Ведение физиологических родов Обезболивание родов Биомеханизм родов

Ведение физиологических родов. Обезболивание родов.

Биомеханизм родов

Роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих органов и систем и заключается в изгнании плода, плаценты с плодными оболочками и амниотической жидкостью из матки через родовые пути.

Роды представляют собой сложный процесс, сопровождающийся ритмичной сократительной деятельностью матки, другими словами мышечной работой, в которой можно выделить отдельные этапы: • на фоне изменения концентрации эстрогенов и прогестерона и их соотношения активизируются рецепторы матки, и по афферентным волокнам возбуждение из матки и от плода передается в ЦНС, отсюда по эфферентным путям через лимбическую систему и гипоталамус волна возбуждения поступает в матку, вызывая её сокращения;

Физиологические роды • пусковое возбуждение сопровождается выделением концевыми нервными рецепторами ацетилхолина, вследствие чего изменяется равновесие внутри клетки и во внеклеточном пространстве, а также со стороны клеточных мембран; • окситоцин, синтезирующийся в организме матери и плода, обеспечивает выделение простагландинов за счет ишемии миометрия и освобождения высоких концентраций тономоторных веществ (окситоцин, серотонин, простагландины, катехоламины и т. д. ), что происходит на фоне снижения концентрации их ингибиторов и обеспечивает активацию соответствующих рецепторов матки;

§ передача возбуждения на контрактильную систему осуществляется перемещением ионов внутри клетки. Простагландины ингибируют задержку в клетках кальция, освобождение которого сопровождается сокращением миометрия; § энергия образуется при помощи дыхания и гликолиза на фоне высокого уровня ферментных систем и при обязательном присутствии ионов кальция, калия, натрия и магния; § сокращения матки обеспечиваются донаторами энергии – макроэргичными фосфатами, которые накапливают энергию – креатинфосфат и АТФ; § спонтанная сократительная деятельность матки при физиологических родах начинается в области дна, где формируется водитель ритма.

Физиологические роды - это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке гестации 37 -42 недели, в затылочном предлежании плода при удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов. При условии завершения родов без осложнений у беременных из группы высокого риска такие роды считаются неосложненными.

Диагностика и подтверждение родов § у беременной после 37 недели появляются схваткообразные боли внизу живота и в пояснице с отхождением слизисто-кровянистых или водянистых выделений из влагалища; § наличие 1 схватки длительностью 15 -20 секунд в течение 10 минут; § изменение формы и расположения шейки матки – прогрессивное укорочение шейки матки и её сглаживание. Раскрытие шейки матки – увеличение диаметра маточного зева, которое измеряется в сантиментрах; § постепенное продвижение головки плода к малому тазу относительно площади входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или относительно lin. interspinalis (при внутреннем акушерском исследовании).

Диагностика родов и фаз родов Симптомы и признаки Период Структурных изменений в шейке матки нет Фаза Предвестники родов (родовой деятельности нет) Шейка раскрыта менее чем Первый на 3 см Латентная Шейка раскрыта более чем Первый на 3 см. скорость раскрытия 1 смчас и более. Головка начинает опускаться активная Полное раскрытие шейки матки. Головка плода в полости таза. Потуг нет Второй Ранняя Полное раскрытие шейки матки. Головка плода достигает тазового дна. Появляются потуги Второй Поздняя

Первый период родов §Индивидуальная палата для женщины §Сопровождение (компаньон) §Отказ от рутинного использования клизмы и бритья §Вода или легкая пища по требованию §Вертикальное положение или свободное передвижение §Обезболивание §Общение с женщиной §Принцип ‘наблюдать и ждать’

Поддержка отцов расценивается намного выше, чем поддержка акушерок

«Тренера» или «Наставницы» профессиональные компаньонки особенно необходимы для поддержки в родах с позиций использования приемов (дыхание, расслабление и др).

Ведение нормальных родов предусматривает § активное наблюдение за течением родов; § минимальный объём акушерских манипуляций и медицинских процедур, которые выполняются с поинформированного согласия роженицы и при наличии показаний: - введение спазмолитических и обезболивающих препаратов; - оказание акушерского пособия при рождении ребенка в затылочном предлежании; - рассечение промежности (по показаниям); - катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка;

Ведение нормальных родов предусматривает - отделение новорожденного от матери (клеммирование и рассечение пуповины); - первичный туалет новорожденного; - раннее прикладывание новорожденного к груди матери; - массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа; - осмотр родовых путей после родов в зеркалах; - ушивание разрывов влагалища или рассеченной промежности; - наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровянистых выделений на протяжении 2 -х часов после родов и осмотр врачом в последующие 2 часа в послеродовой палате.

Индивидуальная палата для женщины

Индивидуальная родильная комната (1)

Наблюдение за состоянием роженицы в І периоде родов включает процедуры, которые заносятся в партограмму: § § частота сердцебиений плода – каждые 15 мин; измерение температуры тела – каждые 4 часа; определение параметров пульса – каждые 2 часа ; измерение артериального давления – каждые 2 часа ; § определение количества мочи - каждые 4 часа; § периодическое определение характера дыхания.

Выбор положения роженицы в родах Положение на спине способствует: § § § развитию аортокавальной компрессии; снижению интенсивности схваток; ухудшению состояния плода. Активное поведение роженицы в периоде раскрытия: § ускоряет раскрытие шейки матки; § уменьшает болезненность схваток; § уменьшает вероятность родостимуляции и развития дистресса плода.

Свободный выбор позиции в первом периоде родов

Контроль эффективности родовой деятельности: Определение: § частоты, длительности и интенсивности схваток ежечасно в латентной и каждые 30 минут в активной фазе первого периода родов; § динамики раскрытия шейки матки (по данным внутреннего акушерского исследования); § продвижения предлежащей головки по родовому каналу (по данным наружного акушерского исследования – 4 прием Леопольда, внутреннего акушерского исследования – отношение головки к межспинальной линии). Показания к влагалищному исследованию: § диагностика начала родов; § излитие амниотичемкой жидкости; § каждые 4 часа родовой деятельности; § отклонения в динамике родового акта.

Фазы 1 -го периода родов по Е. A. Frіdmann (1992): § Латентная фаза не превышает 8 часов, скорость раскрытия шейки матки до 0, 3 см/час; регистрируется 1 и более схваток продолжительностью 20 сек и более за 10 минут. § Активная фаза – скорость раскрытия шейки матки 1 см/час, регистрируется 2 и более схваток продолжительностью 20 сек и более за 10 минут. § Фаза замедления – продолжительность 1 -1, 5 часа, уменьшение интенсивности схваток перед периодом изгнания

Продолжительность родов в зависимости от паритета (в среднем) У повторнородящих – 12 часов У первородящих – до 16 часов

Контроль за состоянием плода Определение частоты сердечных сокращений плода методом двухразовой аускультации каждые 15 минут в периоде раскрытия и каждые 5 минут в периоде изгнания. Для нормального состояния плода характерно: § ЧСС в пределах 110 -170 ударов в минуту; § тоны ясные, ритмичные, без акцентуации; § реактивный нестрессовый тест; § светлые околоплодные воды в достаточном количестве.

Обезболивание родов Факторы, способствующие возникновению боли: § Раскрытие шейки матки. § Компрессия нервных окончаний. § Натяжение маточных связок. Методы обезболивания в родах: § Немедикаментозные (психологическая поддержка партнером, активное поведение роженицы, правильное дыхание, массаж, душ, ароматерапия) – увеличение уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости. § Медикаментозные (ингаляционные и неингаляционные) анестетики, региональная анестезия: опиоидные алкалоиды, производные фенотиазина

Поддержка родов: 1. 2. 3. § Информационная Все процедуры должны обсуждаться с женщиной; Информация должна быть правдивой, незапугивающей и устрашающей; Общаться с женщиной на языке, без применения медицинской терминологии.

Поддержка родов: § Физическая Для снижения боли во время родов: -Движения матери и смена положения - Встречное давление - Поверхностный нагрев или охлаждение - Прикосновение и массаж

Присутствие и поддержка партнера во время родов

Пример техники релаксации (касание и массаж)

Ароматерапия При использовании этого метода, женщины чувствуют себя более комфортно и уверенно, снижается потребность в других методах обезболивания. Проект «Мать и дитя»

Пример техники релаксации (контрдавление)

Присутствие компаньона § сокращает продолжительность родов § уменьшает необходимость в болеутоляющих средствах § уменьшает количество хирургических вмешательств § уменьшает число новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар § уменьшает негативное восприятие от процесса родов § возможно более важно, нежели физическое окружение при родах

Ведение периода изгнания § Контроль за состоянием роженицы (АД, пульс) – каждые 10 минут § Контроль за состоянием плода – двухразовая аускультация – каждые 5 минут. § Контроль за продвижением головки плода – каждые 5 минут. § При сохранении целостности плодного пузыря – амниотомия. § Оказание акушерского пособия при головном предлежании. § Обеспечение поинформированного права роженицы на выбор положения, удобного для неё и медицинского персонала, для родов.

Позерка Галя, но акушерка –класс.

Управление потугами (метод Валсалва) Плюсы Укорочение второго периода родов Минусы §Нарушение дыхания, изменение сердечного ритма и ударного объема. §Лежа на спине при потугах снижается приток крови к матке и нижним конечностям. §Управляемая задержка дыхания приводит к нарушениям оксигенации плода

Выбор удобной позиции во втором периоде родов (1)

Выбор удобной позиции во втором периоде родов (3)

Выбор удобной позиции во втором периоде родов (4)

Выбор удобной позиции во втором периоде родов (5)

Выбор удобной позиции во втором периоде родов (6)

С днем рождения!

Две тактики ведения III периода родов: § выжидательный (физиологический) подход и при этом – лечение осложнений только в случае их возникновений; § активное ведение третьего периода с использованием любых утеротоников.

Компоненты помощи при «активном подходе» § информированное согласие; § профилактическое назначение окситоцина (10 ед. в/м ) в течении первой минуты после рождения ребенка или после рождения первого плечика; § перевязка и пересечение пуповины к концу 1 -ой минуты; § контролируемые потягивания за пуповину; § давление над лоном (предотвращение выворота матки).

Введение окситоцина § Окситоцин заставляет матку сокращаться

Контролированная тракция

Массаж матки Промассируйте матку и убедитесь, что нет обильного кровотечения

Если предоставить право выбора женщине, то она склоняется в пользу активного ведения третьего периода родов Мэрей Энкин Проект «Мать и дитя» Джон Сноу, Инкорпорейтед

Показания для осмотра шейки матки на зеркалах ØИнструментальное родоразрешение ØКровотечение ØБыстрые роды

Неэффективные или вредные практики § Нет применению льда § Нет рутинной катетеризации мочевого пузыря

Тепловая цепочка

Спасибо за внимание