Ведение пациента с анемией Гемолитическая гипопластическая и постгеморрагическая

Ведение пациента с анемией Гемолитическая, гипопластическая и постгеморрагическая анемии ХНМУ Кафедра общей практики семейной медицины Выполнила асс. Андруша А. Б.

• По основным причинам выделяют: 1) анемии в результате кровопотери - постгеморрагические 2) в результате нарушения гемопоэза (железодефицитные, сидероахрестические, мегалобластные, гипопластические) 3)анемии в результате гемолиза - гемолитические.

Гемолитические анемии возникают в результате разрушения (гемолиза) эритроцитов. Виды гемолитических анемий: • І. По происхождению: 1) Приобретенные (вторичные). 2) Наследственные или врожденные (первичные); • II. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым гемолизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом

Согласно классификации гемолитических анемий Л. И. Идельсона (1974), наследственные гемолитические анемии делятся на: 1) серповидно-клеточная анемия (аномалии структуры гемоглобина) и т. п. 2) гемоглобинопатии: талассемия (нарушение синтеза глобина);

Наследственные гемолитические анемии 2) эритроцитопатии, обусловленные дефектом мембраны: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара); 3) ензимопатии: несфероцитарные гемолитические анемии;

Приобретенные гемолитические анемии бывают: 1) иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, после переливания несовместимой крови, медикаментозные, аутоиммунные; 2) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафави - Микели); 3) обусловленные химическими повреждениями: свинцом, кислотами, дефицитом витамина Е, и тому подобное; 4) при механическом повреждении эритроцитов (маршевая, гемоглобинурия при протезировании клапанов и др. ); 5) гемолитико-уремический -тромбоцитопенический синдром Гассера.

Типы гемолиза • Внутриклеточный гемолиз • Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием гемолитических факторов, которые повреждают эритроциты, в частности: а) факторов физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура); б) химических агентов (гемолитические яды); в) биологических факторов (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты); г) иммунных факторов (антитела).

Механизмы внутрисосудистого гемолиза. І. Механический гемолиз - возникает в результате механического разрушения ЭЦ (при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы маршевый гемолиз, при протезировании сосудов/клапанов сердца). ІІ. Осмотический гемолиз - когда осмотическое давление внутри ЭЦ большее, чем осмотическое давление плазмы крови, тогда вода за законами осмоса поступает в ЭЦ, объем его растет, что приводит к разрыву мембраны. III. Окислительный гемолиз - в результате свободно радикального окисления липидов и белков плазматической мембраны ЭЦ, когда увеличивается проницаемость ЭЦ мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза. IV. Детергентный гемолиз - связанный с растворением липидных компонентов мембраны ЭЦ веществами детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы). V. Комплемент-зависимый гемолиз - обусловленный разрушением (перфорацией) мембраны ЭЦ активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

Механизмы гемолиза при иммунных гемолитических анемиях: При иммунных гемолитических анемиях происходит взаимодействие гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов (II тип аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу), причем 1) при аллоиммунных (изоиммунных) в результате поступления извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь младенцев) или поступления в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание несовместимой по группе или резусу крови). 2) при аутоимунных образование в организме антител против собственных эритроцитов, что связано либо с первичными изменениями самих эритроцитов (появление аутоантигенов), либо с изменениями в иммунной системе (отмена иммунологической толерантности).

Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выходом Нв из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобином, что предопределяет следующие процессы • 1) Комплекс гаптоглобин гемоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и выделение последними макрофагального эритропоэтина, который, влияя на красный костный мозг, стимулирует эритропоэз.

2) В макрофагах белковая часть Нв расщепляется до аминокислот, а из гема образуется билирубин, который связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В итоге развивается гемолитическая желтуха. 3) Часть не связанного с гаптоглобином гемоглобина фильтруется в почках, что приводит к появлению Нв в моче (гемоглобинурии) и "засорения" пор почечного фильтра с развитием признаков острой почечной недостаточности.

Внутриклеточный гемолиз развивается в результате поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами. В его основе лежат следующие причины: а) появление дефектных эритроцитов, что сопровождается их длительной задержкой в межэндотелиальных щелях венозных синусов селезенки ("селезеночный фильтр"), где они контактируют с макрофагами, их поглощают; б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов; в) гиперспленизм увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки.

Внутриклеточный гемолиз сопровождается следующими изменениями в организме а) образование и выделение макрофагами эритропоэтинов, в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторнх форм эритроцитов в периферической крови; б) образование большого количества билирубина, что обусловливает развитие желтухи; пролиферацию макрофагов, что приводит к увеличению селезенки (спленомегалии).

Общие диагностические критерии гемолитических анемий: 1. Желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина (не >75 мкмоль/л). 2. Гиперхолия кала (темный цвет), уробилинурия, гемоглобин и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе). 3. Спленомегалия, гепатомегалия (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе). 4. Анемия нормохромная, нормо и макроцитарная (при АИ гемолитических анемиях, ферментопатиях и др. ). 5. Гиперретикулоцитоз (более 5%). 6. Снижение осмотической резистентности эритроцитов (при микросфероцитозе). 7. Пункционная биопсия костного мозга: нормобластный тип кроветворения, при АИ гемолитической анемии гиперплазия эритроидного ростка, в редких случаях количество эритрокариоцитов может быть уменьшено, что обусловленно действием антител против эритрокариоцитов. 8. Серологическое исследование: позитивный антиглобулиновый тест Кумбса. прямой (при АИ гемолитических анемиях с наличием антител на поверхности эритроцитов) или непрямой (при наличии антител в сыворотке) 9. Снижение продолжительности жизни эритроцитов (до 15 20 дней). 10. Наличие свободного Нв в сыворотке крови.

Особенности клиники некоторых форм гемолитической анемии • Группа наследственных гемолитических анемий характеризуется преимущественно внутриклеточным (селезеночным) гемолизом. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является наследственный микросфероцитоз болезнь Минковского Шоффара.

Наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара Если повышенный гемолиз возникает в раннем детстве, то отмечается деформация черепа (башенный, квадратный), седлообразный нос, нарушаются строение и расположение зубов. • Постоянный симптом желтуха. Позже жалобы анемического характера, носовые кровотечения, приступы желчных колик в результате образования пигментных камней. • При клиническом обследовании отмечается желтушность кожи и слизистых оболочек с оливковым оттенком. Выявляются также спленомегалия, гепатомегалия, увеличение непрямого билирубина в плазме, ретикулоцитоз и микроцитоз.

Наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара • Наличие сфероцитоза подтверждается исследованием осмотической резистентности эритроцитов относительно гипотонических растворов хлорида натрия. В норме гемолиз эритроцитов начинается при концентрации 0, 48% Nа. С 1, завершается - при 0, 28%. При болезни Минковского-Шоффара гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической • (0, 70%), а полный распад эритроцитов - при 0, 4%.

Приобретенная идиопатическая иммунная гемолитическая анемия с тепловыми аглютининами • Антитела наиболее активны при температуре выше 37 С. • Характеризуется болью в пояснице, в области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развивается гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. • В крови отмечается снижение содержания Нв до 50 г/л и ниже, нормохромия. У большинства больных выявляется высокий ретикулоцитоз выше 30%, но при повреждении эритрокариоцитов костного мозга возможны гипорегенераторные гемолитические кризы, которые сопровождаются снижением РЦ до 0, 3 0, 1%.

Приобретенная идиопатическая иммунная гемолитическая анемия с холодовыми аглютининами • Решающее значение имеет повышенная чувствительность к низкой температуре (обычно происходит при температуре до 35 С), • При охлаждении возможен акроцианоз, который исчезает в тепле, синдром Рейно. После охлаждения возникает крапивница, увеличиваются печень и селезенка (непостоянный симптом). • Лабораторно снижается уровень Нв до 80 г/л, ускорение СОЭ, незначительно повышается содержание билирубина. • Обострение болезни наблюдается зимой, ремиссия летом.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия • Наиболее редкая форма идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. • Проявляется приступами озноба, лихорадкой, болью в животе, тошнотой, рвотой, появлением черной мочи после переохлаждения, синдромом Рейно. • В период криза резко снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличивается селезенка, появляется желтуха кожи. • После криза эти симптомы исчезают.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафави-Микели) • • • Приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектами мембраны ЭР в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. При ПНГ в периферической крови циркулируют две популяции ЭР: нормальная и из патологического клона, клетки которых разрушаются внутриклеточно в присутствии комплемента при снижении р. Н крови <7, 2. Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью, в связи с развитием в этот период ацидоза. Характерные симптомы - выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия) после сна и приступы боли в животе (тромбозы и эмболии мелких мезентериальных сосудов), умеренная спленомегалия и хронический гемолиз. Обострению способствуют: инфекция, вакцинация, оперативные вмешательства, физическое перенапряжение, трансфузии свежей крови, препараты железа. Течение волнообразное, периоды гемолитических кризов могут сменяться относительным клиническим благополучием. Больные живут после выявления в среднем 10 лет. Диагностика - кислотный тест Хема (гемолиз в подкисленной сыворотке при р. Н 6, 8).

Маршевая гемоглобинурия • У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительной ходьбы или бега на протяжении нескольких часов появляется черная моча (гемоглобинурия), иногда боли в ногах, рвота. • Анемии и патологических изменений в эритроцитах не находят. • Причиной гемолиза считают необычное расположение сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи. • Течение доброкачественное.

Серповидно-клеточная анемия • СКА –наследственная гемоглобинопатия (особое кристаллическое строение гемоглобина — т. н. Hb. S. ЭР, несущие Hb. S вместо нормального Hb. A, под микроскопом имеют характерную серпообразную форму и обладают пониженной стойкостью и пониженной кислород-транспортирующей способностью. – У больных с СКА повышено разрушение эритроцитов в селезенке, укорочен срок их жизни, повышен гемолиз и часто имеются признаки хронической гипоксии (кислородной недостаточности) или хронического «перераздражения» эритроцитарного ростка костного мозга.

СКА наследуется по аутосомнорецессивному типу • Оба родителя несут ген СКА, то у их детей с 25 -процен тной вероятностью может быть СКА и существует 50 процентная вероятность унаследовать только предрасположенность к ней. Если ген СКА есть только у одного родителя, нет абсолютно никакого риска, что у ребенка будет СКА, хотя есть 50 -процентный шанс, что ребенок унаследует один ген СКА.

• • Клиника СКА протекает тяжело. К 5 -мес. возрасту у ребенка с генами Hb. S появляются первые гемолитические кризы, болезненная припухлость стоп, кистей, голеней, суставов. Кризы часто возникают на фоне инфекций, проявляются ознобом, лихорадкой, гемоглобинурией, прогрессирующаей анемией. Позже появляется иктеричность слизистых оболочек и кожи, повышается свободная фракция билирубина сыворотки крови, уробилин в моче и стеркобилин в кале. Припухлость конечностей, обусловлена тромбозами сосудов. М. б. асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей с сильными болями и локальной припухлостью мягких тканей. Инфаркты легких, селезенки, почек, головного мозга и других органов, тромбозы сосудов брыжейки, кровоизлияния в сетчатку. Больные - астеники, масса тела снижена, трофические язвы на конечностях, пигментные камни в желчном пузыре. Характерны: башенный череп, гепато- и спленомегалия, возможны кифоз грудного или лордоз поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически - остеопороз, на поздних этапах— остеосклероз с утолщением кортикального слоя. КАК: нормо-, реже гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, анизопойкилоцитоз, анизохромия и базофильная пунктация эритроцитов, встречаются мишеневидные и серповидные ЭР, нормобласты. У женщин с СКА - позднее начало менструаций, самопроизвольные аборты и преждевременные роды, беременность может осложняться нарушением мозгового кровообращения, развитием сердечной недостаточности и т. д.

Гемолитическо-уремический синдром Гассера • Патогенез - механическое повреждение (фрагментация) эритроцитов - клетки “разрезаются” нитями фибрина. • Чаще болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес до 15 лет, после инфекции или вакцинации. • Характерно быстрое развитие острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении в результате формирования внутрисосудистых тромбов. • Прогноз заболевания неблагоприятен: смертность составляет от 5 до 23%.

Причины гемолитико-уремического синдрома (ГУС) • А. Инфекционные: - веротоксин-продуцирующая E. coli - Schigella dysenteriae - Микроорганизмы, секретирующие нейраминидазу (Str. pneumoniae и др. ) - ВИЧ-инфекция - другие Б. Неинфекционные: - идиопатический ГУС - наследственный ГУС : аутосомно-рецессивный, аутосомнодоминантный - лекарственный ГУС : циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, дуанорубицин, цитозин-арабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин, оральные контрацептивы и др. - ГУС, ассоциированный с беременностью - ГУС, ассоциированный с трансплантацией органов - ГУС, ассоциированный с системной красной волчанкой - ГУС, ассоциированный с опухолями - ГУС, ассоциированный со склеродермией - ГУС, ассоциированный со злокачественной гипертонией - ГУС, наслаивающийся на гломерулонефрит

У взрослых может возникнуть на фоне приема оральных контрацептивов, кокаина, лекарств (циклоспорин А, хинин), с беременности, опухолей, трансплантации костного мозга, ряда заболеваний (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, СПИД). У детей в 70 -85 % случаев причиной гемолитикоуремического синдрома является E. coli O 157: H 7 инфекция, приводящая к развитию диареи. Патогенная для человека E. coli О 157: Н 7 находится в кишечнике здоровых кошек и крупного рогатого скота, передача которой происходит при контакте с животными, употреблении пищи (говяжьего фарша и других мясных изделий), не прошедшей достаточной термической обработки.

Клиника ГУС • Продромальный период ГУС длится 2 -14 (в среднем 6) дней и характеризуется эпизодом диареи с примесью крови. Начало ГУС сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, у части больных приобретающих иктеричный оттенок. Лихорадка присутствует у 5 -20% пациентов. Отмечается снижение диуреза, появление пастозности век, голеней и азотемии. У 50 -70% детей развивается олигоанурическая ОПН. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия. При тяжелом течении ГУС - экстраренальные поражения. Возможно вовлечение в процесс ЦНС (судороги, кома, корковая слепота), сердца (ишемия с развитием недостаточности, аритмии), легких (кровоизлияния, отек), любого отдела ЖКТ (эзофагит, энтероколит, некроз, перфорация, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит). Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60 -80 г/л, иногда до критических цифр (30 -40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз. Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий (у 15 -18% пациентов), но обычно протекает без кровотечений.

ГУС: исходы и прогноз • Исходом острой стадии гемолитико-уремического синдрома при благоприятном течении является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается 1 -1, 5 месяца. Летальность при адекватной помощи составляет 5 -15%, в слаборазвитых странах – до 70 %, при наследственном гемолитико-уремическом синдроме – 70 -90 %. при рецидивах гемолитико-уремического синдрома – 30 %. Причина летальных исходов – поражение ЦНС, сердечная или полиорганная недостаточность. • • • 70 -85% пациентов восстанавливают почечную функцию почек. Стойкость гипертонии или протеинурии спустя 1 год после ГУС указывает на риск ХПН. Через 5 -7 лет ХПН развивается у 5%, через 1015 лет – еще у 10 -25% больных. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: - раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, - прогрессирующее поражение ЦНС, - лейкоцитоз более 20 x 109/л, - возраст до 6 месяцев и старше 4 лет

Постгемотрансфузионная гемолитическая анемия Периоды ПГт. ГА 1. Гемотрансфузионный шок 2. Олиго- и анурия (ОПН) 3. Восстановление диуреза 4. Выздоровление

Патогенез и клиника гемотрансфузионного шока (ГТШ) ГТШ - цитотоксический тип анафилактических реакций. Разрушение ЭР обеспечивается системой комплемента. Из ЭР в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВСсиндром, развивается ОПН, ↓кислородная емкость крови, ↑ уровень билирубина, мочевины, креатинина, калия. • • ГТШ ПРОЯВЛЯЕТСЯ: Боль в пояснице Тахикардия Снижение АД Нарушение дыхания Боль в груди Озноб Головокружение

Гипопластические анемии • вид анемии, связанный с нарушением гемопоэза, для которого является характерным развитие панцитопении (поражение всех трех ростков кроветворения) и жировое перерождение костного мозга.

Гипопластические анемии • Выделяют врожденную и приобретенную формы АА. • Этиология приобретенной АА у большинства больных неизвестна, такую форму характеризуют как первичную или идиопатическую АА. • У 30 -40 % больных АА недостаточность кроветворения можно связать с повреждающим действием разных факторов: - медикаментов - бензол, соли золота, нестероидные противовоспалительные и другие медикаменты и химические вещества; - ионизирующей радиации; - вирусов (Epstein-Barr, вирус гепатита В и С, парвовирус В 19).

Анемия Фанкони • Апластическая анемия Фанкони - наследственная аномалия, передающаяся по аутосомнорецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

Гипопластические анемии • Заболевание развивается медленно и характеризуется симптоматикой, присущей для анемии, тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. • Геморрагические проявления микроциркуляторного типа - небольшие кровоподтеки, мелкоточечные петехии, кровотечения из слизистых оболочек (носовые кровотечения, из десен, у женщин - обильные, длительные менструации). • Нейтропения может быть причиной тяжелых инфекций. • При осмотре пациента не выявляются лимфаденопатия, осалгии, гепато-и спленомегалия.

Диагностические критерии гипопластической анемии • Спленомегалия чаще отсутствует • КАК - нормохромная и нормоцитарная анемия с отсутствием ретикулоцита и увеличением СОЭ; лейкоцитопения, тромбоцитопения • Миелограмма - уменьшение количества кроветворных клеток в стернальном пунктате и замена их жировой тканью. Трепанобиопсия – резкое опустошение костного мозга, его замещения жировой тканью • Бхим исследование - увеличение уровня сывороточного Fe • Цитогенетическое исследование (наличие хромосомных аббераций исключает АА). • ФГДС –часто эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постгеморрагические анемии • Постгеморрагическую анемию разделяют на острую и хроническую. • Острая ПГА возникает через быструю потерю большого количества крови в результате травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов. • Хроническая постгеморрагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии

Клинические проявления ПГА: 1) Гипоксический синдром (головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания, боли в сердце, сердцебиение, одышка); 2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления). • Объективно: Больной заторможен. Бледность кожи, холодный, липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении - аритмичный, нитевидный пульс; падение артериального давления. Границы сердца несколько расширены, ослабленные сердечные тона, систолический шум над всеми точками.

Лабораторные изменения в показателях крови при ПГА зависят от фазы компенсаторных изменений в организме после кровопотери: 1. Рефлекторная фаза компенсации (2 - 3 дня): рефлекторный спазм периферических сосудов. КАК изменяется незначительно. 1 2 день ур нь Нв и количество ЭЦ не изменяется. Количество ЛЦ может расти или не изменяться, ЛЦ формула смещена влево, количество ТЦ растет до 500 – 800 х109. 2. Гидремическая фаза (через 2 - 3 дня): снижается уровень Нв и ЭЦ за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости. Количество ЛЦ и ТЦ нормально, возможный сдвиг влево. 3. Костномозговая фаза (через 4 - 5 суток после начала кровопотери). КАК: нормохромная, гиперрегенераторная анемия, лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево, вплоть до миелоцита, тромбоцитоз, ↑СОЭ при тяжелой анемии. Нормализация КАК происходит через 2 3 недели (при обильном кровотечении позже). Содержание сывороточного Fe может транзиторно ↓и возобновиться при нормальных запасах в депо. Объективными показателями степени анемизации являются исследования объема циркулирующих ЭЦ.

Основные лабораторные признаки гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий Лабораторные признаки Формы анемий Хроническая ПГА Гемолитичекая анемия N Гипопластическая анемия N Окраска эритроцитов Размер эритроцитов полихромазия ↓ ↑, ↓, N N, иногда -↑ Изменения формы эритроцитов Свободный билирубин сыворотки крови Содержание сывороточного железа Уробилинурия - + -, иногда + N, ↑ ↑ ↑, N ↓ N, ↑ ↑ , ↓, N - + +, - ↑( не >5%) значительное ↑(>5%) ↓, N Количество ретикулоцитов

Лечение гемолитической анемии • КС – преднизолон 1 2 мг/кг /сут, при тяжелой ГА до 100 200 мг/сут (подавляют клиренс покрытых Ig. G ЭР клетками системы мононуклеарных фагоцитов, подавляют продукцию а/т). • При неэффективности и рецидивировании – спленэктомия. Селезенка (30 % всей лимфоидной системы) играет важную роль в секвестрации сенсибилизированных антителами ЭР, является местом продукции а/т. Осложнения после спленэктомии – инфекционные, тромбоз. • При неэфф ти или п/показаниях к спленэктомии иммунодепрессанты азатиоприн, винкристин, циклоспорин в течении нескольких месяцев. • В последнее время применяют моноклональные а/т против антигена ЛФ (ритуксимаб – в течение 4 х недель). • При гемолитическом кризе и тяжелой анемии трансфузии отмытых ЭР, подобранных по результатам пробы Кумбса. • При длительном гемолизе – фолиевая к та, кардиопротекторы, желчегонные, гепатопротекторы. Для предупреждения гемосидероза вводят десферал • У больных с симптоматической ГА лечение фонового заболевания • Экстракорпоральные методы (плазмаферез) в сочетании с консервативными

Лечение постгеморрагической анемии Лечение острой постгеморрагической анемии: 1) Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (аминокапроновая кислота, дицинон, глюконат кальция, викасол); 2) Пополнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорида натрия), коллоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт). 3) Переливание отмытых эритроцитов. Показаниями к трансфузионной терапии являются: продолжения кровотечения, падение систолического давления ниже 90 мм рт ст, ускорение пульса на 20 уд/мин и больше, или определенная кровопотеря в пределах 25%. Лечение хронической постгеморрагической анемии – лечение ЖДА.

Ведение больных с апластической анемией (АА) Лечебная тактика у больных АА зависит от степени тяжести болезни и возраста больного. У больных, младших 20 лет, с тяжелой и средней тяжести формой болезни, которые имеют семейного донора, совместимого в системе HLA, оптимальной является трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК). У больных, которые не имеют семейного донора и лиц старших – иммуносупрессивная терапия. Показания к стационарному лечению: • 1. Тяжелое общее состояние больного, требующее трансфузии концентрата эритроцитов и тромбоцитов. • 2. Проведение курсов иммуносупрессивной терапии высокие дозы метилпреднизолона, циклофосфамида. • 3. Лечения циклоспорином начинают в стационарных условиях последующее амбулаторно под контролем гематолога. • 4. Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (лечение проводится только в специализированных трансплантационных центрах).

Спленэктомия при АА У ряда больных (по некоторым данным, более чем у 50%) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах АА - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 - 5 мес после операции, кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут в течение полугода).

Иммуносупрессивная терапия при АА • Показана больным тяжелой и средней тяжести формы АА в возрасте более 40 лет, а также больным младшего возраста, которые не имеют семейного донора, совместимого в системе HLA. • Терапией выбора является совместное или последовательное назначение нескольких имуносупресантов: ГК, цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид, имуран). Также используют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), андрогены. Наиболее эффективным является антилимфоцитарный/ антитромбоцитарный глобулин (АЛГ/АТГ). • АЛГ/АТГ- поликлональный иммуноглобулин G, полученный из сыворотки коня, содержит антитела к Т-лимфоцитарным мембранным антигенам, В-лимфоцитам, моноцитам. Кроме того, АЛГ/АТГ усиливает и корригирует выбросы ростовых факторов, цитокинов, интерлейкина, стимулирует клетки-предшественники гемопоэза, индукцию апоптоза, активированных ІЛ-2 лимфоцитов.

Важное значение в лечении апластической анемии имеет терапия сопровождения • С целью профилактики бактериальных и грибковых инфекций больные в период нейтропении должны быть изолированы в боксах палат, проводить регулярный уход за ротовой полостью, включая полоскание с антисептикой. • С целью профилактики септических осложнений антибиотики широкого спектра действия. • Профилактику грибковых инфекций проводят оральным амфотерицином, флуконазолом. • Профилактику вирусной инфекции ацикловиром проводится больным, которые получали АЛГ/АТГ. • Гемостатическая терапия при глубокой тромбоцитопении и развитии десневых, носовых или маточных кровотечений викасол, етамзилат, е аминокапроновая кислота, свежемороженая плазма. При потребности эритроцитарная масса, тромбоциты. • При неэффективности проводимой терапии спленэктомия.

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК) • У больных, младших 20 лет, с тяжелой и средней тяжести формой болезни, которые имеют семейного донора, совместимого в системе HLA, оптимальной является ТСГК. • Трансплантация СГК проводится после интенсивного режима предтрансплантационной поддержки и с последующей посттрансплантационной длительной иммуносупрессивной терапией. • Этот метод позволяет добиться 5 ти летнего выживания в 72 % больных АА.

Первичная профилактика ГА, АА, ПГА • Первичной профилактики идиопатической аутоимунной гемолитической анемии не существует, а симптоматической (вторичной) заключается в лечение ряда заболеваний, которые влекут развитие аутоиммунной анемии: хронические лимфопролиферативные процессы, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени, злокачественные опухоли, инфекционные болезни, действие некоторых медикаментов. • Первичная профилактика постгеморрагической анемии заключается в предотвращении травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов. • Первичная профилактика гипопластической анемии направлена на предупреждение бесконтрольного употребления лекарственных препаратов, соблюдение санитарных норм при работе с химическими соединениями, рентгенизлучением, защита во время контакта с ионизирующей радиацией.

Вторичная профилактика • Вторичная профилактика гемолитической анемии. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением у гематолога. Контрольные осмотры с развернутым анализом крови больным, которые получают супрессивную терапию, следует проводить 1 раз в месяц. • Вторичная профилактика хронической постгеморрагической анемии заключается в устранении этиологического фактора (фонового заболевания) и лечении железодефицитной анемии. • Вторичная профилактика гипопластической анемии. Больные пожизненно находятся на «Д» учете. Лечение вышеуказанными препаратами проводится непрерывно из подбо ром дозы индивидуально под контролем ОАК. Вторичная профилактика включает проведение постоянных лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния и своевременное лечение интеркуррентных заболеваний. Санаторно курортное лечение противопоказано.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ АА • Анемия Фанкони: на фоне изолированной заместительной терапии выживаемость не превышает 4 года. Идиопатические анемии: пятилетняя выживаемость без трансплантации костного мозга — 20— 30%. Прогноз значительно благоприятнее при лечения андрогенами (анемия Фанкони) или трансплантации костного мозга. • Благоприятные факторы: лёгкое течение, положительный эффект консервативной терапии (достижение полной или частичной ремиссии че рез 3 мес от начала лечения), возраст больного моложе 20 лет. Неблагоприятные факторы: тяжёлое течение, сохраняющаяся трансфузионная зависимость, минимальный гематологический ответ на лечение, присоединение инфекционных осложнений.