Вазоспастическая стенокардия Выполнила студентка 12 группы 5 курса

Вазоспастическая стенокардия Выполнила студентка 12 группы 5 курса ЛФ ПМГМУ Желтоухова Мария Олеговна

Вазоспастическая стенокардия- особая форма стенокардии покоя, возникающая внезапно(без действия видимых провоцирующих факторов) и характеризующаяся спазмом коронарных артерий, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ

Классификация стенокардии 1. Стабильная стенокардия напряжения(I-IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия: • а) впервые возникшая • б) прогрессирующая • в) ранняя постинфарктная/послеоперационная 2/3. Стенокардия Принцметала (спонтанная, вазоспастическая, вариантная)Тяжелые приступы могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

• 1. Повреждение сосудистого эндотелия у больных коронарным атеросклерозом, АГ, СД, гиперлипидемией, ожирением • 2. Повторный вазоспазм КА может способствовать повреждению сосудов , формированию гиперплазии интимы, приводя к быстрому прогрессированию стеноза КА • 3. Воспалительная теория ( СРБ) • 4. Дисбаланс ВНС Возможные причины спазма КА

1. Выработка эндотелина 1 инозитолфосфатная система фосфолипаза С повышение концентрации Са внутри клетки вазоконстрикция 2. Активация тканевого АПФ высвобождение вазоконстриктора ангиотензина II 3. Уменьшение синтеза вазодилататора NO( активности Ро-киназы) 4. Снижение выработки простациклина PGI 2 Усиление пристеночной агрегации тромбоцитов Тромбоксановый путь мет-ма арахидоновой к-ты Избыточное образование тромбоксана A 2 5. Повышение активности САС и концентрации катехоламинов стимуляция преимущественно α-адренорецепторов на фоне снижения стимуляции β-рецепторов Механизмы возникновения спазма КА

• Выявляют у 2 % пациентов, госпитализированных с НС • Лица в возрасте 50 -60 лет, мужчины: женщины=5: 1 • Доказанный фактор риска-курение • Могут вызвать ВС: употребление алкоголя, кокаина, флуоурацила, суматриптана; • Иногда проявляется генерализованными вазоспастическими расстройствами, связанными с мигренью, синдромом Raynaud

• Многие пациенты проходят через острую активную фазу с частыми осложнениями в течение первых 6 мес после постановки диагноза • Интенсивные болевые приступы ночью и в предутренние часы • Элевация сегмента ST на ЭКГ • Могут возникать эпизоды БИМ Клиническая картина

Характеристика ангинозной боли: • Не связана с физической нагрузкой • От 5 до 30 мин, иногда по 2 -3 приступа в течение 30 -60 мин • Ночью во время сна или рано утром • Не предшествуют провоцирующие факторы( но у некоторых пациентов возникает в связи с эмоциональным стрессом) • Локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку • могут развиться брадикардия, преходящие внутрижелудочковые и АВ-блокады, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия • Сопровождается одышкой, потливостью, головокружением • Может возникнуть синкопальное состояние ( в результате фибрилляции желудочков, внезапного формирования АВблокады 2 -3 степени, остановки синусного узла)

• Смешанная стенокардия : приступы стенокардии напряжения днем + приступы вазоспастической стенокардии ночью/рано утром 1 вариант клинической картины

2 вариант клинической картины • Собственно вазоспастическая стенокардия. Выявляют преимущественно у лиц молодого возраста, может быть единственным проявлением ИБС. Для больных характерна высокая толерантность к физической нагрузке

ЭКГ подъем сегмента RS-T, приступы не сопровождаются увеличением ЧСС более , чем на 5 уд/мин, смещение RS-T быстрое, скачкообразное; резко исчезает

ЭКГ в норме Во время приступа СМ ЭКГ

До проведения эргометринового теста После( выраженный спазм проксимальной части ПМЖВ ЛКА) Провокационные пробы: в/в эргометрин, ацетилхолин

Лечение • Блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин, верапамил). Предпочтительно пролонгированного действия • Нитроглицерин ( для профилактики приступа нитраты пролонгированного действия– прием в вечернее время ) • Празозин (α 1 -адреноблокатор) • Никорандил( активатор К каналов)

Прогноз Определяется: • Уровнем коронарной обструкции • Наличием или отсутствием осложненнной атеросклеротической бляшки в КА При нестабильном характере стенокардии Принцметала: у 20 -25 % больных в течение 3 х месяцев развивается ИМ или ВСС При стабильном характере-7 -летняя выживаемость 97 % ?

Высокий риск Средний риск Низкий риск Оценка риска при нестабильной стенокардии, учитывающая клиническую симптоматику и изменения на ЭКГ: Хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого риска и хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого и среднего риска Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент Учащение или утяжеление стенокардии разрешившийся приступ стенокардии Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию Стенокардия покоя с подъемом или депрессией Ночные приступы стенокардии сегмента ST > 1 мм Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес) Стенокардия с появлением или усилением Стенокардия с преходящими изменениями влажных хрипов, III тона или шума митральной зубцов Т регургитации Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ Стенокардия с артериальной гипотонией Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед Повышение уровня маркеров некроза миокарда Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в покое Возраст старше 65 лет

Классификация НС по Браунвальду Класс Характеристики I Стенокардия напряжения Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес Учащение приступов стенокардии Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес II Стенокардия покоя, подострая Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч III Стенокардия покоя, острая Стенокардия покоя в течение последних 48 ч Обстоятельства возникновения А Вторичная - спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотоксикозом, гипоксией В Первичная С Постинфарктная - в течение 2 нед после инфаркта миокарда