ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности n Приобретенные пороки сердца n Врожденные “болезни” развития. n Ишемическая болезнь сердца n Нарушения ритма n Заболевания миокарда n Заболевание сосудов
При здоровом сердце у беременной могут быть: · отеки · тахикардия и тахипное · разлитой сердечный толчок · расширение яремной вены · смещение сердечного толчка в сторону · могут выслушиваться шумы (систолический шум на верхушке в положении лежа) · изменения ЭКГ
Факторы, приводящие к повышению нагрузки на сердечно-сосудистую систему увеличение массы тела · увеличение внутрибрюшного давления · высокое стояние диафрагмы · горизонтальное положение сердца · перегиб крупных сосудов · увеличение объема циркулирующей крови · увеличение сердечного выброса · снижение периферического сосудистого сопротивления ·
Симптомы заболеваний сердечнососудистой системы: n. Прогрессирующая или тяжелая одышка n. Одышка в покое n. Приступы одышки по ночам n. Боли и обмороки при нагрузке n. Кровохарканье
Объективные данные, позволяющие заподозрить заболевание сердечнососудистой системы: · громкий систолический шум или шелчок · диастолический шум · увеличение размеров сердца ( в том числе и сердечный горб) · цианоз, барабанные палочки · стойкое расширение яремной вены · признаки синдрома Марфана
Степени нарушения кровообращения (НК) (классификация Г. Ф. Ланга, Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко ) I степень НК - одышка, сердцебиение, утомляемость только при физической нагрузке; II степень НК разделяется на: II-А степень - цианоз, одышка в покое, сердцебиение, хрипы в легких, рентгенологическая картина застоя в легких, легочная гипертензия, замедление скорости кровотока по малому кругу. II-Б степень - наряду с застоем в малом кругу кровообращения выражены признаки застоя в большом круге кровообращения - увеличена печень, застойные почки, отеки III степень НК выраженные изменения в паренхиматозных органах.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов n Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. У больного отсутствуют признаки сердечной недостаточности. n Класс II. Болезни сердца несколько ограничивающие физическую активность. У больных в покое симптомы отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой. n Класс III. Болезни сердца, сильно ограничивающие физическую активность. Даже низкая повседневная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой n Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая активность сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой нагрузке.
Риск материнской смертности Группа 1 - смертность меньше 1%: n ДМПП (не осложненный) · ДМЖП (не осложненный) · Незаращение артериального протока (не осложненное) · Заболевания трикуспидального клапана · Корригированная тетрада Фалло · Комиссуротомия · Митральный стеноз (слабой степени)
Риск материнской смертности Группа II - смертность 5 -15%: Митральный стеноз с фибриляцией предсердий · Искусственный клапан · Митральный стеноз (средний или тяжелый) · Стеноз аорты · Не корригированная тетрада Фалло · Инфаркт миокарда в анамнезе · Коарктация аорты (не осложненная) ·
Риск материнской смертности Группа Ш - смертность 25 -50% · Легочная гипертензия · Коарктация аорты (осложненная) · Синдром Марфана с поражением аорты
Осложнения у женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы во время беременности: обострение ревматического процесса · развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности, в свою очередь способствующей развитию отека легких · тромбоэмболические нарушения · нарушения ритма ·
v. Акушерская тактика ведения беременных с заболеваниями сердца - в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма. v Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности. v. Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской консультации.
v Независимо от состояния беременных с заболеваниями сердца госпитализируют 3 раза: 1. при 8 -10 нед. беременности - для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, 2. при 28 -ЗО нед. - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце, 3. за З нед. до срока родов - для подготовки к ним. v Появление признаков недостаточности кровообращения или обострения рёвматизма является показанием для госпитализации при любом сроке беременности.
v. Велоэргометрическая проба, применяемая для оценки состояния кровообращения и в качестве одного из критериев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерывании беременности, дает возможность еще в ранние сроки беременности прогнозировать переносимость больной нагрузки, связанной с течением беременности и родами. !Правда, хорошее функциональное состояние миокарда в начале беременности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как, например, анатомически умеренный митральный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характерной для беременности, может оказаться функционально значимым
§Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку применение необходимых лечебных средств в эти сроки неблагоприятно влияет на развитие плода. §После 12 недель беременности лечение возможно. §При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. §Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности.
Определение степени риска Сте Частота пень встречае мости I 52% Характеристика Отсутствие выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма II 32% Начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма(1 стадия) III 10% IV 6% Признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия II степени Признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличие III степени активности ревматизма, кардио- или атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертензия III степени
v. Среди рожениц с III-IV степенью риска наблюдалось наибольшее число больных с митральным стенозом. v. По мере возрастания степени риска отмечено: qповышение частоты преждевременных родов (при 1 степени - 6%, при IV - 22%) qуменьшение длительности родового акта, повышение частоты патологической кровопотери в родах (при I-II степени - 7%, при IV степени - 33%) qувеличение перинатальной смертности (при 1 степени -10%, при IV степени - 50%)
v. Осложнения q. Преждевременные роды (7 -8% женщин с болезнями сердца) Показана токолитическая терапия (сульфат магния; адреностимуляторы не назначают), одновременно для ускорения созревания плода назначают кортикостероиды. При тяжелой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений все токолитические средства противопоказаны, т. к. токолитические средства могут вызвать развитие сердечной недостаточности, аритмии, гипергликемию, гипокалиемию, артериальную гипотензию. q. Патологическая кровопотеря (18% женщин с пороками сердца) Причины: нарушением тонуса миометрия, застойные явления в маточно-плацентарной системе кровообращения, чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.
Тактика родоразрешения v Родоразрешение производится преимущественно через естественные родовые пути v Наименьшие сдвиги в системе кровообращения происходят именно при родах с выключением потуг 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. v Выключение потуг путем наложения акушерских щипцов показано при: недостаточности кровообращения I и IIА степени у первородящих и IIА степени у повторнородящих независимо от заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию недостаточности кровообращения IIБ степени во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или IIА степени; при нарушении кровообращения во время родов; приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов; при высокой легочной гипертензии; при мерцательной аритмии; при компенсированном пороке сердца, если второй период родов затягивается дольше 30 -40 мин.
v. Кесарево сечение показано при: qнедостаточности кровообращения IIБ, III степени, сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию; qсептическом эндокардите; при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах; qвысокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения IIБ-IIIстепени. Таким образом, функциональное состояние сердца играют решающую роль при выборе метода родоразрешения.
v Показаниями для кесарева сечения в плановом порядке 1. комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов; митральный стеноз II-III степени; 2. клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности; 3. артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; 4. бактериальный эндокардит; 5. паравальвулярная фистула; 6. многоклапанные протезы сердца; 7. осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца; 8. рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии; 9. отек легких, перенесенный во время беременности; 10. коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции
v. Состояния, при которых, кесарево сечение противопоказано: qтяжелая декомпенсация при кардиомегалии qцирроз печени q тяжелое расстройство сердечного ритма qсложные врожденные пороки синего типа qкрайняя степень легочной гипертензии. v. Таким больным родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации. Прогноз обычно неблагоприятный (беременность противопоказана)
v Показания для операции кесарева сечения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию: 1) ревматическая недостаточность митрального клапана; 2) неудовлетворительный эффект хирургической коррекции; 3) остаточные явления тромбоэмболических осложнений; 4) обострение ревматизма в послеоперационном периоде (после антиревматического лечения); 5) после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза; 6) состояние после митрально-аортальной комиссуротомии; 7) промежуток между операцией на сердце и родоразрешением менее 60 дней; сочетание митральной комиссуротомии и акушерской патологии.
При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца допускается возможность вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг при начальных проявлениях сердечной недостаточности. v v При ухудшении показателей гемодинамики, нарастании симптомов сердечной недостаточности в процессе родов потуги выключаются с помощью акушерских щипцов. v Показаниями к абдоминальному родоразрешению нарастание сердечной недостаточности и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, а также возникновение специфических осложнений во время беременности (тромбоэмболия с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза).
ØСпециальной терапия (у декомпенсированных больных): v. Оксигенация - введение (внутривенно) в конце первого периода родов 0, 5 -1, 0 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствором глюкозы и 4 мл 5% раствором аскорбиновой кислоты. v. При легочной гипертензии - сердечные гликозиды; введение 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы. v. При объемной перегрузке сердца - внутривенное введение жидкостей следует свести к минимуму v. Роды в полусидящем положении, для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей и облегчения дыхания больной при наличии застоя крови в легких. v. Роды в положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки).
ØНаблюдение в процессе родов: v. Оценка акушерской ситуации v. Определение частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30 -60 мин. v. Каждые 1 -2 ч следует производить аускультацию легких для своевремённого обнаружения появления хрипов v. Мониторинг ЭКГ - у больных с риском возникновения аритмии v. Почасовое измерение количества мочи может позволить рано выявить появление застойных явлений (уменьшение диуреза). v. Антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар и др. ) беременным противопоказаны, больных переводят на гепарин (до 2 -3 триместра) непрямые коагулянты (до 37 недели) гепарин (5000 Ед. 2 -3 раза в сутки подкожно вплоть до наступления родов) v. При плановой операции кесарева сечения: непрямые антикоагулянты гепарин (за 7 -10 дней до родов; по 5000 -10000 Ед. ) Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через З дня; одновременно вливают реополиглюкин по 200 -400 мл через день.
Ø Показания для профилактики инфекционного эндокардита: 1. умеренные и тяжелые врожденные клапанные стенозы, 2. тяжелая клапанная недостаточность, 3. врожденные цианотические пороки сердца, 4. внутрисердечный сброс крови справа налево, 5. синдром Эйзенменгера, 6. неосложненные и осложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца; 7. больные, у которых во время беременности наблюдалась недостаточность кровообращения IIБ-III стадии, 8. больные с гипертрофической кардиомиопатией. v Во всех этих случаях вводят 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу или вену до родов и через 8 ч после них.
ØТретий период родов самый ответственный, происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу после родов внезапно развивается нарушение кровообращения, что обусловлено быстрой мобилизацией жидкости из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезновением сдавления нижней полой вены. - v. Не следует класть тяжесть на живот родильницы - при пороках с узкой легочной артерией (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло), при септальных дефектах и открытом артериальном протоке v. После родов необходимо положить тяжесть живот - при пороках сердца с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность) v Окситоцин внугривенно или метилэргометрин в мышцу при угрозе кровотечения.
Ø Третий период родов v Тщательное обезболивание - во избежание про прессирования сердечной недостаточности и развития отека легких A. при родах и кесаревом сечении -эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия B. при наложении акушерских щипцов - масочный наркоз (метоксифлюоран с закисью азота, фторотан, эндотрахеальный наркоз) v Кардиотонические, противоревматические средства перед прерыванием беременности, родами v Аборт, влагалищное родоразрешение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной
ü Критические периоды: 1. с первых часов до 3 -5 -го дня - нарастают явления сердечной недостаточности (поэтому до 5 -го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), 2. конец 1 - й недели после родов - увеличивается возможность обострения ревматизма. v Выписка женщин из родильного дома разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения (около 2 недель). v При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3 -4 нед. больная должна быть переведена в терапевтический стационар. v При недостаточности кровообращения II-III степени кормление ребенка грудью противопоказано.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Заболевания сердечно-сосудистой
ведение беременных с пороками сердца.ppt