Вазоматорный ринит Медикаментозное и хирургическое лечение Арефьева Нина

Вазоматорный ринит. Медикаментозное и хирургическое лечение Арефьева Нина Алексеевна

Сейчас: классификация ринитов… Инфекционный Острый o Вирусный o Бактериальный o Травматический Хронический o Неспецифический o Специфический Аллергический Сезонный Круглогодичный o Интермиттирующий o Персистирующий Профессиональный Неаллергический эозинофильный (NARES) Вазомоторный Медикаментозный Гормональный o Ринит беременных o Ринит пубертатного периода Пищевой Холодовой Психогенный Идиопатический Гипертрофический Атрофический Синдром «пустого носа» Озена Заболевания, сопровождающиеся симптомами ринита lopatin@mma. ru 2

МКБ 10 J 30. 0 Вазомоторный ринит J 30. 1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений Аллергия , вызванная пыльцой растений. Сенная лихорадка. Поллиноз J 30. 2 Другие сезонные аллергические риниты J 30. 3 Другие аллергические риниты Круглогодичный аллергический ринит J 30. 4 Аллергический ринит неуточненный

Как это заболевание классифицировали раньше? • Аллергическая форма вазомоторного ринита; • нейровегетативная форма вазомоторного ринита. • «возникновение ВР обусловлено взаимодействием симпатической и парасимпатической иннервации. . »

Диагностика вазомоторного ринита «Неаллергический неинфекционный круглогодичный ринит» «Вазомоторный ринит не должен быть диагнозом - мусорной корзиной…»

Так где тут вазомоторный? ? ? Вазомоторная реакция – звено патогенеза любого ринита! Инфекционный Вирусный Бактериальный Вызванный другими возбудителями Аллергический Интермиттирующий Персистирующий Профессиональный Интермиттирующий Персистирующий Лекарственный Аспириновый Вызванный другими лекарствами Гормональный Другие НАРЕС Пищевой Эмоциональный Атрофический Идиопатический

Так где тут вазомоторный? ? ? «Мусорная корзина, куда попадают все формы ринита, истинную природу которых установить не удалось» Corey J. P. , 2003 (цит. по А. С. Лопатину, 2013) ТАК ПРАВИЛЬНЕЕ! Инфекционный Вирусный Бактериальный Вызванный другими возбудителями Аллергический Интермиттирующий Персистирующий Профессиональный Интермиттирующий Персистирующий Лекарственный Аспириновый Вызванный другими лекарствами Гормональный Другие НАРЕС Пищевой От местного раздражения Эмоциональный Идиопатический Атрофический

Международные согласительные документы по различным видам ринита • Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis (EAACI, 2000) • Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA, WHO, 2001, 2003, 2008, 2010, 2012) • European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (EPOS, 2005, 2007)

Ринит – воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся выделениями из носа и по задней стенке глотки, чиханием, затруднением носового дыхания и/или зудом в полости носа, если симптомы продолжаются 2 и более дней более 1 часа.

Определение ВР ("ложный" насморк) - это насморк без признаков воспаления, возникающий при нарушении функции сосудов слизистой оболочки носа. Возникновение ВР может быть спровоцировано разными факторами: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности, эмоциями, запахами, дымом, лекарственными средствами. Часто это заболевание сочетается с искривлением носовой перегородки. Официальный сайт РОР

В России нередко смешивают термины аллергический ринит и вазомоторный ринит, в результате чего для определения одних и тех же состояний используются различные термины: "ринопатия", "вазомоторная, аллергическая риносинусопатия" и др. , а в лечении зачастую применяются методы, эффективность которых весьма сомнительна (гомеопатическая терапия, фитотерапия, фузафунгин, инъекции ГКС-депо в носовые раковины и т. д. ). А. С. Лопатин «Современные подходы к лечению ринита» , МРЖ, 2005, 3, 31 -38

«Локальный аллергический ринит» (Local allergic rhinitis), или концепция энтопии 1 40% пациентов с «идиопатическим ринитом» имеют повышенную местную концентрацию Ig. E в тканях1 Повышение числа тучных клеток и Ig. ER+ клеток в биоптате слизистой оболочки полости носа при «идиопатическом рините» 2 Выявление s. Ig. E, триптазы, эозинофильного катионного белка у пациентов с «неаллергическим ринитом» 3 однако… Различная экспрессия TLR 4 и TLR 9 при аллергическом и вазомоторном рините 4 1 Forester JP, Calabria CW, 2010 2 Comoglu S, Keles N, Deger K, 2012 3 Rondon C, Canto G, Blanca M, 2010 4 Lauriello M et al, 2012

Этиология вегетативной назальной гиперреактивности перенесенная респираторная инфекция (Л. Б. Дайняк, 1966) неспецифические триггеры: табачный дым, алкоголь, резкие запахи, повышенные концентрации озона и NO, поллютанты, резкая смена температуры вдыхаемого воздуха (D. Lal, J. P. Corey, 2004, R. Ruffoli et al. , 2000) механические факторы: форсированный выдох через нос, усиленное высмаркивание, деформации перегородки носа, травма (J. P. Braat et al. , 2000; S. Segal, 1999) гастроэзофагеальный (ларингофарингеальный) рефлюкс (T. A. Loehrl et al. , 2002; R. Shaker et al. , 2003) lopatin@mma. ru 13

Вазомоторный ринит: диагностика ведущие симптомы: постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения развивается у лиц старше 20 лет, чаще страдают женщины R. A. Settipane, 2003 симптомы становятся постоянными после перенесенной респираторной инфекции Л. Б. Дайняк, 1966 признаки ваготонии: акроцианоз, брадикардия, пониженное АД, сонливость, неврастения С. М. Пухлик, 1999 lopatin@mma. ru 14

Вазомоторный ринит у детей Синдром вегетативной дисфункции Прорезывание зубов «Ринит медового месяца» Пубертат Искривление носовой перегородки Гиперплазия аденоидов ОРВИ, деконгестанты

Клиническая характеристика детей: неаллергический vs. аллергический ринит1 (ретроспективное описательное исследование, n=302, дети до 14 лет) Распространенность: АР – 73, 5% НАР – 26, 5% Взрослые: по распространенности АР превышает НАР в 3 раза (n=4959)2 1 Vichyanond P. et al, Asian Pac J Allergy Immunol 2010; 28: 270 -4 2 Bachert C. et al, Allergy 2006; 61: 693 -8

Эпидемиология Точная распространенность неаллергического ринита у детей не известна 1, но в ряде когортных (наблюдательных с рождения) исследований около половины детей с хроническими ринитами не имели сенсибилизации к аллергенам 2, 3 1 Bousquet J, Fokkens W, Burney P et al. , 2008 (GA 2 LEN) 2 Marinho S, Simpson A, Lowe L et al. , 2007 3 Arshad SH, Tariq SM, Mattews S. , Hakim E. , 2001

Сравнительная характеристика детей: неаллергический vs. аллергический ринит vs. (по COPSAC 1) 100% p<0, 05 80% 60% 37% 40% 19% 20% АР т Ко нъ ю нк ти ви 2 ле т ез ам н Ан П ри на ме не я об ни ст е И > Н ГК Зу С д ия кц ру но Ри аз ал ь НАР Н Чи ха ни ре я е 0% 1 Chawes Bo LK, 2011

Вазомоторный ринит Точный патогенез Заболевания не известен

Частота встречаемости симптомов ринита (по данным скринингового исследования среди 1000 беременных С-Пб) - 52% Инфекционный ринит 32% 9% 12% 4% 15 % Гормональный ринит 6% 24% Аллергический ринит

У 8 (1, 5%) женщин выявлялся полипоз носа, у 39 опрошенных (7, 5%) имелись симптомы ринита, не связанные с факторами, указанными в анкете, что позволяет предполагать у этой группы пациенток наличие «идиопатического» ( «вазомоторного» ) ринита. Диагноз аллергического ринита до гестации был поставлен 6% женщин, у 28%, по заключению оториноларинголога поликлиники, имелся вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки. Остальным женщинам был поставлен диагноз «Ринит беременных» .

Гормональный ринит • Повышение секреции прогестерона и эстрогенов • Прогестерон обусловливает релаксацию сосудов носовых раковин, что ведет к увеличению их размеров • Хорионический гонадотропин так же вызывает отек и усиление секреции слизистой оболочки полости носа • Увеличение концентрации простагландина F 2α • Повышение экспрессии гистаминовых рецепторов эпителия полости носа

Характерные черты ринита беременных ü Сочетание нескольких ü клинико-патогенетических форм ринита ü Преобладание отечного компонента ü Усиление симптомов ночью ü Отсутствие эффекта от деконгестантов

Причины нарастания выраженности симптомов ринита ü ü ü Респираторные инфекции Аллергены Ирританты Лекарственные препараты Гастроэзофагеальный рефлюкс Повышение секреции прогестерона эстрогенов и

Профилактика ринита, обусловленного гастроэзофагеальным (фаринголарингеальным) рефлюксом ü Сон с приподнятым изголовьем ü Отход ко сну не ранее, чем через 1 -1, 5 часов после приема пищи ü Частое дробное питание ü Ограничение приема в пищу жиров, увеличение доли белковой пищи ü Отказ от кофе, крепкого чая, газированных напитков, цитрусовых и томатного соков

Гормональный ринит Этиологического лечения гормонального ринита не существует. В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикостероидные интраназальные препараты.

Тактика лечения ринита у беременных включает: 1 – промывание носовых ходов водно-солевыми растворами 2 – использование назальных спреев с глюкокортикостероидными препаратами.

Ирригационная терапия ВР Применение промываний признано простым, безопасным и достаточно эффективным средством профилактики и лечения различных форм ринитов, особенно аллергического. (Bousquet J. , Khaltaev N. et al, 2008)

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ n Очищает и увлажняет слизистую n Восстанавливает фильтрующие и барьерные функции, подвижность реснитчатого эпителия n Нормализует регенеративные возможности за счет действия микроэлементов Железы, вырабатывающие слизь Реснитчатый эпителий Слизистая Примеси и патогены

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ Уменьшение размера носовых раковин за счет парасимпатических механизмов (Mc. Lean J. A. , et al, 1976, Лопатин А. С. , 2013); Воздействие на рецепторные окончания тройничного нерва – сосудистый спазм – уменьшение симптомов (Пухлик С. М. , Кравцова Е. Г. , 2003).

Ирригационная терапия вазомоторного ринита • Ни один из выпускаемых растворов не имеет доказанных очевидных клинических преимуществ перед другим. • При выборе препарата необходимо руководствоваться собственными предпочтениями, «косвенными» преимуществами и экономическими соображениями.

Тактика лечения ринита у беременных: ü Эффект от лечения оценивается через 14 дней. ü При отсутствии эффекта, необходима замена препарата. ü Использование назальных спреев с ГКС проводится не курсами, а до полного восстановления носового дыхания, затем возможен перерыв. ü При возврате симптомов ринита прием препарата должен быть возобновлен.

Деконгестанты ü Являются наиболее популярными препаратами у больных с ринитами разной этиологии ü Эффективность на фоне беременности снижается ü Кратковременность эффекта вызывает потребность в наращивании частоты приема ü Возможен эффект тахифилаксии ü При беременности не показаны

Деконгестанты при вазомоторном рините: Сами являются причиной медикаментозного ринита. У детей - одна из распространенных причин угрожающего жизни коллапса, требующего реанимационных мероприятий!

Медикаментозный ринит-вариант вазомоторного ринита? Вазомоторный ринит – вариант медикаментозного ринита? В. С. Козлов, ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ

Если следовать МКБ 10, а мы должны следовать этому документу, то такое заболевание как МР не существует.

Определение МР Патологическое состояние слизистой оболочки носа, возникающее вследствие применения некоторого ряда лекарственных средств, и клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата Н. А. Арефьева, Г. З. Пискунов, Т. М. Янборисов, З. З. Камалова, Р. Г. Айсин, 2004

Ведущую роль в развитии МР играет нарушение баланса вегетативной нервной системы и повышение парасимпатической активности Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов, И. Б. Солдатов, 1997; А. С. Аскарова, 2004

Алгоритм лечения МР Топические ГКС (БДП, ФП, МФ) 400 мг/сут не менее месяца Промывание полости носа: изотонический/буферный р-р Физиотерапия: электрофорез/фонофорез По мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель Короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0, 5 мг/кг/сут в течение 10 -12 дней Операция на нижних носовых раковинах А. С. Лопатин, 2010

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ВАЗОМОТОРНОМ РИНИТЕ. профессор С. З. Пискунов, профессор А. А. Должиков, доцент О. Ю. Мезенцева. г. Курск

В эпителии во всех изученных зонах слизистой оболочки превалируют гиперпластические изменения со значительным увеличением количества бокаловидных клеток , апикальные части которых расширены и заполнены преимущественно ШИКпозитивным секретом. Патоморфологические изменения слизистой оболочки перегородки носа при вазомоторном рините: в эпителии слизистой оболочки превалируют гиперпластические изменения со значительным увеличением количества бокаловидных клеток. Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Х 600.

Часто обнаруживаются очаги плоскоклеточной метаплазии, особенно в участках с выраженной воспалительной инфильтрацией подлежащей собственной пластинки Патоморфологические изменения слизистой оболочки нижней носовой раковины при вазомоторном рините: выраженное хроническое активное воспаление, очаг плоскоклеточной метаплазии (А). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Х 600.

В последних, больше в поверхностных участках слизистой оболочки, выявляется резкая редукция капиллярного русла. В глубоких же участках выражен периваскулярный склероз, склероз стенок артерий и кавернозных сосудов. Морфологические изменения поверхностных сосудов слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините: выраженный склероз стромы, редукция капиллярного русла (А), склероз поверхностных артерий (Б). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Х 600.

Морфологические изменения глубоких артерий слизистой оболочки носовой полости при вазомоторном рините: гипертрофия медии с крупными миоинтимальными складками и «подушками» , перекалибровка артерий, артерио-венозные анастомозы с гипертрофированными стенками (Б). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Х 600.

Морфологические изменения кавернозных сосудов слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините: деформация контуров, неравномерная толщина стенок за счет участков атрофии (А), очаги гиперплазии межсосудистых гладких миоцитов. Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Х 600.

Проводя биомикроскопическое исследование с помощью операционного микроскопа при исследовании всасывательной поверхности эпителия, можно наблюдать «пестрое» окрашивание слизистой оболочки: окрашенные участки чередуются с участками, не воспринимающими индикатор. Неравномерное окрашивание объясняется гнездной трансформацией мерцательных клеток в секретирующие. Снижение всасывательной функции мерцательного эпителия при вазомоторном рините, «пестрое» окрашивание слизистой оболочки.

Морфологические изменения и клиника ВР Увеличение размеров раковин происходит за счет отека стромы, застоя крови в пещеристых венозных сплетениях, формирования многочисленных артерио-венозных анастомозов, создающих морфологические условия для переполнения их венозной кровью, что приводит к постепенно нарастающему затруднению носового дыхания.

49

Стаж опрошенных lopatin@mma. ru 50

Как часто диагностируют ВР? ВСЕ АНКЕТЫ 51 lopatin@mma. ru

Какой, по Вашему мнению, основной критерий диагностики вазомоторного ринита (можно указать несколько пунктов)? lopatin@mma. ru 52

Основные критерии диагностики вазомоторного ринита: ВСЕ АНКЕТЫ lopatin@mma. ru 53

Считаете ли Вы вазомоторный ринит вариантом аллергического ринита? ВСЕ АНКЕТЫ lopatin@mma. ru 54

Считаете ли термин «вазомоторный ринит» аналогичным термину «идиопатический ринит» ? ВСЕ АНКЕТЫ lopatin@mma. ru 55

Какие МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Вы используете у пациентов с вазомоторным ринитом? ВСЕ АНКЕТЫ lopatin@mma. ru 56

Какой вариант ЛЕЧЕНИЯ вазомоторного ринита Вы считаете наиболее эффективным? Первый МГМУ lopatin@mma. ru 57

Алгоритм действий врача при необходимости назначения препаратов off-label 1 1. Врач, считающий, что интересы пациента требуют назначения лекарственного средства off-label, должен представить письменное аргументированное обоснование этого назначения в истории болезни, из которого убедительно следует, что назначение является настоятельной необходимостью и разрешенная альтернатива лекарственного средства отсутствует. 2. Необходимо получение заключения консилиума (с участием профильных специалистов и клинического фармаколога) или врачебной комиссии (с участием заместителя главного врача). 3. Законный представитель пациента должен дать письменное добровольное информированное согласие на применение лекарственного средства 1 Грацианская А. Н. , Бологов А. А. , Костылева М. Н. , 2012 ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава РФ

Системные и топические антигистаминные препараты: Симптомы вазомоторного ринита могут быть вызваны действием гистамина. Однако вазомоторного ринита НЕТ в показаниях!

Стабилизаторы тучных клеток; Антагонисты лейкотриеновых рецепторов; М-холинолитики. С учетом патогенеза и механизмом действия гипотетически могли быть эффективны Однако неэффективны! Вазомоторного ринита даже нет в показаниях!

ИГКС при вазомоторном/медикаментозном рините: эндоскопическая картина до лечения после курса лечения А. С. Лопатин, А. В. Варвянская, 2007

Проблема № 1 «Гормонофобия» среди врачей-педиатров и родителей пациентов (предполагаемые побочные эффекты) Угнетение функции надпочечников Замедление линейного роста ребенка Атрофия слизистой оболочки Вероятность развития кандидоза Офтальмологические нарушения (субкапсулярная катаракта) и др. Необходимость клинических испытаний для доказательства безопасности и эффективности топических ГКС

ИГКС и вазомоторный ринит

ИГКС и вазомоторный ринит

ИГКС при вазомоторном/медикаментозном рините: динамика симптомов А. С. Лопатин, А. В. Варвянская, 2007

Выраженность постназального синдрома на фоне терапии ИГКС В. М. Авербух, А. С. Лопатин, 2010

Какой вариант ЛЕЧЕНИЯ вазомоторного ринита Вы считаете наиболее эффективным? ВСЕ АНКЕТЫ

ИГКС и вазомоторный ринит

ИГКС и вазомоторный ринит Альдецин: Насобек: Тафен:

Какой вариант ЛЕЧЕНИЯ вазомоторного ринита Вы считаете наиболее эффективным? Первый МГМУ

ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ • ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ В ФОРМЕ ВОДНОГО СПРЕЯ – ОСНОВА ТЕРАПИИ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА • По эффективности интраназальные кортикостероиды не уступают системным кортикостероидам, но при этом практически лишены серьезных побочных эффектов

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Отмечаются в 15% случаев ü Раздражение слизистых носа и горла ü Носовое кровотечение ü Кашель

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВАЗОМОТОРНОМ РИНИТЕ А. С. Лопатин Профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Москва, 26 июня 2013

Хирургическое лечение Результаты опроса 249 оперирующих детских оториноларингологов 1: 81% практикует хирургию нижних носовых раковин Подавляющее большинство использует подслизистые методы (коблация, микродебридер – 53%) 80% операций сочетаются с другими вмешательствами (септопаластика, аденотомия, FESS) 1 Jiang ZY et al. , 2012

Аксиомы ВМР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному операция позволяет улучшить носовое дыхание и вменьшей степени действует на другие симптомы ВМР – ринорею, приступы чихания Москва, 26 июня 2013

Положение Результаты медикаментозного лечения при неаллергическом/медикаментозном рините обычно нестойкие Затруднение дыхания и потребность в деконгестантах возвращаются рано или поздно после прекращения лечения Роль хирургии … Москва, 26 июня 2013

Показания к хирургическому вмешательству при вазомоторном рините Если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание; При явной гипергенезии костного остова нижних носовых раковин При наличии аномалий внутриносовой анатомии (искривление перегородки носа, аномалии средней носовой раковины); При сопутствующей патологии ОНП (кисты, ХРС), которая не может быть устранена иным путем.

Хирургическое лечение ВР Воздействие на возможные Непосредственное причины местного воздействие на носовые рефлекторного невроза раковины

Классическая конхотомия: осложнения и последствия Кровотечение Образование корок Грубое нарушение физиологической аэродинамики Утрата калориферной функции Угнетение мукоцилиарного транспорта Атрофический ринит, синдром «пустого носа» Москва, 26 июня 2013

Синдром «пустого носа» • для ощущения адекватности носового дыхания, необходимо определенное сопротивление потоку воздуха, которое создается внутриносовыми структурами (носовыми раковинами) • удаление или разрушение рецепторов на медиальной и верхней поверхностях нижней носовой раковины P. J. Wormald, 2008 Москва, 26 июня 2013

Современные методы хирургии носовых раковин изменение положения раковины (латеропозиция) подслизистая резекция костного остова и мягких тканей пластические методы операций ( «турбинопластика» ) различные виды поверхностного или подслизистого воздействия: гальванокаустика/электрокоагуляция, УЗД, лазер, криохирургия, радиочастотная редукция … Москва, 26 июня 2013

Подслизистые воздействия: вазотомия/латеропозиция C. P. Linhart, 1908 Л. Д. Работнов, 1910; H. V. Dutrow, 1935; С. З. Пискунов, 1985; E. Huizing, 2003. Москва, 26 июня 2013

Подслизистая остеоконхотомия H. W. Wurdermann, 1908 C. Zarniko, 1910 H. P. House, 1951 G. E. Tremble, 1960 R. L. Goode, 1978 А. Д. Гусаков, 1981 W. H. Sounders, 1982 E. H. Huizing, J. de Groot, 2003 Москва, 26 июня 2013

Хирургия нижних носовых раковин: какая техника лучше? подслизистая конхотомия ↔ подслизистая гальванокаустика S. Joniau et al. , 2006 шейверная пластика ↔ подслизистая электрокоагуляция (коблация) J. Y. Lee, J. D. Lee, 2006 парциальная резекция ↔ радиочастотная аблация ↔ СО 2 лазер T. Sapsi et al. , 2003 Худшие результаты в плане воздействия на МЦТ Москва, 26 июня 2013

Мукоцилиарный транспорт (время транспорта сахарина) О. A. Шемпелев, 2010 Москва, 26 июня 2013

Хирургия нижних носовых раковин: Вывод I Операции на нижних носовых раковинах положительно влияют на функции носа, но результат может быть нестойким и зависит от использованной техники Выбор конкретного метода операции определяется выраженностью гипертрофии, степенью сосудистых расстройств и личным опытом хирурга Москва, 26 июня 2013

Информация Доклад погдготвлен по материалам экспертного совета 26 июня 2013 г. Москва 1. Лопатин А. С. Вазоматорный ринит: этиология, патогенез, особенности диагностики и лечения в России. 2. Козлов В. С. Медикаментозный ринит – вариант вазоматорного ринита. 3. Русецкий Ю. Ю. Лекарственная терапия вазоматорного ринита. 4. Лаврова О. В. Вазоматорный и аллергический ринит у беременных. 5. Поляков Д. П. Особенности вазоматорного ринита у детей

Спасибо за внимание!