Скачать презентацию Ведение больных с ОКС и ОИМ догоспитальный и
Фомин ОКС.ppt
- Количество слайдов: 63
Скачать презентацию Ведение больных с ОКС и ОИМ догоспитальный и
Скачать презентацию Ведение больных с ОКС и ОИМ догоспитальный и
Ведение больных с ОКС и ОИМ (догоспитальный и госпитальный периоды).
Рис. 1. Стратификация болей острого коронарного синдрома (ESC, 2007; ВНОК, 2008). 1. Боли в покое не более 15 -ти минут, слабее в покое или после приема нитроглицерина, полностью не прекращаются 2. 2. Новые случаи приступов стенокардии (по интенсивности соответствуют >III КФК) впервые возникшая стенокардия 3. Усиление приступов стенокардии (интенсивность приступов 4. 5. 6. 7. 8. I КФК→III КФК или II КФК→IV КФК) Могут отсутствовать боли у лиц <40 лет и >75 лет, сахарный диабет Атипичные боли (расстройство пищеварения, поражение плевры) Усиление одышки или появление удушья Бледность кожных покровов, испарина Тахикардия, снижение пульсового АД 1+2 или 3 // 4+6 или 7 или 8 // 5+6 или 7 или 8 ЭКГ
Рис. 2. Динамика ЭКГ при остром коронарном синдроме (ESC, 2007; ВНОК, 2008). ↓ST>1, 0 мм; R Т (+) коронарный в период болевого синдрома T P Q S вариант нормы При ОКС (нестабильная стенокардия) нет динамики зубца Q и R ↓ST>1, 0 мм; Т (-) в отведениях с преобладающим зубцом R
Рис. 3. Характер болевых ощущений при ОИМ. спереди сзади
Рис. 4. Риск смерти в ближайшем периоде от инфаркта миокарда у пациентов с нестабильностью кровообращения. Высокий риск: Должен иметься хотя бы один из следующих признаков: Промежуточный риск: Низкий риск: Нет Не должно быть признаков Высокого Риска, но должен быть один из ниже следующих: признаков Высокого и Промежуточного Риска, но может быть один из следующих: Длительные (более 20 мин) боли в покое Возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3 -4 КФК Вновь возникшая стенокардия 2 -4 недели назад Имеется кардиальная астма Увеличение тяжести стенокардии до 3 -4 КФК в течение последних 2 недель Увеличение тяжести стенокардии напряжения до 3 -4 КФК более 2 х недель назад Появление или усугубление шума митральной регургитации Ночная стенокардия Вновь возникшая стенокардия напряжения 1 -2 КФК в течение 2 недель Появление хрипов в легких Боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более Гипотензия при ангинозном приступе Стенокардия с динамикой Т волны
Рис. 5. Стратификация болей при остром инфаркте миокарда (ESC, 2003, ВНОК, 2007). 1. Боли более 20 -ти минут (иррадиация см. текст) а) в покое б) рефрактерные к нитроглицерину 2. Боли могут отсутствовать а) сахарный диабет б) пожилые, особенно, женщины 3. Наличие в анамнезе ИБС или ОКС за последний год 4. Слабость, одышка, обморок/коллапс 5. Гипотензия (бледность, потливость) 6. Низкое пульсовое АД, тахикардия, реже брадикардия Сумма трех и более критериев обязательное выполнение ЭКГ очень высокий риск ОИМ
Рис. 6. Сбор анамнеза – предположительные вопросы. 1. Какие боли беспокоят 2. (уточнить локализацию – за грудиной, 3. 4. 5. характер – жгучие, сжимающие, постоянные, иррадиацию – см. рисунок 2, длительность – более 20 минут, рефрактерность к нитроглицерину 6. изменение в течение времени – интенсивность приступа волнообразная). 7. 2. Уточнить время максимального по интенсивности приступа (считать это время начало ИМ – определить до 3 -ех, 6 -ти и более 6 -ти часов – этот критерий может изменять кривую ЭКГ). 8. 3. Выяснить наличие ИБС, ОИМ, предшествующей стенокардии (динамика болей в течение последних 4 недель) 4. Причина последнего ухудшения (чрезмерная физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п. ) 5. Наличие атеросклероза (ИБС, инфаркта, инсульта, перемежающей хромоты) у родителей - диагноз ИБС более вероятный
Дифференциальная диагностика • При подозрении на ОИМ с элевацией ST необходимо помнить о: – Других причинах болей в грудной клетке и – Других причинах элевации сегмента ST
Табл. 10. Причины элевации сегмента ST Причина Находки ЭКГ Комментарий ОИМ Наличие реципрокных Элевация ST более 2 мм в 2 -х изменений говорит в пользу последовательных грудных наличия ишемии, длительное отведениях ЭКГ или более 1 мониторирование ЭКГ мм в 2 -х отведениях от показывает конечностей эволюционирование степени элевации ST Доброкачествнная ранняя реполяризация Элевация ST в грудных отведениях (особенно в V 4); элевация точки J с высоким отхождением ST; «зарубка» в месте перехода R в ST; сегмент ST выгнут кверху; зубцы Т не изменены, симметричны Часто встречается у здоровых людей в молодом возрасте. Чаще наблюдается у афро-американцев Гипертрофия ЛЖ Элевация ST в грудных отведениях; отклонение электрической оси влево, наличие амплитудных критериев ГЛЖ (SV 1+RV 5 более 35 мм) Часто бывает спутана с острой ишемией
Табл. 10. Причины элевации сегмента ST Причина Находки ЭКГ Комментарий БЛНПГ Отведения с преимущественно отрицательным QRS демонстрируют элевацию ST с положительными T Клинически часто неотличимо от ОИМ; вновь возникшая БЛНПГ, ассоциированная с ОИМ обычно бывает при переднем ОИМ и связана с плохим прогнозом Аневризма ЛЖ Обусловленная ОИМ элевация ST уходит в течение max 2 -х недель, но Персистирующая элевация ST может персистировать после переднего ОИМ, особенно при формировании аневризмы Спазм коронарной артерии Элевация ST в зоне ассоциированной артерии, может быстро уйти при адекватной терапии Использование кокаина / метамфетамина может вызывать спазмы коронарных артерий и тромбозы Острый перикардит Диффузная элевация ST (часто во всех отведениях, кроме a. VR и V 1). Отличительная черта: депрессия сегмента PR и отсутствие распространённых реципроктных изменений Острый перикардит может вызывать острую боль в груди и элевацию ST, маскируясь под ОИМ
Табл. 10. Причины элевации сегмента ST Причина Находки ЭКГ Комментарий Гипотермия Патогномоничен зубец J (зубец Осборна) – второй «+» Центральная температура зубец сразу за S, выражен во II тела д. б. менее 35 отведении; узкий QRS; удлиненный QT; брадикардия Гиперкалиемия калий>6. 5 ммоль/л Двухфазный QRS-T комплекс, заострённые зубцы T большой амплитуды, расширение QRS Имеется клиника основного заболевания (ХПН? ), мышечная слабость, Желудочковый выскальзывающий ритм Широкий QRS и редкий ритм 15 -40 в минуту Может вызываться обусловленной ишемией AV блокадой Субарахноидальное кровоизлияние М. б. как элевация, так и депрессия ST с удлинением QT и глубокими симметричными Т Имеется неврологическая симптоматика. Возможно объясняется нарушениями автономной регуляции Синдром Бругада Редкий наследственный синдром, обычно ST элевация в правых грудных проявляющийся у молодых мужчин, ассоциирован с отведениях + БПНПГ высокой смертностью от ЖТ
Рис. 7. Физикальное обследование пациентов. 1. Кожные покровы бледные, влажные, иногда цианотичны, особенно на высоте ангинозного приступа. 2. Потливость и снижение кожной температуры, особенно кистей и стоп. 3. Частота дыханий – более 26 раз в минуту риск ОСН. 4. Определение прекардиальной пульсации (не обязательно). 5. Аускультация сердца - глухие тоны, иногда систолический шум на митральном клапане. 6. При передних ИМ - синусовая тахикардия и наклонность к повышению АД. При нижних (диафрагмальных) ИМ часто брадикардия и снижение АД. 7. Аускультация легких - влажные хрипы в нижних отделах легких и увеличение их в процентном соотношении определяет прогноз в соответствии с классификацией Killip. 8. Пульсовое АД низкое (30 мм. рт. ст. и ниже) независимо от уровней САД и ДАД.
Рис. 8. Динамика ЭКГ при ОИМ (ESC, 2007; ВНОК, 2008). Первые 20 – 30 минут R Первые 60 – 90 минут R ST T P P Q S Первые 30 – 40 минут R Q Первые 120 – 180 минут R ST ST P P Q В первые 20 – 40 минут ↑ST>2 мм, зубцы Q и R не изменяются T Q В первые 60 – 180 минут ↑ST>2 мм; зубец Q увеличивается, расширяется; R уменьшается; Т (+/+)
Рис. 9. Стратификация риска по чувствительности различных миокардиальных ферментов при ОИМ. В A- миоглобин (ОИМ), КФК-МВ (не Q-ОИМ), B- тропонин I (ОИМ), C- КФК-МВ (ОИМ), D- тропонин Т или I (не Q-ОИМ) С А D
Рис. 10. «Золотое правило» постановки диагноза острого инфаркта миокарда. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 5. 4. Выраженность и продолжительность болевого синдрома не изменились после приема нитроглицерина – соответствует ОКС – шаг 2. ЭКГ изменения (↑ST-сегмента, Т-изменения): +1+2 – диагноз ОИМ – показание на тромболитическую терапию. Отсутствие изменений на ЭКГ: +1 -2 - высокий риск диагноза ОКС. Маркеры биохимии: в течение первых трех часов ↑МВ КФК или ↑ тропонин I или T; на ЭКГ - нет изменений: +1 -2+3 – высокий риск диагноза ОИМ. Если ферментемии нет – повторить ферменты и ЭКГ через 3, 6, 9, 12 часов: +1+2+3 – диагноз ОИМ не имеет сомнения на час положительных результатов. Если нет ферментемии, изменения на ЭКГ минимальны через 3, 6, 9, 12 часов: +1 -2 -3 – диагноз нестабильной стенокардии, высокий риск развития ОИМ. ЭХО-кардиография: через 12– 24 часа: гипо-, акинезия, без ЭКГ изменений (↑↓ ST-сегмента нет), незначительная ферментемия: +1 -2+3+4 диагноз не QОИМ; нестабильная стенокардия: +1 -2 -3 -4; рубец ПИКС: +1+2 -3+4.
Рис. 11. Обезболивание Нитроглицерин 1 табл. п/я или (спрей) при САД >90 мм. рт. ст. 5 мин Нитроглицерин 2 табл. п/я или (спрей) при САД >90 мм. рт. ст. 5 мин показания к снятию ЭКГ Параллельно: пульс-оксиметрия, катетер в центральной вене и постоянное введение лекарственных средств морфин (1%-1 мл) при болях, остром застое в легких в/в 2 -4 мг + 2 -4 мг каждые 5 мин или 4 мг + 2 мг каждые 5 мин до купирования боли или появления побочных реакций + устранение гипоксемии + в/в нитраты при САД >90 + в/в бета-блокаторы при САД> 110 мм. рт. ст. , тахикардия
Рис. 12. Эффективность применения нитратов: водный раствор (перлинганит или изокет) растворяется в 200 мл физиологического раствора и вводится со скоростью 5– 10 мкгр/мин (6 – 9 капель в минуту): Необходимая динамика АД: нормотония–↓АД <10% гипертония–↓АД <30% 10 – 15 минут нет купирования болей или требуемое снижение АД не достигнуто перлинганит или изокет: скорость удваивается 10 – 20 мкгр/мин (12 – 18 капель в минуту): Через 5 – 10 минут отмечается снижение АД неадекватно: оставить ту же дозу или увеличить в два раза Через 5 – 10 минут достигнуто необходимое снижение АД: вернуться на предыдущую скорость Прекращение: через 24 ч от последнего приступа или при стабилизации гемодинамики Противопоказания: 1. САД должен быть >90 мм. рт. ст. , 2. Брадикардия (<50 уд. в мин. ), 3. Тахикардия (>100 уд. в мин. без ОСН), 4. Инфаркт правого желудочка
Рис. 13. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при ОИМ. 1. Срочно аспирин 320 - 325 мг разжевать, как только Вы выставили диагноз ОКС или ОИМ Применение ТЛТ в течение 6 час. , оптимально – 3 час. 2. НФГепарин: Если ТЛТ проведена: Если ТЛТ не проведена: или В/В болюс 60 МЕ/кг (максимально 4000 МЕ) 48 часов В/В 12 МЕ/кг/час (максимально 1000 МЕ/час) В/В болюс 100 МЕ/кг (максимально 10000 МЕ) 72 часа В/В 12 МЕ/кг/час (максимально 1000 МЕ/час) Контроль АЧТВ (от 1, 5 до 2, 0 верхней границы нормы) через 3; 6; 12; 24; 36 (после ТЛТ); 48; 60 часов (продолжить без ТЛТ) 3. Эноксапарин: до 75 лет: или В/В болюс 30 мг В/М 1 мг/кг – 2 раза/день: 8 дн. (максимально 100 мг/инъекция) старше 75 лет: В/В болюса нет В/М 0, 75 мг/кг – 2 раза/день: 8 дн. (максимально 75 мг/инъекция) 4. Фондапаринукс: 2, 5 мг 1 раз в сутки 8 дней независимо от возраста
Рис. 14. Тромболитическая терапия при ОИМ на догоспитальном уровне. 1. Срочно аспирин 320 - 325 мг разжевать, как только Вы выставили диагноз ОКС или ОИМ Применение ТЛТ в течение 6 час. , оптимально – 3 час. 2. Тканевой активатор плазминогена (актилизе), по окончании снять ЭКГ: или Болюс 30 минут 31 -90 минут >65 кг 15 мг 50 мг (max 50 mg) 35 мг (max 35 mg) <65 кг 15 мг 0, 75 мг/кг 0, 5 мг/кг 3. Метализе струйно в соответствии с весом пациента, через 90 мин снять ЭКГ: 30 мг при весе < 60 кг 35 мг при весе 60 кг до < 70 кг 40 мг при весе 70 кг до < 80 кг 45 мг при весе 80 кг до < 90 кг 50 мг при весе > 90 кг
Эволюция тромболизиса Второе поколение Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Третье поколение Актили Метализе зе «золотой Эквивалентна Алтеплазе стандарт» Высокая фибринселективн фибринспецифичность не аллергенна
Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI Кровоток TIMI Grade 2/1/0 Смертность: 7% Кровоток TIMI Grade 3 Смертность: 3. 7% Оптимальной является 3 -я степень восстановления кровотока(TIMI 3) Gibson CM, Circulation. 1999; 99: 1945 -50
Актилизе достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии * 81% 73% % 54% 60% GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615
Актилизе на 14 % больше, чем Стрептокиназа снижает смертность на 30 день % * GUSTO-Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 673
Смертность в течение года (GUSTO I) 12 Смертность(%) 10 8 6 Ускоренный режим t. PA Комбинированная терапия Стрептокиназа +пк гепарин Стрептокиназа +вв гепарин 4 2 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Дни от рандомизации R. M. Califf et al. , Circulation 1996; 94: 1233 -1238 GUSTO I Study
Аллергические реакции встречались в 3 -4 раза чаще при назначении Стрептокиназы GUSTO I
Рис. 15. Противопоказания для тромболитической терапии. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: • геморрагический инсульт/ОНМК неизвестной этиологии в анамнезе; • ишемический инсульт/закрытые травмы головы в течение 3 месяцев; • кровотечение или геморрагический диатез (не менструации); • расслоение аорты; • артерио-венозная мальформация, аневризмы/опухоли/метастазы мозга. Относительные противопоказания к ТЛТ: • наличие АГ при САД >180 мм. рт. ст. или ДАД >110 мм. рт. ст. – снизить на 30%; • ИОНМК от 3 до 6 месяцев; деменция или внутричерепная патология • Реанимация (травматичная или длительная>10 мин) последние 3 недели • обширная операция последние 3 недели • внутреннее кровотечение последние 2 -4 недели • пункция крупного сосуда (подключичная и т. д. ) последние 2 -4 недели; • беременность; • обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия.
Рис. 16. Динамика ЭКГ при проведении тромболизиса. ST Через 90 минут R P Начало ТЛТ Л т. Т ао кт R ST 1. P т Не Т Q фе ф R ST э 2. Частичный тромболизис Q 1. Нет эффекта: продолжается ↓R; ↑Q; ↑ST. 2. Частично: соответствует 30 – 40 мин. окклюзии 3. Полностью: соответствует 20 – 30 мин. окклюзии P Q 3. П тро олны й мб оли зи R с P ST Q T
• • Клинические проявления острой левожелудочковой недостаточности зависят от ее степени тяжести или класса по Killip. Умеренная степень острой левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда проявляется небольшой одышкой, небольшим цианозом губ, носа, ушных раковин, тахикардией (при этом ЧСС обычно непревышает 100 -110 мин, и тахикардия не обусловлена повышением температуры тела или болевым синдромом), глухостью тонов сердца, отсутствием в легких крепитации или мелкопузырчатых хрипов, усилением сосудистого рисунка легких на рентгенограмме. Выраженная степень острой левожелудочковой недостаточности характеризуется значительной одышкой (при этом больной пытается занять возвышенное положение), цианозом, тахикардией (ЧССобычно превышает 100 -110 мин), глухостью сердечных тонов, появлением протодиастолического ритма галопа, акцентом II тона на легочной артерии, значительным снижением величины пульса и артериального Давления, появлением в нижних отделах легких мелкопузырчатых хрипов и крепитации, выраженные рентгенологические признаки застоя в легких (венозное полнокровие, субсегментарные ателектазы, усиление легочного рисунка). Наиболее тяжелая степень острой левожелудочковой недостаточности проявляется сердечной астмой и альвеолярным отеком легких. Больной испытывает резко выраженное удушье, ощущение нехватки воздуха, ведет себя беспокойно, судорожно хватает ртом воздух, занимает вынужденное полувозвышенное или полусидячее положение. Дыхание частое, поверхностное, одышка носит смешанный или преимущественно инспираторный характер. При прогрессировании острой левожелудочковой недостаточности у больного появляется кашель с отделением пенистой розовой мокротой и «клокочущее» дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, проводящиеся из трахеи и крупных бронхов (симптом «кипящего самовара» ). Указанные симптомы свидетельствуют о развитии отека легких. При тяжелом и продолжительном отеке легких откашливается большое количество пенистой, розовой мокроты (до 2 -3 литров в сутки).
• • • ). Пульс частый, очень низкого наполнения, едва прощупывается (нитевидный пульс), часто аритмичный, артериальное давление как правило низкое. Тоны сердца глухие, у многих определяется аритмия, прослушиваются протодиастолический шум галопа, акцент II тона на легочной артерии. При перкуссии легких определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах. В легких прослушиваются в большом количестве влажные разнокалиберные хрипы и крепитация. Вначале хрипы и крепитация выслушиваются в нижних отделах, затем (по мере нарастания отека) над всей легочной поверхностью. В связи с набуханием слизистой оболочки бронхов могут появиться сухие, свистящие хрипы и значительное удлинение выдоха. На рентгенограмме – венозное полнокровие, значительное увеличение корней легких, иногда определяются множественные округлые очаговые тени, разбросанные по легочным полям, симптом «снежной бури» . При прогрессировании острой левожелудочковой недостаточности присоединяется и правожелудочковая недостаточность – проявляется чувство тяжести и боль в области правого подреберья, что обусловлено острым набуханием печени с растяжение Глиссоновой капсулы. При осмотре обращает на себя внимание набухание шейных вен, появление положительного симптома Плеша - надавливание на увеличенную печень вызывает набухание вен шеи. Характерно увеличение печени и ее болезненность при пальпации. У некоторых больных может появиться пастозность голеней и стоп.
Рис. 17. Профилактика фибрилляции желудочков. 1. Killip I-ой и II-ой ст. (АД>110/70 мм. рт. ст. ритм>60 уд. в мин. ) 1. Бета-блокаторы в/в: Беталок 5 -10 мг в/в струйно за 5 – 10 минут 2. Параллельно в/в капельно совместно калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки 3. Начать вводить тромболитик, если ОИМ до 6 -ти часов 4. При необходимости Беталок 10 мг повторить в/в струйно или капельно совместно с минералами 2. Killip III-ей и IV-ой ст. (АД>110/70 мм. рт. ст. ритм тахи/бради 1. Кордарон в/в струйно 150 -300 мг. , затем при нарушениях ритма 300600 мг. в/в капельно в течение суток, стабилизация АД – затем ТЛТ 2. Параллельно в/в капельно совместно калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки 3. Killip III-ей и IV-ой ст. (АД<110/70 мм. рт. ст. ритм тахи/бради 1. Кордарон в/в струйно 150 -300 мг. , затем при нарушениях ритма 300 -600 мг. в/в капельно в течение суток 2. Инотропная поддержка (рисунок 20), восстановить АД - затем ТЛТ 3. Параллельно в/в капельно совместно калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки
Рис. 18. Реперфузионный синдром: Возможные клинические реакции после начала введения ТЛТ: 1. Анафилактическая реакция – (через 2 – 3 минуты) 1. Прекратить введение тромболитика преднизолон 90 – 120 мг в/в струйно 2. Гипотония, Брадикардия – (через 10 -15 минут) 2. Атропин 0, 5 – 1, 0 мг в/в струйно инотропная поддержка (рис. 20. ) 3. Повышение АД, Тахикардия – (через 10 -15 минут) 3. Беталок 5 – 10 мг. повторно, даже если сделан до введения тромболитиков 4. Появление экстрасистолии – (может сразу же на брадикардии) 4. Атропин 0, 5 – 1, 0 мг в/в струйно Кордарон 150 – 300 мг. в/в струйно 5. Возобновление болевого синдрома – (через 15 – 25 минут) 5. Морфин по схеме 6. Пароксизмальные нарушения ритма – (параллельно с болевым синдромом) 6. Морфин по схеме + профилактика фибрилляции желудочков (рис. 17. ) 7. Кардиогенный шок – (после болевого синдрома) 7. Морфин по схеме + инотропная поддержка (рис. 20. )
Рис. 19. Алгоритм применения инотропных средств ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК Гиповолемия Снижение СВ Восполнение объема Какое АД? САД<70 mm. Hg, шок Норадреналин 0, 5 -30 мкг/мин или допамин 5 -20 мкг/кг/мин САД - 70 -100 mm. Hg, шок Допамин 2, 5 -20 мкг/кг/мин возможно доб. адреналина Нарушение ритма Коррекция нар. ритма Рис. САД - 70 -100, нет шока Добутамин 2, 5 -20 мкг/кг/мин САД >100 m. Hg Нитроглицерин 10 -20 мкг/мин и Добутамин 2, 5 -5, 0 мкг/кг/мин или Левосимендан в/в 0, 05 -0, 2 мкг/кг/мин
Рис. 20. Кардиогенный шок (гиподинамический синдром). 1. Введение морфина по схеме Совместное введение: метод «коромысла» 2. вазодилататоры АД 3. инотропная поддержка (снижает пред- и постнагрузку, купирует болевой синдром) изосорбит динитрат 10 -50 мг в/в капельно или нитроглицерин 10 - 50 мг в/в капельно на 200 мл физ. раствора/ 5% глюкозы (усиливает ФВ миокарда, борьба с гипотонией, повышает АД) добутамин 250 мг (2, 5 -40 мкг/кг/мин. ) (20 -40 мкг/кг/мин–шок, 10 -20 мкг/кг/минподдержка, 5 -10 мкг/кг/мин-диурез) или допамин 200 мг + адреналин 10 мг на 200 мл физ. раствора/5% глюкозы (допмин: 10 -20 мкг/кг/мин-шок, 4 -10 мкг/кг/минподдержка, 1 -4 мкг/кг/мин-диурез) 4. При повышении АД выше 110/70 мм. рт. ст. и появление влажных хрипов усилить введение вазодилататоров При снижении АД ниже 100/70 мм. рт. ст. усилить введение инотропов 5. При стабилизации гемодинамики снизить скорость введения инотропов, по возможности прекратить, а через 6 – 16 часов стабильной гемодинамики приостановить введение вазодилататоров
Рис. 21. Инотропные средства при ОСН и ОИМ. Препараты Болюс Инфузия Добутамин Нет 2 -20 мкг/кг/мин в/в только при 70<САД<100 мм. рт. ст. без шока Допамин Нет <3 мкг/кг/мин: почечный 3 -5 мкг/кг/мин: инотропный (без шока) >5 мкг/кг/мин: вазопрессорный (шок) Левосимендан 12 мкг/кг/мин 10 мин 0, 1 мкг/кг/мин возможно уменьшение до 0, 05 мкг/кг/мин или увеличение до 2 мкг/кг/мин Норадреналин Нет 0. 2– 1. 0 мкг/кг/мин только при САД<70 мм. рт. с допмином (шок) Адреналин 1 мг/5 мг с последующим повторным введением через 3– 5 мин до 75 мг за реанимацию 0. 05– 0. 5 мкг/кг/мин – мало эффективно, только совместно с допмином Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Рис. 22. Тактика лечения наджелудочковых аритмий при ОИМ. тип Болюс, др. мероприятия Инфузия и др. мероприятия ФП+ОСН+САД<90 Hg ЭИТ 200 – 360 Дж калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки ТП+ОСН+САД<90 Hg ЭИТ 50 – 200 Дж, амиодарон 300 мг; 150 мг каждые 15 мин. Амиодарон 900 мг+200 физраствора + 150 мг струйно: ∑= 2200 мг ФП/ТП+САД>90 Hg Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов Профилактика ФП и ТП Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов Пароксизм СВТ ЭИТ 200 – 360 Дж калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки СВ экстрасистолия, чсс>70 уд в мин. Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов CВ экстраситолия, чсс<50 уд в мин. Атропин 0, 5 -1 мг каждые 5 мин до ∑= 0, 4 мг/кг Идиовентрикулярный ритм чсс<110 в мин. Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки Тахикардия Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов Брадикардия Атропин 0, 5 -1 мг каждые 5 мин Чрескожная/трансвенозная ЭКС
Рис. 23. Тактика при желудочковых аритмиях и AVблокадах при ОИМ. тип Болюс, др. мероприятия Инфузия и др. мероприятия ФЖ+ЖТ без пульса ЭИТ 200 – 360 Дж, амиодарон 300 мг; 150 мг каждые 15 мин. Амиодарон 900 мг+200 физраствора + 150 мг струйно: ∑= 2200 мг ЖТ+ОСН+САД<90 Hg ЭИТ 200 – 360 Дж, амиодарон 300 мг; 150 мг каждые 15 мин. Амиодарон 900 мг+200 физраствора + 150 мг струйно: ∑= 2200 мг ЖТ+90<САД<110 Hg или чсс< 150 в мин амиодарон 300 мг; 150 мг каждые 15 мин. Амиодарон 900 мг+200 физраствора + 150 мг струйно: ∑= 2200 мг ЖТ+САД>110 Hg или чсс< 150 в мин Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов ЖТ (пирует)+ QT>500 мсек магния сульфат 1 – 2 гр. калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки Ж экстрасистолия, чсс>70 в мин. , куплеты, пробежки ЖТ<5 Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг калия хлорид (1 - 2 гр. ) + магния сульфат (5 - 10 гр. ) за сутки Титрация бета-блокаторов Профилактика ФЖ и ЖТ Беталок 2, 5 – 5, 0 мг каждые 5 минут до ∑= 15 мг Титрация бета-блокаторов АV блокады Атропин 0, 5 -1 мг каждые 5 мин до ∑= 0, 4 мг/кг Чрескожная/трансвенозная ЭКС или кардио-вертер-дефибриллятор
Рис. 24. Лечение фибрилляции желудочков. 1. Клиника – отсутствие сознания, пульса, храп 1. ЭДС – 360 Дж (монофазный) 150 – 360 (двухфазный) 60 Сек. 1. Прекордиальный удар Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки) 2. ЭДС – 360 Дж (монофазный) / 200 (двухфазный) 60 Сек. Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки) Адреналин 0, 1% - 1, 0 мл в/в струйно, АД, PS 3. ЭДС – 360 Дж (монофазный) / 300 (двухфазный) 60 Сек. Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки) Амиадарон 300 мг в/в струйно, АД, PS, инотроп. поддержка 4. ЭДС – 360 Дж (монофазный) / 360 (двухфазный) 60 Сек. Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки) Амиадарон 150 мг в/в струйно/900 мг в/в капельно, АД, PS 5. ЭДС – 360 Дж (монофазный) / 360 (двухфазный)
Рис. 25. Лечение асистолии – клиническая смерть. 1. Клиника – отсутствие сознания, чсс, дыхания, пульса, АД Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки, искусственное дыхание 30: 2) в/в доступ; струйно: Адреналин 0, 1% - 1, 0 мл в/в, Атропин 0, 1% - 3, 0 мл, АД, PS Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки, искусственное дыхание 30: 2) 120 Сек. струйно: Адреналин 0, 1%-3, 0 мл в/в, инотропная поддержка (рис 19) Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки, искусственное дыхание 30: 2) 180 Сек. струйно: Адреналин 0, 1% - 5, 0 мл в/в, инотропная поддержка Сердечно-легочная реанимация (массаж сердца без остановки, искусственное дыхание 30: 2) 5 мин. струйно: Адреналин 0, 1% - 5, 0 мл в/в, инотропная поддержка Сердечно-легочная реанимация 45 минут, каждые 5 минут адреналин 5 мг в/в струйно, продолжить инотропную поддержку (допмин 15 – 20 мкг/кг/мин)
Рис. 26. Лечение отека легких. 1. Клиника – одышка, удушье, влажные хрипы в легких Сидячее положение, кислород V 4 -8 л/мин и Sat 02>90% Нитроглицерин (таблетки): 1 -2 -2, параллельно В/В доступ Морфин в/в струйно по схеме АД>100 мм. рт. ст. : раствор (перлинганит 10 мг / изокет 10 мг) в 200 мл физ. раствора и вводится со V= 5– 10 мкгр/мин (6 – 9 капель в минуту). каждые 10 мин. V↑ 5– 10 мкгр/мин (прибавить по 6 – 9 капель в минуту) АД ↓<10 -15% (нормотоник) АД ↓<20 -25% (гипертоник) до САД= 95 – 100 мм. рт. ст. фуросемид в/в струйн. по 20/40 мг через 30 минут или 500 мг в/в кап. АД<100 мм. рт. ст. : инотропная поддержка: добутамин 250 мг (20 -40 мкг/кг/мин–шок, 10 -20 мкг/кг/минподдержка, 5 -10 мкг/кг/мин-диурез) или допамин 200 мг + адреналин 10 мг на 200 мл физ. раствора/5% глюкозы (допмин: 10 -20 мкг/кг/мин шок, 4 -10 мкг/кг/мин - поддержка, 14 мкг/кг/мин - создание диуреза) При АД>100 мм. рт. сразу же перейти на протокол АД>100 мм. рт. ст. (метод «коромысла» )
Рис. 27. Бета-блокаторы при ОИМ. Killip I - II Killip III - IV Беталок в/в струйно 5 – 20 мг • стабилизация гемодинамики (стабилизация ритма: девиация < 20%) (девиация САД и ДАД<25 мм. рт. ст. ) Беталок в/в струйно 5 – 20 мг повторно: после ТЛТ, контроль, АД и ЧСС сразу же начать титрацию бета-блокаторов со средних доз: пожизненная терапия при стабильной гемодинамике начать титрацию с мин. доз бета –блокаторов: до терапевтических пожизненная терапия • Метопролол тартрат 12, 5 мг – 50 мг 3 – 4 р/сут • Бисопролол 1. 25 мг – 5. 0 мг 1 – 2 р/сут
Рис. 28. Титрация бета-блокаторов с первых суток. И К АМИ ИН Д О ГЕМ И АЦИ З ИЛИ АБ Т С ПРИ СТЕП Метопролол тартарат 6, 25× 4 12, 5× 4 18, 75× 4 25, 0× 4 37, 5 × 4 50, 0 × 4 Метопролол сукцинат 12, 5× 1 25, 0× 1 50, 0× 1 100, 0× 1 200 × 1 Бисопролол 1, 25× 2 2, 5× 2 3, 75× 2 5, 0× 2 Карведилол 6, 25× 2 12, 5× 2 18, 75× 2 25, 0× 2
Рис. 29. ИАПФ при ОИМ. С первых суток на 4 -6 нед • Каптоприл • Лизиноприл 50 мг 3 р/сут 10 мг 1 р/сут С 3 -16 -х суток длительно при существенной дисфункции ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ <40%, • индекс сократимости ≤ 1, 2 • Зофеноприл 30 мг 2 р/сут 5 мг 2 р/сут >1 -3 месяцев после ИМ и пожизненно у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН или известной ФВ <40% • Фозиноприл • Каптоприл • Рамиприл • Трандолаприл • Эналаприл 50 мг 3 р/сут 5 мг 2 р/сут 4 мг 1 р/сут • Фозиноприл 20 мг 2 р/сут 10 мг 2 р/сут • Рамиприл • Периндоприл 10 мг 1 р/сут 8 мг 1 р/сут Целевая доза
Рис. 30. Титрация ИАПФ/сартанов при ОИМ. ДОЗА / СУТКИ 2, 0 И АЦИ ЛИЗ И ПРИ Б СТА К АМИ ДИН ЕМО Г И 1, 0 1/2 1/4 1/8 шаг каптоприл 3, 125× 3 6, 25× 3 12, 5× 3 25, 0× 3 50, 0 × 3 фозиноприл 2, 5× 2 5, 0× 2 7, 5× 2 10, 0× 2 20, 0× 2 зофеноприл 7, 5× 2 15, 0× 2 22, 5× 2 30, 0× 2 рамиприл 1, 25× 2 2, 5× 2 5, 0× 2 10, 0× 2 эналаприл 2, 5× 2 5, 0× 2 7, 5× 2 10, 0× 2 периндоприл А 2, 5× 1 5, 0× 1 7, 5× 1 10, 0× 1 валсартан 20, 0× 2 40, 0× 2 80, 0× 2 120, 0× 2 160, 0× 2
Рис. 34. Основные мероприятия ухода и наблюдения в реанимации и ПИТ. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Объем жидкости вводимой в первые 24 – 48 часов не превышает за сутки 1000 мл. (в/венно <600 мл за сутки); исключаются реанимационные мероприятия. Никаких лишних объемов жидкости с вторых суток ИМ (1500 мл в сутки, включая в/в введение). Контроль за диурезом (катетеризация мочевого пузыря при ОСН Killip III и IV (Приложение 2)). Минимум ЭКГ мониторирование при отсутствии нарушений ритма 24 часа, при жизнеугрожающих нарушениях ритма – до купирования последних. Минимизация питания до расширения режима. На вторые сутки физиологические отправления сидя, при отсутствии стула на 72 час обязательно небольшой объем клизмы. Дыхательная гимнастика через 12 часа последнего болевого приступа. Своевременная физическая реабилитация: рис. 31.
Рис. 35. Постановка диагноза и лечения инфаркта миокарда правого желудочка. §Клиника стенокардии с длительностью более 20 мин. , острая гипотония, вздутие вен шеи, усиливающееся при вдохе. §Нет влажных хрипов в легких при выраженной одышке с чд>22 в мин. §В первые часы ИМ декомпенсация в большом круге кровообращения (отеки н/конечностей, увеличение печени) и формирование ортопное. §ЭКГ справа V -V инфарктная кривая (рисунок 8)+тропонин/МВ КФК. §ЭХО-кардиография: дилатация правого желудочка + регургитация на 3 6 трикуспидальном клапане. Лечение 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Обязательное применение тромболитической терапии: Актилизе, Метализе в первые 6 часов (рисунок 14 - 16). Морфин применяется только дробно в/в по 2 мг каждые 5 – 10 минут. Антиагрегантная терапия: аспирин, НФГепарин, НМГепарин (рисунок 13). Применение плазмозамещающих средств при температуре 36, 6 о – 36, 9 о С. Инотропная поддержка (рисунок 19, 21). Запрещено применение нитратов и диуретиков, очень осторожно ИАПФ. Медленная титрация бета-блокаторов (рисунок 28).
Рис. 36. Терапия инфаркта миокарда в кардиологическом отделении. 1. Антиагрегантная терапия: Аспирин 100 мг и/или Клопидогрель 75 мг в сутки. 2. Эноксапарин или фондапаринукс в течение 8 дней или нефракционный гепарин 48 часов после тромболитической терапии или 72 часа без нее. 3. Варфарин назначается при сформировавшейся или имеющейся хронической фибрилляции предсердий (МНО 2, 0 – 3, 5). Варфарин + Аспирин применяется при МНО 2, 0 – 2, 5. 4. Бета-блокаторы титровать до оптимального ритма (чсс = 50 – 60 уд. в мин. ) (рисунок 28). 5. ИАПФ титровать до оптимального АД 120/80 мм. рт. ст. (рисунок 30). 6. Статины назначают только в рекомендованных дозах, часто в максимальных (контроль уровня липидов через 4 – 6 недель, высокий уровень трансаминаз не является противопоказанием). 7. Нитраты в/в капельно в течение 24 – 48 часов, при отсутствии ангинозных приступов не показаны. 8. Спиронолактон назначается при СН или СД при ФВ< 40% в комбинации с 1+4+5.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ C C C Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ G Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. G Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.
Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова
Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда
АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС G Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год G Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа G При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! G Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия
Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали: 1. снижение смертности на 25 -30% независимо от применяемого препарата! 2. доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.
КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам <Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях <Время от появления симптомом < 12 часов <Возраст < 75 лет <Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда
КЛАСС IIа вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности CПодъем сегмента ST CВозраст > 75 лет КЛАСС IIb польза и эффективность являются менее доказанными J Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 < 24 часов J Систолическое АД >180 мм рт. ст. , и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.
КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны =исключительно депрессия или элевация сегмента ST =время от появления симптомов > 24 часов =отсутствие болевого синдрома
Каскад свертывания Внутренний путь (контакт поверхностей) Внешний путь (тканевой фактор) XIIa VIIa XIa Фондапаринукс Гепарин IXa Xa АЧТВ ПВ Гирурудин Тромбин (IIa) Тромбин-фибриновый сгусток
Механизм свертывания VII Xa протромбин Тромбин Фибриноген Фибрин
ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 4. Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов 5. Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением
Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию 1. Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3 -х сосудистого поражения 2. Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов
Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию N Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда N Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла
З А П О М Н И Т Е! Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования.
Скачать презентацию Ведение больных с ОКС и ОИМ догоспитальный и
Фомин ОКС.ppt