Вазоренальные и другие виды симптоматических гипертензий Диагностика Лечение

Вазоренальные и другие виды симптоматических гипертензий. Диагностика. Лечение. Выполнила: студентка 6 курса, 3 группы лф Киреева Т. В.

Артериальная гипертензия Первичная (эссенциальная) Вторичная (симптоматическая)

Классификация симптоматических АГ 1. Почечные (нефрогенные): вазоренальные (связана с окклюзией ПА и её ветвей) ренопаренхиматозные (различные заболевания паренхимы почек)

2. Эндокринные А) надпочечниковые: Кортикальные (первичный гиперальдостеронизм) врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга Медуллярные (феохромоцитома); Б)гипофизарные: акромегалия, болезнь Кушинга; В) тиреоидные: тиреотоксикоз, гипотиреоз; Г)климактерические АГ.

3. Гемодинамические: коарктация аорты, атеросклероз аорты, экстра- и интракраниальных сосудов, недостаточность аортального клапана. 4. Центрогенные: при органических поражениях ЦНС. 6. Ятрогенные: вследствие приема лекарственных препаратов.

Вазоренальная гипертензия (ВРГ)вторичная симптоматическая артериальная гипертензия, развивающуюся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей.

Этиология 1. Врожденные заболевания: фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и аневризмы почечных сосудов, гипоплазия аорты и почечных артерий… 2. Приобретенные заболевания Атеросклероз, б. Такаясу, нефроптоз, эмболии и тромбозы, отрыв устья артерии при расслоении аорты, рестенозы 3. Ятрогенные повреждения 4. Экстравазальная компрессия.

Атеросклероз Фиброзно- мышечная дисплазия, б. Такаясу 81 -99%

Диагностика 1. 2. 3. 4. 5. Жалобы Особенности анамнез Физикальное обследование Лабораторные данные Инструментальные данные

Жалобы 1) жалобы, характерные для церебральной гипертензии 2) жалобы, связанные с перегрузкой левых отделов сердца 3) чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случаях инфаркта почки; 4) жалобы, характерные для ишемии других органов, 5) жалобы, характерные для синдрома общего воспаления (при неспецифическом аортоартериите).

Особенности анамнеза: 1. Высокие цифры АД 2. Отсутствие гипертензии у родственников 3. Высокое АД у детей и лиц до 30 лет 4. Резистентность к гипотензивной терапии 5. Внезапное начало заболевания 6. Развитие гипертензии после травмы почек 7. Развитие гипертензии на фоне резких болей в поясничной области. 8. «Почечный» анамнез (частые обострения хронического тонзиллита, скарлатина в детстве, отеки и изменения в анализах мочи, обследование в нефрологическом отделении, обострения пиелонефрита, почечные колики, дизурические явления. )

Физикальные данные 1. Отеки лица 2. Бедность кожи 3. Систолический шум над почечными артериями (необязательный признак 4. «+» симптом поколачивания 5. Дизурия 6. Признаки раннего повреждения органов- мишеней

Лабораторные данные Необходимо обследование: 1. общий анализ мочи 2. анализ мочи по Нечипоренко 3. суточная экскреция белка. При изменениях мочевого осадка исключают Глн, ПН, опухоли почек

Атеросклероз Фиброзно- мышечная дисплазия, б. Такаясу 81 -99%

СТЕНОЗ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Развивается у лиц старшей возрастной группы, чаще у мужчин 2. Имеется генетическая предрасположенность 3. Факторы риска: гиперлипидемия, курение, сд, наличие атеросклероза другой локализации 4. Гипертензия тяжелая, кризовое течение 5. Бляшки локализуются в устье или в проксимальной 13 ПА, чаще левых, в 12 -13 – поражение 2 -стороннее -> ИБП 6. Возможны острые нарушения почечного кровотока в -> тромбоза ПА или холестериновой эмболии внпочечных артерий 7. Характеризуется прогрессирующим течением. Нередки ОПН 8. Признаки атеросклероза другой локализации 1.

Особенности: 1. Гиперренинемия не характерна 2. ОАМ – микроальбуминурия, -> изолированная умер. протенурия. Изменение мочевого осадка – при развитии тромбоза или холестериновой эмболии. 3. Фильтрационная способность – снижается рано. Нередки ОПН 4. По данным лучевой диагностики – единичные или комбинированные сужения почечных и сегментарных артерий, чаще –устьев. Имеют «обрубленный» вид. При медленно прогрессирующем стенозе – формируются коллатерали.

ФИБРОМУСКУЛЯРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ 1. Выявляется у лиц моложе 30 лет 2. Факторы риска: генетические не всегда, курение 3. Гипертензия стойкая тяжелая, кризовое течение 4. Поражение 1 - или 2 -стороннее, ишемия умеренная, но недостаточная для развития ИБП. При 1 -стороннем стенозе – гипертоническое повреждение контралатеральной почки 5. Сочетается с ФМД сонных, мозговых артерий, других висцеральных ветвей БА

Особенности: 1. Гиперренинемия характерна 2. ОАМ – протенурия не характерна, возможна мин. изолированная микроальбуминурия 3. Фильтрационная способность – снижается редко и на поздних стадиях 4. По данным лучевой диагностики – чередование участков стеноза и аневоизматических расширений, напоминающие четки

При наличии: 1. Злокачественная АГ, резистентная к терапии, 2. ДАД > 120 мм рт. ст. , 3. Систолический шум над почечными артериями необходимо: • Ro • УЗИ, допплерография • сцинтиграфия почек; • Дуплексное исследование ПА; • КТ • МР-ангиография ПА • исследование активности ренина в плазме крови.

Атеросклероз почечных сосудов

Ангиограммы почечных артерий А — атеросклеротические стенозы почечных артерий; Б — аортоартериит, окклюзия почечной артерии, развитая коллатеральная сеть, В — фибромускулярная дисплазия, аневризма правой почечной артерии, Г— фибромускулярная дисплазия, стеноз правой почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия

АНГИОГРАФИЯ Стеноз почечных артерий

УЗИ Цветное допплеровское картирование. Стеноз почечной артерии Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерография. Стеноз почечной артерии. Внутрипочечные артерии

УЗИ, ДУПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФМД ПА

Сцинтиография Нефросцинтиангиография (сравнительная характеристика кровотока и перфузии почек)

Стенозы МР-ангиография. Аневризма почечных артерий

Мультиспиральная КТ

МСКТ аорты и ее ветвей у пациентки с распространенным атеросклерозом, субтотальным стенозом правой почечной артерии (стрелка), вторичным сморщиванием верхнего сегмента почки. Нижний сегмент правой почки кровоснабжается за счет дополнительной почечной артерии. В устье левой почечной артерии установлен стент

Компьютерная томография почек (слева - А) и ангиография почечной артерии справа

КТ-ангиография почечных артерий с использованием 3 D шейдерной обработки и экстракцией костного материала Двусторонние стенозы почечных артерий, выявленные с помощью МСКТ

1. Тяжелая гипертензия в детском и молодом возрасте, а также быстрое развитие гипертензии в возрасте после 50 лет. 2. Прогрессирующая, тяжелая гипертензия, рефрактерная к лекарственным препаратам. 3. Внезапное развитие гипертензии или ухудшение ее течения в любом возрасте. 4. Сочетание гипертензии и одностороннего уменьшения размеров почки без явной причины. 5. Быстрое ухудшение функции почек на фоне артериальной гипертензии без явной причины. 6. Ухудшение функции почек на фоне лечения и. АПФ 7. Сосудистые шумы при аускультации брюшной аорты и почечных артерий. 8. Сочетание гипертонии с атеросклеротическим поражением сонных, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей.

Лечение 1. Консервативное 2. Оперативное Консервативное лечение 1. Ограничение поваренной соли < 3 гсут. 2. Статины при стенозе атеросклеротического характера 3. ИАПФ и сартаны с осторожностью (контроль креатинина и К крови 1 раз в 6 -12 мес. ), при 2 -стороннем стенозе ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!!! 4. БКК (дигидропиридиновые)- препарат 1 ряда + БАБ, мочегонные. При неэффективности –оперативное лечение

Стентирование почечных артерий

До стентирования После стентирования

Стентирование правой почечной артерии без использования йодсодержащих контрастных веществ. Шприц-нагнетатель для карбоксиангиогафии

Карбоаксиангиография правой ПА Карбоангиография правой ПА. Реканализация проводником 0. 014 inch Choise.

Позиционирование стента в области стеноза. Контрольная ангиография

Оперативное лечение Открытая ангиопластика

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Эффективность лечения: üУ молодых с ФМД- 80 -95% методом стентирования. Эффект стойкий. üУ пожилых с атеросклеротическим стенозом 10 -15%, выше риск осложнений. Наименее благоприятный прогноз при длительной АГ, сд, распространенном атеросклерозе. Возможны рестенозы Метод выбора –стентирование, при неэффективности –открытая ангиоплатика.

Синдром Иценко-Кушинга связан с поражением коркового слоя надпочечников Исследование: суточная экскреция кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест. Если в результате обследования гиперкортицизм подтвержден, то продолжить обследование: КТ, МРТ надпочечников, МРТ гипофиза. Результаты обследования: опухоль надпочечника (синдром Иценко-Кушинга); аденома гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).

Лечение : 1. методы, направленные на ликвидацию очага в гипоталамогипофизарной области 2. методы, основанные на местном подавлении гиперфункции коры надпочечников.

Феохромоцитома: это опухоль из зрелых клеток хромофинной ткани мозгового слоя, параганглиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений • может развиваться из мозгового вещества надпочечников, • может иметь вненадпочечниковую локализацию параганглиомы: в синаптической цепочке по ходу брюшной аорты (90%), в области головы и шеи, в воротах почек, в мочевом пузыре, печени, интраперикардиально и др

Варианты течения АГ: • кризовое (пароксизмальное) - гипертонические кризы на фоне нормального АД (в 25%); • кризовое (пароксизмальное) - гипертонические кризы на фоне повышенного АД (в 50%); • постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов (в 25%). Частота злокачественного течения АГ - 20 -60%.

Особенности гипертонических кризов: Часто наблюдаются расстройства зрения, слуха, повышение температуры тела, учащение мочеиспускания. Характерна гипергликемия и глюкозурия, возможен лейкоцитоз. Продолжительность гипертонического криза чаще не более 30 -60 минут; частота различна от 1 -2 раз в месяц до 10 -12 раз в сутки.

Исследование: суточная экскреция катехоламинов, ванилилминдальной кислоты с мочой. Если в результате обследования выявлено повышение в > 2 раза, то продолжить обследование: КТ, МРТ надпочечников. Результаты обследования: опухоль надпочечника (феохромоцитома).

При одиночных опухолях эффективность хирургического лечения феохромоцитомы высокая. Рецидив заболевания наблюдается лишь в 12 -15% случаев. При параганглиомах- консервативное лечение

Синдром Кона или первичный гиперальдостеронизм Первичный альдостеронизм (синдром Конна). У 30 -50% больных с клиническими проявлениями синдрома Конна выявляется диффузная или диффузно-узелковая двусторонняя (реже односторонняя) гиперплазия коры надпочечников идиопатический альдостеронизм Клиника • артериальная гипертензия, чаще высокая стабильная; • нейро-мышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги, тетания; • почечные симптомы: полиурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия; • гипокалиемия.

Диагностика КТ

Лечение • Альдостерома – хирургическое удаление • Неопухолевые формы – верошпирон