ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

• Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами сердца сопряжены с высоким риском, связанным с необходимостью использования антикоагулянтов • Частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациенток с клапанными механическими протезами колеблется от 7, 5% до 33%

Виды протезированных клапанов • Механические протезы клапанов: - прочные - отличные гемодинамические характеристики - НО требуют пожизненной антикоагуляции

• Биопротезы: - Имеют меньший риск ТЭО - Недолговечные: замена в течение 10 лет, через 15 лет функция биопротеза нарушается у 90% пациенток - При повторных операциях по протезированию клапанов сердца летальность колеблется от 3% до 9% - Риск дегенерации биопротеза значительно возрастает при его положении в митральной позиции по сравнению с биопротезами аортального и трикуспидального клапанов

Факторы тромбоза искусственного клапана 1. Тип протеза: • Низкая тромбогенность: Carbomedics (аортальный), Medtronic Hall, St Jude Medical; • Средняя тромбогенность – Bjork-Shiley и другие двустворчатые протезы; • Высокая тромбогенность: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.

2. ФР тромбоза протеза клапана: • Митральная, трикуспидальная или легочная позиции протеза; • Предшествующие ТЭ; • ФП; • Диаметр ЛП > 50 мм; • Спонтанное контрастирование ЛП; • Митральный стеноз; • ФВ < 35%; • Гиперкоагуляция.

Клиника тромбоза искусственного клапана • Одышка • Или приступ удушья • Отек легких • Инсульт • Артериальные эмболии • Кардиогенный шок

• Диагноз тромбоза клапана должен быть подтвержден при стандартной или чреспищеводной Эхо-КГ • При выявлении при Эхо-КГ тромба менее 5 мм в диаметре и не обтурирующего клапан рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии в/в введением нефракционного гепарина (НГ) с дальнейшим возобновлением приема пероральных антикоагулянтов у пациенток, которые не находятся в критическом состоянии

• При тромбе более 5 мм в диаметре, рекомендуется проведение тромболитической терапии, эффективность которой составляет 70% при смертности 910% • Тромболизис наиболее эффективен при аортальной локализации протеза, а также, если со времени появления симптомов прошло менее 2 недель

• Большинство фибринолитических препаратов не проникают через плаценту, однако они могут вызвать эмболии (10%) и субплацентарное кровотечение • Фибринолиз обоснован, если женщина находится в критическом состоянии, а немедленное хирургическое вмешательство невозможно • При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство

• Рекомендуемым препаратом первого ряда у пациентов с искусственными клапанами является антагонист витамина К (Варфарин) • НО фирма-производитель Варфарина указывает его как препарат, противопоказанный при беременности • Главным осложнением со стороны матери при использовании Варфарина является кровотечение

• Эмбриотоксический эффект, т. к. Варфарин проходит через плаценту и повышет риск раннего выкидыша, эмбриопатий (назальная гипоплазия, ходродисплазии, атрофия зрительного нерва, микроцефалия, отставание в умственном развитии) и преждевременных родов 4 -10%

• Эмбриопатии 5% - при назначении с 6 й и 12 й недели беременности • При приеме варфарина в дозе 5 мг и меньше осложнения со стороны плода – 10%, осложнений со стороны матери не было • Доза более 5 мг – осложнения со стороны плода 82%, осложнений со стороны матери не было

• Варфарин характеризуется пролонгированным эффектом, который нельзя быстро прекратить • Эффект при назначении варфарина достигается через 24 часа • У плода уровень К-зависимых факторов восстанавливается только через 7 -9 дней после отмены Варфарина

• Лечение Варфарином проводится под контролем МНО (МНО=ПВ больного/ПВ контроль)МИЧ , где ПВ больного – протромбиновое время для больного; ПВ контроль - протромбиновое время контроля; МИЧ – показатель чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта, что указывается в паспорте набора. • Целевой уровень МНО у пациенток с протезированными клапанами (в зависимости от позиции протеза клапана) 2, 0 -3, 5 • Контроль МНО следует осуществлять еженедельно

• Применение Варфарина не является противопоказанием при грудном вскармливании

Нефракционированный гепарин • Не проникает через плаценту • НО значительно увеличивает риск ТЭО для матери

• При назначении НГ: - В течение всего периода беременности в 23, 8% наблюдались выкидыши - 42, 9% - выкидыши и гибель плода С 6 й по 12 ю неделю: – 3, 4% - эмбриопатии - 24, 8% - выкидыши - 26, 5% – выкидыши и гибель плода

Со стороны матери • 33, 3% - ТЭО • Смертность достигала 15% С 6 й по 12 ю недели беременности: - ТЭО – 9, 2% - Смертность – 4, 2%

• Терапевтическая доза НГ подразумевает удлинение АЧТВ в 1, 5 раза, у беременных с протезированными клапанами необходимо добиваться удлинения АЧТВ в 2 раза по сравнению с контрольными значениями

Противопоказания к назначению НГ • Исходная глубокая гипокоагуляция • Язвенная болезнь желудка или ДПК • Неконтролируемая АГ • ИЭ • Острое внутреннее кровотечение • ЖК или почечное кровотечение до 10 дней • Геморрагический диатез • Обширные хирургические вмешательства и травмы давностью до 10 дней • Геморрагический инсульт в анамнезе • Травма или операция на головном или спинном мозге до 2 х месяцев

• Подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты • Острый панкреатит • Диабетическая ретинопатия • Тяжелые нарушения функции печени и почек • Варикозное расширение вен пищевода • Острый перикардит • Аллергические реакции в анамнезе

Осложнения • Иммуная тромбоцитопения (на 3 -15 сут лечения гепарином) • Некроз кожи • Алопеция • Остеопороз (при длительном применении) • Гиперкалиемия • Феномен отмены ( «рикошетные» тромбозы)

НМГ • Фракции или фрагменты гепарина, обладают большей активностью ингибирования фактора Ха • Меньше инактивируют тромбин • Практически не влияют на время свертывания крови (ПВ), что снижает риск кровотечений

НМГ • Более длительное действие • Высокая боидоступность • Меньшая частота осложнений • Отсутствие потенцирования агрегации тромбоцитов • Не влияют на АЧТВ, ПТВ, МНО

Контроль терапии НМГ • Определение анти-Ха-активности • Динамическое определение маркеров тромбофилии (Dдимер, комплексы ТАТ, фрагменты протромбина F 1+2) • Назначение НМГ • 2 раза в сутки с целевыми значениями анти-Ха-активности 1, 0 -1, 2 Ед/мл через 4 -6 часов после введения дозы • Контроль анти-Ха-активности не реже одного раза в 2 недели

НО • Использование НМГ не исключает развитие тромбоза искусственного клапана сердца • 12, 3% - осложнения со стороны матери: - 8, 6% - тромбоз клапанов сердца - 2, 55 – ОНМК - 1, 2% - ТЭО • 8, 6% - осложнения со стороны плода: - 7, 4% - выкидыши - 1, 2% - мертворождение

• НМГ и НГ отменяют за 24 ч до операции КС или с развитием родовой деятельности • Возобновляют через 4 -6 часов после операции • В послеродовом периоде возобновляют назначение Варфарина, при этом НМГ или НГ должен назначаться одновременно с Варфарином до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2, 0 или более при двукратном определении в период 48 ч, но не меньше 5 дней

Режимы антикоагулянтной терапии 1. Отмена Варфарина сразу после определения беременности и перевод пациентки на НГ или НМГ до 13 й недели беременности с последующим переводом ее на Варфарин до 34 й недели беременности. С 34 й недели и до родов – вновь НГ или НМГ

2. НГ весь период беременности, поддерживая АЧТВ в пределах 1, 5<АЧТВ<2 раз. Весь период беременности вводить лечебную дозу НМГ для достижения рекомендованного производителем пика анти-Ха - через 4 ч после п/к инъекции

3. Варфарин весь период беременности с переходом на НГ или НМГ перед родами в случае наличия протезов старых конструкций в митральной позиции, наличии ТЭО в анамнезе. При высоком риске тромбоза клапана и/или ТЭО рекомендуется добавить препараты ацетилсалициловой к-ты 75 -100 мг/сут.

Следует отметить, что • Наличие в анамнезе синдрома потери плода, тяжелых акушерских осложнений (тяжелых форм ПЭ, тяжелой ФПН, антенатальной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты), ТЭО служат показанием к исследованию на генетические формы тромбофилии и АФС

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ