Ведение больных с ревматоидным артритом на амбулаторном этапе
Скрининговое исследование опорнодвигательного аппарата должно быть включено в любое общее медицинское исследование, т. к. при многих ревматологических заболеваниях поражаются и другие органы и системы и, наоборот, многие заболевания (особенно эндокринные, метаболические и неопластические) поражают костномышечные и суставные структуры.
Терминология • Артралгии – боль, возникающая в суставе (при этом заметные нарушения могут и отсутствовать); • Артрит (моно-, олиго-, поли-) – объективно определяемое нарушение в суставе; • Артропатия - это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного, так и дегенеративно-дистрофического характера; • Синовит – клинически явное воспаление синовиального сустава; • Бурсит – воспаление синовиальной сумки; • Тендинит – воспаление сухожилия; • Теносиновит – воспаление сухожильного влагалища; • Энтезопатия – воспаление (поражение) места прикрепления сухожилий и связок к кости
Симптомы артрита Все типы артрита сопровождает боль, характер которой зависит от типа артрита. Также для артритов характерны покраснение кожи, повышение локальной температуры, ограничение подвижности в суставе, изменение его формы (дефигурация или деформация). Часто подверженные болезни суставы неестественно хрустят при нагрузке. Человек, болеющий артритом, может испытывать трудности в случаях, если нужно применить физическую силу. Важными симптомами являются время появления и скорость развития болезни, наличие утренней скованности, «запирание» сустава вследствие неактивности и др.
Типичная локализация артритов
Основные симптомы при артритах
Дифференциальный поиск при артритах 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ревматоидный артрит Остеоартроз Системная красная волчанка Системная склеродермия Вирусные артриты (кроме ВИЧ-инфекции) Анкилозирующий спондилоартрит Псориатический артрит Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника Реактивные артриты и синдром Рейтера Подагра Псевдоподагра Ревматическая полимиалгия Ревматическая лихорадка
Методы исследования поражения суставов Обследование суставов при ревматических заболеваниях включает: 1. Оценку жалоб; 2. Изучение анамнеза; 3. Осмотр; 4. Пальпацию; 5. Специальные исследования суставов.
Жалобы При заболеваниях опорно-двигательной системы больные жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности, утреннюю скованность и общие симптомы: потерю веса, снижение аппетита, повышение температуры, общее недомогание, выпадение волос. Анамнез При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность ревматическими заболеваниями, состояние здоровья накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или урогенитальными инфекциями), наличие травм. Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т. д. ). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.
Исследование походки Анталгическая походка - быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. «Утиная» (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов.
Хромота при болезненной тугоподвижности в голеностопном суставе - комбинация наружной ротации ноги с наклоном туловища. Больная нога заштрихована.
Походка при анкилозе в голеностопном суставе. Отсутствующий из-за неподвижности голеностопного сустава толчок трехглавой мышцей компенсируется наклоном туловища кпереди.
Компенсация анкилоза в голеностопном суставе путем прогибания колена кзади
Походка при анкилозе коленного сустава с приподнятием на пораженной стороне таза.
Осмотр конечностей При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на их: 1. Симметричность; 2. Длину; 3. Наличие искривлений (вальгусное - Хобразное, варусное – 0 -образное); 4. Равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).
Варусная деформация коленного сустава Вальгусная деформация I пальца правой стопы
Клинические методы оценки поражения суставов 1. 2. 3. 4. 5. Клинические методы оценки поражения суставов включают в себя: Определение болезненности и припухлости суставов; Интенсивность боли, ощущаемую пациентом; Длительность утренней скованности; Общую оценку активности болезни; Оценку функциональных способностей больного.
Болезненность суставов - это боль, возникающая при пальпации сустава. Определение болезненности проводится путем стандартного надавливания большим или указательным пальцем таким образом, чтобы побелел кончик ногтевой фаланги исследователя.
Припухлость области суставов Это припухлость мягких тканей, которые соответствуют контурам суставов. Припухлость сустава в пределах капсулы свидетельствует о наличии синовиального выпота и является наиболее специфичным симптомом синовита. Характерным признаком припухлости сустава является флюктуация. Припухание сустава может ограничивать объем движений. Этот признак может быть полезным для выявления припухлости определенной суставной области (например, в лучезапястном суставе уменьшение тыльного сгибания или в локтевом суставе — уменьшение разгибания).
Дефигурация и деформация суставов • Дефигурация - изменение формы сустава, связанное с экссудативным процессом и проявляющееся равномерным опуханием сустава или неравномерным изменением его формы за счет выпота в заворотах суставной сумки. • Деформация - грубое, стойкое изменение формы сустава, обусловленное поражением костной ткани, фиброзными отложениями, подвывихами, анкилозами.
Деформация и дефигурация суставов Деформация в виде «шеи лебедя» , ульнарная девиация и дефигурация за счет ревматоидных узелков при ревматоидном артрите:
Выраженность синовита может оцениваться в баллах: 0 – нет синовита, 1 – субклинический синовит (слабые боли к вечеру, повышение температуры на ограниченном участке внутренней поверхности сустава), 2 – слабый (небольшие боли со второй половины дня, припухлость на ограниченном участке внутренней поверхности, повышение температуры над всей внутренней поверхностью сустава), 3 – умеренный (боли в течение всего дня, припухлость и повышение температуры по ходу всей суставной щели, небольшой выпот в полости сустава), 4 – выраженный (признаки умеренного + значительный выпот с образованием кисты Бейкера большого размера).
Оценка болезненности и припухлости суставов Правильное положение рук исследователя при оценке болезненности и припухлости отдельных суставов приведено на следующих рисунках.
Пястнофаланговые суставы
√ Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди √ Большим и указательным пальцами исследующей руки нащупать суставную щель, правый и левый края сустава √ Другой рукой удерживать руку пациента вытянутой, пястнофаланговые суставы согнутыми под углом около 50°
Проксимальные межфаланговые суставы
√ Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди √ Большим и указательным пальцами исследующей руки нащупать суставную щель, латеральный и медиальный края сустава √ Большим и указательным пальцами другой руки оказывать давление с ладонной и тыльной сторон сустава.
Суставы запястья, лучезапястный сустав √ Разогнутое запястье обследуется в нейтральной позиции √ Для обследования большие пальцы обеих рук положить на тыльную поверхность запястья пациента, другие пальцы – на ладонную поверхность √ Оказывая давление обеими руками, аккуратно разгибайте запястье на 10° и сгибайте на 20°
Локтевой сустав √ Согнуть руку пациента на 70 -80° √ Обследование проводится обеими руками √ Большой палец поместить между локтевым отростком и латеральным надмыщелком √ Указательный палец поместить над локтевым отростком (в надлоктевую ямку)
Плечевой сустав √ Держать руки пациента слегка согнутыми √ Совершать пассивные движения в плечевом суставе от 0 до 50°
Ключично-акромиальный сустав √ Исследование проводится одной рукой √ Положить большой палец на ключично-акромиальный сустав √ Другие пальцы положить на плечо сзади
Грудино-ключичный сустав √ Большими пальцами надавить на грудино-ключичный сустав
Височно-нижнечелюстной сустав √ Указательным пальцем надавить на сустав сбоку
Тазобедренный сустав √ Необходимо спросить пациента о болях в паху при движении √ 3 -4 пальцем пальпируется область большого вертела бедренной кости
Коленный сустав √ Большой и указательный пальцы поместить на середины медиального и латерального краев тибиофеморального сустава. Таким образом определяется припухлость и болезненность. Если сустав очень большой, исследование нужно проводить двумя руками.
Коленный сустав √ Далее, прижимая другой рукой надколенниковую сумку для эвакуации жидкости, надавить большим и средним пальцами на медиальный и латеральный края пателлярнофеморального сустава или большим пальцем на надколенник спереди. Таким образом определяется наличие синовиального выпота. Если он присутствует, сустав считается припухшим.
Голеностопный сустав √ Большой или указательный палец помещают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев
Таранно-пяточный сустав √ Одной рукой фиксируется голеностопный сустав спереди √ Указательным и средним пальцами с одной стороны и большим пальцем с другой пальпируется вся область подтаранного сустава √ Необходимо произвести движения в суставе, смещая пяточную кость на 5 -10° в обе стороны
Межплюсневые суставы √ Одной рукой фиксируется голеностопный сустав спереди √ Указательным и средним пальцами снизу и большим пальцем сверху охватывается область межплюсневых суставов √ Необходимо произвести пронацию и супинацию
Плюсне-фаланговые суставы Каждый сустав обследуется отдельно √ Большой палец исследующей руки поместить на тыльную поверхность сустава, указательный палец – на подошвенную √ Нащупать передний и задний суставные края √
Межфаланговые суставы √ Каждый сустав обследуется отдельно √ Большой палец исследующей руки поместить на тыльную поверхность сустава, указательный палец – на подошвенную √ Нащупать передний и задний суставные края
Метод сжатия Двупальцевым методом (или методом сжатия) можно определить болезненность пястно-фаланговых суставов кистей или плюсне-фаланговых суставов стоп при их поражении. Для этого рука исследователя двумя пальцами – I и II сжимает кисть или стопу больного в поперечном направлении на уровне головок I-V пястных или плюсневых костей соответственно. При возникновении боли, говорят, что симптом сжатия кистей и/или стоп «положительный» .
Суставные индексы – это суммарные показатели выраженности болезненности или припухлости отдельных суставов или суставных областей (например, пястнофаланговые суставы могут быть объединены в одну область и показатель болезненности или припухлости в них оценивают по максимально болезненному или припухшему суставу).
Наиболее распространенные индексы приведены ниже
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Оценку боли или функциональных возможностей больного можно проводить с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) или градуированной шкалы. ВАШ — это прямая линия (чаще всего расположенная горизонтально) длиной 10 см, конечные точки которой обозначают противоположные крайности оцениваемого показателя (например, боли нет — максимальная боль или затруднения нет - невозможность выполнения и т. п. ).
Оценка общего состояния здоровья ВАШ может использоваться для оценки общего состояния здоровья, которую дают сами пациенты или врачи. Чаще всего оценка выражается от 0 до 100 мм. Обычно «очень хорошее» состояние соответствует оценке 0, а «очень плохое» - 100 мм. Либо оценка выражается в см (0 -10). 100 мм 0 60 мм
Оценка функции кисти Для оценки функции кисти в целом исследуют способность больного активно сжимать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак – 100%, невозможность сжатия – 0%. Между этими крайними границами устанавливают промежуточные степени. 75% сжатия пальцев в кулак – кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см. 50% сжатия – расстояние между кончиками пальцев и поверхностью тенара и гипотенара 5 -6 см, 25% - указанное расстояние равно 10 -20 см.
Активные и пассивные движения в суставах Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе производит исследователь при полном мышечном расслаблении больного. Например, при артритах ограничены все виды движений. При изолированном периартрите – только некоторые активные движения, пассивные возможны в полном объеме.
Измерение окружности суставов Измерение окружности производят с помощью клеенчатой сантиметровой ленты. Чаще измеряется окружность коленного сустава. На уровне верхнего полюса надколенника ее измеряют трижды, суммируют и вычисляют среднее арифметическое. Таким же образом производят измерение окружности сустава на уровне середины надколенника и нижнего полюса.
Оценка мышечной системы При обследовании следует обращать внимание на состояние мышц и прежде всего на явления атрофии их. Помимо явлений амиотрофии, исследуют силу мышц с помощью динамометров. Миоманометрами определяют мышечный тонус.
Обязательные индексы для диагностики РА 1. 2. 3. Подсчет болезненных суставов ; Подсчет припухших суставов; ОСЗ по ВАШ (оценка общего состояния здоровья пациентом)
Классификация РА 2007 года • • • Активность болезни: 0 = ремиссия (DAS 28 < 2, 6) 1 = низкая (DAS 28 2, 6 – 3, 2) 2 = средняя (DAS 28 3, 3 – 5, 1) 3 = высокая (DAS 28 > 5, 1)
Наиболее популярный вариант DAS – DAS 28. Вычисляется на основании исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных
DAS 28= 0, 56 ЧБС+0, 28 ЧПС+0, 70 ln СОЭ+0, 014 ОСЗ
Value tender joint count (0 -28) 12 swollen joint count (0 -28) 6 DAS 28 Clinical variable ESR (mm/hr) 30 VAS general health patient (mm) 60 5, 85
Определение активности РА 1. Основные параметры • Число болезненных суставов • Число припухших суставов • Оценка состояния здоровья больным по ВАШ • Выраженность артралгий по ВАШ • Продолжительность утренней скованности • СОЭ 2. Суммарные индексы • DAS 28 • ПВА
Алгоритм обследования при подозрении на РА
Ранний ревматоидный артрит (РРА) является условно выделяемой клиникопатогенетической стадией РА с длительностью активного синовита не более 1 года, характеризующейся антигенспецифической активацией CD 4+Т - лимфоцитов, гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов и отсутствием признаков хронизации воспаления
Признаки раннего РА (по P. Emery et al. , 2002) Критерии EULAR клинического подозрения на РА для врачей общей практики: • Артрит трех или более суставов; • Поражение ПФ/Пл. Ф суставов – положительный тест «сжатия» кистей (стоп); • Утренняя скованность более 30 минут
Клиника РРА • Клинически РРА - стойкое или рецидивирующее воспалительное поражение суставов c тенденцией к развитию полиартрита. • Значительная длительность утренней скованности. • Почти у трети пациентов отмечаются вне суставные проявления, наиболее частыми среди которых являются лихорадка, уменьшение массы тела более чем на 5 кг, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
Особенности раннего поражения кисти при РА • • • Артрит ПФ и Пл. Ф суставов может быть асимметричным; Рано выявляются поражения околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и разгибателей, амиотрофия межкостных мышц; Имеются характерные симптомы: • • • положительный симптом сжатия кисти; сгибательная контрактура пальцев; невозможность сжатия кисти в кулак
«… Мы рекомендуем, на основании собственного опыта, подозревать РА даже у больных с 1– 2 припухшими суставами, поскольку начало болезни с моно– и олигоартрита – не редкость!. . » Каратеев Д. Е. и соавт.
Ранние системные проявления РА
Недифференцированный артрит (НА) • Артрит, не соответствующий критериям определенного диагноза какого-либо ревматического заболевания (РА, Сп. А и др. ) • В ревматологической практике большинство первичных пациентов может быть отнесено к группе НА (Van der Helm-van Mil et al. , 2007) • Около 1/3 больных НА развивают РА в течение 1 года наблюдения (Van Aken J. et al. , 2006, Каратеев Д. Е. и соавт. , 2008)
Недифференцированный артрит Соответствия в МКБ 10: • Ревматоидный артрит вероятный (М 05. 9, М 06. 4, М 06. 9) • Недифференцированный артрит (M 13. 0, M 13. 1, M 13. 8, M 13. 9)
Дифференциальный диагноз при недифференцированном артрите • Практическая задача – дифференцировать больных, развивающих РА, от остальных пациентов • Дифдиагностика совпадает с прогнозом • С практической точки зрения (назначение терапии) может быть важнее не нозологическое определение, а определение наличия персистирующего артрита с тенденцией к прогрессирующей деструкции структур сустава
«Арсенал» современного ревматолога для ранней диагностики воспалительных заболеваний суставов достаточно широк: • Классификационные критерии, для определения которых основное значение имеет тщательное клиническое исследование; • Иммунологические тесты: ревматоидный фактор (РФ), исследование антицитруллиновых антител, в частности, антител к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП) и др. ; • Инструментальные методы: помимо традиционной рентгенографии, все шире используются магнитно–резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов кистей; • Могут иметь значение иммуногенетические исследования (типирование определенных человеческих лейкоцитарных антигенов – HLA); • При некоторых вариантах дифференциальной диагностики, особенно в случае дебюта заболевания с олигоартрита крупных суставов, важнейшее значение может иметь артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.
Развитие РА на ранней стадии болезни Недифференцированный артрит АЦЦП+ (РФ+) РА Тяжелый РА АЦЦП- Спонтанная ремиссия (? ) «Легкий» РА
Алгоритм ранней диагностики РА (Каратеев Д. Е. , 2005) Клиническое подозрение на РА Инструмент: Модифицированные критерии Emery Клиническая диагностика РА Инструмент: Критерии ACR 1987 г. (кумулятивно) Сложный диагноз РА Инструмент: иммунология, МРТ, артроскопия, морфология
Критерии Американской Коллегии Ревматологов, 1987 г. 1. Утренняя скованность продолжительностью минимум 1 час. 2. Артрит трех или более суставных групп (имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, устанавливаемых врачом). К анализируемым суставам относят следующие: проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, и плюснефаланговые. 3. Артрит кистей: артрит 3 -х или более суставов (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных). 4. Симметричный артрит (одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела). 5. Ревматоидные узелки (подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов). 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови 7. Рентгенологические: околосуставной остеопороз и /или эрозии в пораженных суставах
Выявление ранних структурных изменений – одно из основных направлений диагностического поиска при раннем РА. Наибольший потенциал в этом отношении в настоящее время имеет МРТ суставов кисти. Эта современная методика позволяет: • Объективизировать наличие синовита в сомнительных случаях; • Провести дифференциальную диагностику с периартрикулярными поражениями; • Выявить ранние эрозивные и преэрозивные изменения (отек костного мозга, повреждение хряща), патологию сухожилий. МРТ значительно чувствительнее, чем стандартная рентгенография, при выявлении ранних признаков костно–хрящевой деструкции.
Тенденция к раннему развитию деструктивных изменений хряща и кости • МРТ – синовит 34% • МРТ – внутрикостные кисты 39% • Эрозии: – МРТ – 11, 4% – Рентгенография – 11, 5% (Смирнов А. В. , 2005)
Новые критерии РА, 2010 (ACR/European League Against Rheumatism collaborative initiative) Критерий Баллы Один пораженный "крупный сустав" (плечи, локти, бедра, колени и лодыжки) 0 Вовлечение 2 -10 крупных суставов 1 Вовлечение 1 -3 "малых суставов" 2 Вовлечение 4 -10 "малых суставов" 3 Поражение более 10 суставов, в том числе, по меньшей мере одного малого) 5 отрицательный РФ и АЦЦП 0 "слабоположительный" РФ или АЦЦП 2 «резкоположительный" РФ или АЦЦП 3 Нормальные СРБ и СОЭ 0 Увеличенные СРБ и СОЭ 1 Продолжительность симптомов менее 6 недель 0 Продолжительность симптомов 6 недель и более 1
Рекомендации EULAR по ведению больных ранним артритом (2007) 1. Артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью. Пациент с артритом более, чем одного сустава, должен быть осмотрен ревматологом, в идеале, в течение 6 недель после появления симптоматики. 2. Клиническое исследование – главный метод выявления синовита. В сложных случаях полезно использование УЗИ, лазер– допплеровского исследования, МРТ. 3. Исключение других заболеваний (не–РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения, как минимум, следующих тестов: ОАК развернутый, ОАМ, трансаминазы, антинуклеарные антитела. 4. У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего эрозивного артрита: • число припухших и болезненных суставов, • СОЭ или СРБ, • РФ и АЦЦП, • эрозии на рентгенограммах.
Рекомендации EULAR по ведению больных ранним артритом (2007) 5. Пациентам с риском развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не отвечает классификационным критериям РА, должна быть как можно раньше назначена базисная терапия. 6. Важно информировать больного о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство может быть проведена специальная образовательная программа. 7. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно–сосудистой системы и почек. 8. Системное лечение глюкокортикоидами (ГК) уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение ГК должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления.
Рекомендации EULAR по ведению больных ранним артритом (2007) 9. Среди базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) метотрексат рассматривается как основной ( «якорный» ) препарат и должен назначаться первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания. 10. Основная цель терапии – достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по выбору и изменению терапии (БПВП и генно-инженерных биологических препаратов). 11. Нефармакологические методы, такие как лечебная физкультура, физиотерапия, могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии. 12. Мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРБ. Активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1– 3 месяца до развития ремиссии. Структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые 6– 12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни. Оценка функции (например, HAQ) может быть добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.
В целом современные принципы ведения больных ранним РА можно суммировать следующим образом: 1. Ранняя диагностика; 2. Оценка прогноза – ключевой момент при выборе лечения; – ‑Определение иммунологических маркеров (антицитруллиновые антитела), – ‑Выявление ранних структурных изменений (МРТ, УЗИ); 3. Все больные должны получать метотрексат (или другой БПВП), часто – в сочетании с ГК; 4. Цель лечения – ремиссия или, как минимум, низкая активность болезни; 5. При высокой активности болезни требуется раннее назначение генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторы ФНО); 6. Длительное применение поддерживающих доз БПВП и генноинженерных биологических препаратов позволяет остановить деструкцию суставов.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Ведение больных с ревматоидным артритом на амбулаторном этапе
Д-ка РА на амбулаторном этапе.ppt