ живая ткань n короткоживущие тканевые культуры n молекулярно-биологический анализ биохимический анализ опухолевой ткани n определение нейротрансмиттеров (HVA, VMA)
Световая микроскопия n n n Оптимальная фиксация (буфер!!!) Заливка (идеально парафин – пластик) Максимально тонкие срезы Качество краски и окраски Квалифицированный патолог
Опухоли из голубых мелких круглых клеток: иммуногистохимия
Современные методы молекулярной биологии n n n Southern blot Analys: классический метод гибридизации ДНК Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой Гибридизация ДНК in situ
Хромосомные аномалии при солидных опухолях у детей
Определение стадии и группы риска n n n n n Рутинная проекционная рентгенография Ультразвуковое исследование Компъютерная томография Ядерно-магнитный резонанс Сцинтиграфия с Tc 99 / MBJG Iod 123 Новые методы визуализации: SPECT и PET Исследование костного мозга Протокол операции Биологические характеристики (катехоламины, ЛДГ, ферритин, α-фетопротеин, хорионический гонадотропин)
Ретинобластома
Опухоль брюшной полости Опухоль, исходящая из почки
Врождённая фибросаркома левой кисти у 3 -х недельного младенца n n n Чрезвычайно редкая патология Возможно драматическое уменьшение размеров опухоли с помощью предоперационной химиотерапии Наиболее предпочтительный режим – Vc+ACD
Через 3 недели после операции
В создании лекции были использованы материалы сотрудников ГУ «РНПДЦОГ» : Конопля Н. Е. , доцент, д. м. н. n Романова О. Н. , доцент, д. м. н. n Исмаил-заде Р. С. , доцент, д. м. н. n Киселев Л. П. , к. м. н. n Артюшкевич Л. В. n Кочубинский Д. В. n Пролесковская И. В. , к. м. н. n
МРТ усиливается применением контраста гадолиний (Gd-DTPA) § Идентифицирует область опухоли в пределах окружающего отека. § Помогает различать кистозный компонент от солидного. § Помогает дифференцировать резидуальную опухоль от глиоза (рубцовой ткани).
Признаки нейрогенной дифференцировки Саркомы Юинга n n n Способность синтезировать ацетилхолинтрансферазу. Способность к нейрональной дифференцировке клеточных линий (культур) саркомы Юинга с образованием нейрональных отростков, нейросекреторных гранул, белков нейрофиламентов Рецепторы к полипептиду Y (регуляторный полипептид парасимпатической нервной системы)
Ранние неспецифические системные проявления нейробластом (Паранеопластические проявления) Признаки избыточной секреции катехоламинов: n внезапные приливы, сопровождающиеся повышенным потоотделением, бледностью, головной болью, сердцебиением и повышением АД (за счет высокого уровня ренина).
Ранние неспецифические системные проявления нейробластом (Паранеопластические проявления - 2) Признаки избыточной секреции вазоактивного интестинального пептида: профузная водянистая диарея, увеличением объема живота и гипокалиемией.
Скачать презентацию Ведущие клинические симптомы онкологических заболеваний у детей Мигаль
Ведущие клинические симптомы-Астана.ppt