Ведение послеоперационного периода Принципы ведения послеоперационного периода

Ведение послеоперационного периода

Принципы ведения послеоперационного периода n n n - Обеспечение адекватной вентиляции легких; - Поддержание адекватной гемодинамики; - Поддержание баланса жидкости и электролитов.

Цели инфузионной терапии: n n n Поддержание адекватной гидратации Восстановление объема крови и доставки кислорода Сохранение функции почек Нормализация электролитного баланса Поддержание спланхнического и печеночного кровотока

Задача ИТ в периоперационном периоде n n Состоит в поддержании объема внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Волемический статус оценивают на основании: * анамнеза пациента * физикального обследование * результатов тестов * ответа на в/в введение инфузионных сред

Состав инфузионных сред: n Существует три типа инфузионных сред для в/в введения: * кристаллоиды * компоненты крови Важным принципом является замещение того компонента, который потерян

Кристаллоиды n Характеризуются содержанием Na в концентрации, близкой к плазменной. При использовании для поддержания ОЦК вводятся в объеме, в три раза превышающем объем кровопотери.

Коллоиды n n - суспензия частиц высокой Mr, получаемых из желатина, протеина и приготовляются на основе р-ров Na. Cl или глюкозы. Вводятся в объеме, равном предполагаемой кровопотере.

Компоненты крови n n Трансфузия эритроцитов показана у исходно здоровых пациентов при падении Hb ниже 75 г/л. У больных с сопутствующей ИБС порог для проведения гемотрансфузии более высокий (> 90 г/л). Переливание одной единицы эритроцитарной массы ( объем 300 мл, Ht 60 -70% ) повышает Hb на 10 -15 г/л.

- - Преимущества коллоидов: Увеличивают преимущественно объем плазмы, а не интерстициального пространства Снижение объема трансфузии Недостатки коллоидов: -Высокая стоимость -Риск аллергии и трансмиссивных инфекций -Расстройства свертывания крови -Снижение [Ca] (альбумин)

n n Преимущества кристаллоидов: Дешевы Не дают аллергических реакций Замещают жидкость внеклеточного пространства Нет риска передачи инфекций, коагулопатий Недостатки кристаллоидов: -кратковременный гемодинамический эффект -при больших объемах – отек периферических тканей и возможен отек легких

Замещение исходного дефицита n Дефицит жидкости = поддерживающий объем ( * часы с момента окончания энтерального питания ) + предоперационные потери ( внешние и в «третье» пространство )

Нормальные потребности n n Составляют около 1, 5 мл/кг/час Для замещения обычно используют физиологический р-р, р-р Хартманна, или 5% глюкозу. Как альтернативу можно использовать 0, 18% р-р Na. Cl с 4% глюкозой.

Патологически неощутимые потери n Лихорадка: повышение температуры на 1 градус ведет к увеличению перспирации на на 20%

Патологические внешние потери n Связаны с нарушениями со стороны ЖКТ. Теряемые жидкости содержат электролиты, что ведет к истощению внеклеточной жидкости.

Потери в «третье» пространство n Связаны с выходом жидкости из внутрисосудистого сектора из-за повышения капиллярной проницаемости (сепсис, травма) : * отек в области хирургического вмешательства * в просвете кишечника * в полости брюшины

Кровопотеря n Компенсируется из расчета: 3 мл 0, 9% Na. Cl на 1 мл излившейся крови коллоиды из расчета 1: 1 с кровопотерей гемотрансфузия при снижении Hb ниже 75 г/ л

Послеоперационные потери Замещаются также, как и перед операцией Учитываются : * жидкость поддержания * патологические неощутимые потери * видимые внешние потери ( по назогастральному зонду, при рвоте, из нижних отделов ЖКТ, с мочой и по дренажам ) n

Состав жидкостей организма Тип жидкости Сыворотка Na K Белок (ммоль/л) (ммоль/k) (г/л) 135 -145 3, 5 -5, 3 70 Потери по зонду и при рвоте Диарея 60 -120 5 -10 min 80 25 -40 min Потери в «третье» пространство 135 -145 3, 5 -5, 3 10 -20

Особенности у детей n Потребности в поддерживающей ИТ могут быть расчитаны различными путями, в т. ч. По затратам энергии и по площади поверхности тела.

Почасовая потребность в жидкости у детей Масса тела 1 -10 кг 10 -20 кг >20 кг Holliday и Segar 4 мл/кг/ч 40 мл/ч + 2 мл/кг/ч на каждый кг свыше 10 кг 60 мл/ч + 1 мл/кг/ч на каждый кг свыше 20 кг Oh 4 мл/кг/ч 20 + (2 * масса тела в кг), мл/кг/ч 40 + масса тела в кг, мл/кг/ч

n Новорожденные (до 44 нед) имеют несколько другую потребность в жидкости. При рождении у них отмечается избыток жидкости, в первую неделю жизни они теряют до 10% массы => им требуется меньший объем ИТ. Как правило, ИТ проводят 10% р-ром глюкозы с физиологическим р-ром или без него.

Жидкость потребления (мл/кг/сут) Масса /возраст 1 сут < 1 кг 1 -1, 5 кг 1, 5 -2 кг >2 кг 100 -120 80 -100 60 -80 40 -60 2 сут 120 -150 110 -130 90 -110 60 -90 3 сут 150 -170 140 -160 120 -140 80 -100 4 сут 170 -200 160 -180 140 -160 11 -120 5 сут 180 -200 170 -200 150 -180 120 -150

У детей, получающих растворы глюкозы, может развиться гипонатриемия: Стресс (боль, операция, гиповолемия) => увел. АДГ => блок экскреции почками воды => дилюционный эффект => сниж. [Na] плазмы => отек клетки => отек головного мозга и вклинение его ствола. Особенно к повреждению мозга на фоне послеоперационной гипонатриемической энцефалопатии склонны маленькие дети. n

n Нужна ли инфузия глюкозы в предопорационном периоде? У детей, не принимавших пищув течение ночи, более высокий показатель глюкозы, чем при голодании в течение дня. Стресс и голодание => гипергликемия. Особенно характерно для детей до 2 нед возраста. Искл. дети в возрасте до 2 сут, новорожденные с прерыванием интраоперационной инфузии глюкозыи дети с Mтела, не достигающей третьего перцентиля. Расход глюкозы 120 мг/кг/ч.