Ведение пациентов с ОНМК на территории Красноярского края

Ведение пациентов с ОНМК на территории Красноярского края. Хало Н. В. Главный внештатный специалист по лечению цереброваскулярной патологии Министерства здравоохранения Красноярского края.

Доказана эффективность : Организация специализированных отделений, или блоков по лечению инсульта - stroke units с мультидисциплинарной реабилитацией (Класс I, уровень А) Тромболизис и тромбоэкстракция при ИИ (полная физическая независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных). (Класс I, уровень А) Гемикраниэктомия в первые 48 час. при отеке головного мозга при злокачественном инфаркте СМА (Класс I, уровень С). Применение нимодипина (Нимотопа) при аневризматическом САК (Класс I, уровень А) Хирургическое клиппирование или эндоваскулярная эмболизация при аневризматическом САК (Класс I, уровень В) Удаление гематомы при мозжечковом инсульте при окклюзионной гидроцефалии или компрессии ствола (Класс I, уровень В)

Необходима такая маршрутизация, чтобы максимальное количество пациентов лечились в условиях ПСО (визуализация, реабилитация, высокотехнологичные методы лечения).

Территориальные особенности Красноярского края с запада на восток – 1 250 км с севера на юг – 3 000 км Население около 3 млн человек Плотность населения – 1, 21 Европейская часть России – 29 Московская область – 320 Около 12 000 инсультов в год. Около 4 000 пациентов лечатся вне сосудистых отделений.

Базисная терапия на догоспитальном этапе 1. Стабилизация жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями» Транспортировка – на носилках с приподнятым до 30° головным концом, независимо от тяжести больного 2. Поддержание жизненно важных функций организма для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре. 3. Применение нейропротекторов. 4. Дифференцированная терапия запрещена! 5. Запрещен прием таблетированных препаратов, если не оценено глотание.

Перевод в ПСО Приказ по ОНМК № 709 орг с 16 ноября 2015 Показания к переводу: ОНМК Противопоказания к переводу: 1. Сопор – кома 2. Травматический анамнез остро возникшей очаговой неврологической симптоматики 3. Тяжесть состояния обусловлена другой патологией. + К нетранспортабельным (остаются в районной больнице по месту обнаружения) должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения: 1. в агональном состоянии; 2. при остром инсульт, осложненном глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики; 3. при развитии запредельной комы и смерти мозга;

при наличии хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах; 5. при некупируемом состоянии шока любой степени тяжести и этиологии; 6. при некупируемом судорожном статусе; 7. при нахождении пациента в стационаре на особых режимах ИВЛ (высокочастотная), которые превышают возможности ИВЛ при транспортировке; 8. при отрицательной «пробе на перекладывание» (утяжеление состояния, ухудшение центральной гемодинамики, показателей внешнего и тканевого дыхания и др. ). 9. при продолжающемся кровотечением любой локализации; 10. при остановке сердца; 11. при отсутствии согласия пациента или его родственников на транспортировку в ПСО, оформленное надлежащим образом

Нейромониторинг (сведения о больном должны быть занесены в нейромониторинг в первые сутки поступления). Центр дистанционного рентген – консультирования (все ПСО и все стацтонары, где есть возможность проведения МСКТ головного мозга).

Основные принципы лечения инсульта 1. 2. 3. 4. 5. 6. Базисная терапия, мониторинг, уход Специальные методы лечения - реперфузия, оперативное Лечение и профилактика сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга на 2 -5 сутки, ООГ в первые 2 -3 суток, профилактика ангиоспазма при САК), профилактика ГСО Реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации) Профилактика ТЭЛА и венотромбоза Индивидуальная вторичная профилактика сосудистых событий (медикаментозная и хирургическая)

ДО нейровизуализации - терапия – только недифференцированная. !!!! Дезагреганты могут быть назначены только с 5 -7 дня, а у тяжелых больных с общемозговой симптоматикой и в более поздние сроки. Особые случаи (ОИМ, нестабильная стенокардия, наличие стентов), должны быть отражены в истории болезни Гемостатики (викасол аминокапроновая ктслота, дицинон)не назначаются!!! – ДАЖЕ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ,

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Предпочтение НМГ, которые могут назначаться с 1 -4 суток в профилактической дозе с целью профилактики ТЭЛА и венозных тромбозов!

Нутритивная поддержка Больной должен быть накормлен!!!!! Оценка глотания должна быть произведена в первые сутки (тест «трех глотков» , который может проводить медсестра). При необходимости – зонд. Не восполняют энергетические потребности (2000 ккал/сут). протертый стол, бульон, кисель. Необходимо использовать лечебное питание!

ИВЛ у больных с ОНМК: Апноэ Тахипноэ с ЧДД 35 и более Брадипноэ с ЧДД 7 и ниже Остро возникшие патологические ритмы дыхания Рецидивирующие судорожные пароксизмы со склонностью или опасностью к генерализации Угнетение сознания глубже сопора (9 баллов по ШКГ и ниже) Грубый бульбарный синдром при угнетении сознания глубже оглушения.

Наличие компьютерного томографа в больнице может позволить проведение ТЛТ вне ПСО при условии телемедицинского сопровождения (центр дистанционного консультирования, on-line мониторинг).

Артериальное давление ИИ: снижение при САД >220, ДАД >120 мм рт. ст. , на 15% в течение 24 часов Тромболизис: снижение САД <185, ДАД <110 мм рт. ст. , затем поддержание в течение 24 часов САД <180, ДАД <105 мм рт. ст. AHA/ASA 2013 Возобновление или начало АГТТ: через несколько дней при ИИ и ТИА у ранее леченных пациентов с ранее установленной АГ (Class I; Level A) и ранее не леченных пациентов с САД ≥ 140, ДАД ≥ 90 мм рт. ст. (Class I; Level B) AHA/ASA 2014 ВМК: в первые 6 часов от начала - снижение САД <140 мм рт. ст. в течение 1 часа (Class I; Level A) AHA/ASA 2015 ESO 2014 САК: до клипирования или эмболизации аневризмы – поддержание САД <180 мм рт. ст. , это может достигаться анальгетиками и нимодипином (GCP) ESO 2013

Атрериальное давление: В первые сутки при снижении АД необходимо ориентироваться на возможность наличия ВМК!

СТАТИНЫ Ишемический инсульт и ТИА Острый ИИ: у пациентов постоянно принимавших статины на момент возникновения ИИ целесообразно продолжение терапии статинами в течение острого периода (Class IIа; Level B) AHA/ASA 2013 Терапия статинами с интенсивным липидоснижающим эффектом рекомендована для снижения риска инсульта и СС-событий у пациентов с ИИ и ТИА вследствие атеросклероза и ЛПНП ≥ 100 мг/дл (2, 6 ммоль/л) (Class I; Level B) AHA/ASA 2014 Терапия статинами с интенсивным липидоснижающим эффектом рекомендована для снижения риска инсульта и СС-событий у пациентов с ИИ и ТИА вследствие атеросклероза и ЛПНП < 100 мг/дл (2, 6 ммоль/л) (Class I; Level C) AHA/ASA 2014 Недостаточно данных, чтобы рекомендовать ограничение использования статинов у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (Class IIb; Level C) AHA/ASA 2015

Статины: у пациентов постоянно принимавших статины на момент возникновения инсульта целесообразно продолжение терапии статинами в течение острого периода

Нейропротекция. Реабилитация (силами среднего медицинского персонала).