ВАЖНЕЙШИЕ МАССОВЫЕ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. СЗГМУ им. И. И. Мечникова Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Доцент, к. м. н. АБУМУСЛИМОВА Е. А.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ Актуальность темы Понятие неэпидемической, эпидемической и переходной форм заболеваемости Закономерности формирование структуры заболеваемости в настоящее время Глобальные и национальные действия по предупреждению и борьбе с неинфекционными заболеваниями Важнейшие социально-значимые заболевания 2
Основная задача всей системы здравоохранения –укрепление здоровья населения с целью сохранения численности населения в целом и особенно трудовых ресурсов для экономического развития государства. Низкий уровень здоровья населения (особенно трудоспособного возраста) приводит к снижению экономического потенциала страны и является реальной угрозой национальной безопасности. 3
МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РФ (Росстат, 2013) Численность населения 143, 3 млн человек Плотность населения 8, 4 чел/км 2 Рождаемость 13, 2‰ Смертность 13, 0‰ Младенческая смертность 8, 2‰ Естественный прирост +0, 2‰ Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении в 2013 г. – 70, 76 лет Тип возрастной структуры - регрессивный 4
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ СОХРАНЕНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ определение структуры заболеваемости, как причины смертности и инвалидизации населения выявление факторов риска возникновения и развития заболеваний, являющихся причиной смертности, заболеваемости и инвалидизации населения 5
ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ (ВОЗ, 2008) Доля неинфекционных заболеваний в структуре причин смертности – 63% (36 млн случаев) 80% всех смертных случаев от неинфекционных заболеваний приходится на страны с низким и средним уровнем доходов, причем 48% из них – случаи преждевременной смерти (в возрасте младше 70 лет). Прогноз ВОЗ: если не будут приняты меры, то общее ежегодное количество смертей от неинфекционных заболеваний к 2030 г. увеличится до 55 миллионов. 6
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ВОЗ, 2008), в % 7
ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Росстат, 2013) Структура причин смертности в РФ, 2013 г. Неинфекционные 87, 3% заболевания Внешние причины смерти 11, 0% (в том числе травмы и отравления) Инфекционные заболевания 1, 7% 8
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ В РФ В СВЯЗИ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (Росстат, 2013), в % 9
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (Росстат, 2013), в тыс. человек 10
ТИПЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ • СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП ПЕРЕХОДНЫЙ ТИП 11
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП : главной причиной смертности и ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП : заболеваемости населения являются инфекционные болезни. НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП : в структуре причин НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ТИП : смертности и заболеваемости населения наиболее высокую долю имеют неинфекционные заболевания: болезни органов кровообращения, онкопатология, нервно-психические расстройства, травмы, заболевания органов дыхания. ПЕРЕХОДНЫЙ ТИП : представляет собой промежуточный ПЕРЕХОДНЫЙ ТИП : вариант между эпидемическим и неэпидемическим типами. 12
ПЕРЕЧЕНЬ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРАЖДАН РФ Постановление Правительства РФ от 01. 12. 2004 г. № 715 Наименование заболеваний Код заболеваний по МКБ-10 Туберкулез А 15 - А 19 Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем А 50 - А 64 Гепатит В, гепатит С В 16; В 18. 0; В 18. 1 В 17. 1; В 18. 2 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) В 20 - В 24 Злокачественные новообразования С 00 - С 97 Сахарный диабет Е 10 - Е 14 Психические расстройства и расстройства поведения F 00 - F 99 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением I 10 - I 13. 9 13
СОЦИОПАТИИ: имеют выраженную зависимость от социальных факторов среды обитания человека имеют высокий уровень распространенности; являются ведущими причинами высокой смертности и первичной инвалидизации населения (особенно трудоспособного возраста); требуют раннего выявления, взятия больных под динамическое наблюдение и, зачастую, выявления контактов; всестороннего обследования и длительного дорогостоящего лечения. 14
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ Преобладание заболеваний неэпидемического характера. Постепенное «размывание» различий в структуре заболеваемости в странах с разным уровнем экономического развития Увеличение распространенности заболеваний, которые считались редкими Хронизация заболеваний Увеличение удельного веса труднодиагностируемых болезней с атипичной симптоматической картиной. Омоложении множественности заболеваний Увеличение удельного веса людей с дисгармоническим развитием 15
ВАЖНЕЙШИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ВОЗ (1) «Глобальная стратегия по профилактике НИЗ и борьбе с ними» , 2002 г. «Глобальную стратегию по кормлению детей грудного и раннего возраста» , 2002 г. «Рамочную конвенцию по борьбе против табака» , 2003 г. «Глобальную стратегию по питанию, физической активности и здоровью» , 2004 г. «Глобальную стратегию по уменьшению вредного употребления алкоголя» , 2010 г. «Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья» , 2010 г. 16
ВАЖНЕЙШИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ВОЗ (2) Московская Декларация, принятая на Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, 2011 г. Политическая Декларация, принятая на Совещании высокого уровня ООН по профилактике неинфекционных заболеваний, 2011. «План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012– 2016 гг. » , 2011 г. "Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 20132020 гг. «, 2013 г. 17
ГЛОБАЛЬНАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ДЛЯ БОРЬБЫ С ВАЖНЕЙШИМИ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, 2012 Добровольные цели: борьба с преждевременной смертностью, вызванной НИЗ, вредным употреблением алкоголя, употреблением табака, отсутствием физической активности, повышенным потреблением соли/натрия, повышенным кровяным давлением, диабетом и ожирением, поддержка лекарственной терапии и консультирования обеспечение лекарственных средств и технологий для лечения НИЗ. 18
ГЛОБАЛЬНАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ДЛЯ БОРЬБЫ С ВАЖНЕЙШИМИ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, 2012 Показатели, подлежащие контролю: уровень преждевременной смертности, заболеваемость раком, злоупотребление алкоголем, низкое потребление фруктов и овощей, избыточный вес и ожирение, отсутствие физической активности, повышенное содержание глюкозы в крови, повышенное кровяное давление, повышенный общий холестерин, потребление соли/натрия, употребление табака, потребление жиров, скрининг на рак шейки матки, проведение лекарственной терапии и консультирования с целью профилактики инфарктов и инсультов, применение основных лекарственных средств и технологий для лечения НИЗ, оказание паллиативной помощи, вакцинация против гепатита В, вакцинация против вируса папилломы человека. 19
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Национальный проект «Здоровье» , 2005 г. ФЗ № 323 от 21. 11. 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ № 326 от 29. 11. 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» "Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации «, 2006 г. Федеральная целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 – 2012 годы). ФЗ от 24. 04. 2008 г. N 51 -ФЗ "О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака « «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактики алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года» , 2009 г. «Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010 -2015 годы» и план по ее реализации, 2010 г. 20
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Проект Приказа МЗ РФ «Порядок организации профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» от 2014 г. Приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006 н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказом Минздрава России от 6 декабря 2012 г. № 1011 н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» , 2010 г. Другие нормативные законы и постановления Президента и Правительства РФ, а также Приказы Министерства здравоохранения РФ. 21
Федеральная целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 – 2012 годы). • Цели Программы - снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. • Задачи Программы - совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях; разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий; строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений. 22
Федеральная целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 – 2012 годы). Перечень подпрограмм: Сахарный диабет Туберкулез ВИЧ-инфекция Онкология Инфекции, передаваемые половым путем Вирусные гепатиты Психические расстройства Артериальная гипертония Вакцинопрофилактика 23
Федеральный закон от 21. 11. 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации «, статья 30 • Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни 24
Профилактика социально-значимых заболеваний – приоритет в сфере охраны здоровья граждан • разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и профилактики основных НИЗ, в том числе программ снижения распространенности основных факторов риска их развития; • осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению основных НИЗ и факторов риска их развития; • проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации; • проведение мероприятий по профилактике НИЗ и формированию ЗОЖ как обязательного компонента оказания гражданам первичной медикосанитарной и специализированной медицинской помощи, в том числе как обязательного компонента медицинской деятельности всех врачей РФ независимо от специальности и занимаемой должности; • осуществление профилактических мероприятий по сохранению здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации. 25
Медицинские организации, осуществляющие профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ • медицинские организации первичной медико-санитарной помощи, • медицинские организации специализированной медицинской помощи, • Медицинские организации по оказанию медицинской реабилитации, • санаторно-курортные медицинские организацияи, • центры здоровья, • центры медицинской профилактики, • организации санитарно-гигиенического контроля ! Независимо от их организационно-правовой формы. 26
Медицинская деятельность, направленная на профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ • проведение санитарно-просветительных, информационнообразовательных мероприятий по ведению ЗОЖ и профилактике НИЗ; • проведение диагностических и санитарно-гигиенических контрольных процедур с целью выявления нарушения основных принципов и норм ведения ЗОЖ, выявления внутренних и внешних факторов риска развития НИЗ, определения степени их выраженности и опасности для здоровья, выявления доклинических и начальных проявлений НИЗ; • оказание медицинских услуг и проведение санитарно-гигиенических вмешательств по коррекции (устранению или снижению) уровня внешних и внутренних факторов риска развития НИЗ, профилактике и лечению доклинических и начальных проявлений НИЗ; • проведение динамического диспансерного наблюдения больных НИЗ, а также граждан с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний и других НИЗ. 27
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Основная причина смертности (более 56%) Ведущая причина инвалидности (47%) Значимая причина временной утраты трудоспособности (9%) Число заболеваний в 2013 г. – 841300 (впервые в жизни – 3814 человек) Экономический ущерб ежегодно составляет около 35 млрд рублей «Закон половинок» : не знают о своем заболевании ½ всех людей с АГ; лечат ее только ½ тех, кто знает о ней; эффективно ее лечат только ½ из них 28
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ) 29
СТРУКТУРА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ВЕДУЩИХ К СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДАМ (%) 30
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ УПРАВЛЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ ОБРАЗА ЖИЗНИ НЕУПРАВЛЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПОЛ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ВОЗРАСТ 31
УПРАВЛЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ФАКТОРЫ ОБРАЗА ЖИЗНИ (табакозависимость, неправильное питание, избыточная масса тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, низкий социальный и образовательный статус и др. ) БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина, наличие сахарного диабета, тромбогенные факторы и др. ) ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ: стресс, усталость на работе, социальная незащищенность и др. ) 32
СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (основанные на концепции факторов риска) Популяционная стратегия, массовая профилактика, направленная на изменение образа жизни большого контингента населения с целью оздоровления образа жизни и предотвращения появления или снижения уровня факторов риска болезней системы кровообращения. Стратегия высокого риска, направленная на выявление лиц, подверженных высокому риску болезней системы кровообращения, для последующего снижения с помощью профилактических мероприятий. 33
ЕДИНАЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА РФ Врачи-кардиологи поликлиник Специализированные кардиологические бригады скорой помощи Кардиологические отделения больниц Консультативные диагностические центры Отделения восстановительного лечения для больных перенесших инфаркт миокарда Институты кардиологии Кардиологические диспансеры 34
ЭТАПЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Достационарный этап (врачи поликлиник и скорой помощи). Стационарный этап (специализированные кардиологические отделения). Санаторный этап (специализированные отделения санаториев). Кабинеты восстановительного лечения в поликлиниках. 35
МЕРОПРИЯТИЯ, РЕАЛИЗУЕМЫЕ МИНЗДРАВОМ РФ Создание эффективной системы профилактики АГ в группах риска Разработка и внедрение современных методов ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с осложнениями в рамках реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» Создание сети сосудистых отделений и региональных сосудистых центров Внедрение новых эффективных технологий диагностики и лечения инсульта, других цереброваскулярных нарушений, ИБС Мультидисциплинарная ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт , ангиопластика и стентирование, малоинвазивные нейрохирургические методы лечения геморрагического инсульта, аневризм 36
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ • Высокий удельный вес в структуре смертности населения РФ (17%) • Высокий уровень летальности (включая одногодичную) • Высокие экономические потери вследствие преждевременной смертности и инвалидизации составляют свыше 100 млрд рублей в год • Требуют длительного и дорогостоящего лечения • 40% заболеваний выявляют на III – IV стадии 37
ДИНАМИКА ПЕРВИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ (тыс. человек) 38
СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Органы дыхания Рак молочной железы Рак предстательной железы Рак шейки и тела матки Рак желудка СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ В СВЯЗИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Рак органов дыхания Рак желудка Рак молочной железы Рак пищевода Рак шейки матки 39
ДИНАМИКА УРОВНЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РФ (НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ) 40
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ • обнаружение канцерогенных веществ, их подробное описание и разработка эффективных мер по предотвращению контакта человека с этими веществами • выявление заболеваний на ранних стадиях, что обусловливает эффективное радикальное лечение и предотвращение образования метастазов и рецидивов • обязательное длительное наблюдение за больными после лечения в целях профилактики или раннего лечения рецидивов и метастазов • выявление факторов риска, изучение образа жизни 41
НАЦИОНАЛЬНАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА МИНЗДРАВА РФ • Проведение мероприятий первичной профилактики онкологических заболеваний на основе диспансеризации трудоспособного населения по единому стандарту обследования для раннего выявления лиц из групп высокого риска • Повышение онкологической настороженности врачей «первичного контакта» и диспансерное наблюдение за выявленными онкологическими больными • Внедрение средств телемедицины с обменом информации между медицинскими организациями • Развитие отечественного производства диагностического и лечебного оборудования, противоопухолевых лекарственных средств, оснащение современным медицинским оборудованием региональных онкологических диспансеров 42
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА • Примерно 1/3 населения планеты инфицированна Mycobacterium tuberculosis • Выросла заболеваемость и смертность от туберкулеза. Больные трудоспособного возраста составили 75% умерших. • Уровень заболеваемости туберкулезом в РФ составляет 73 случая на 100 тыс. населения • ТВ в запущенной форме выявляют у 30% больных • Заболеваемость мужчин в 2 -3 раза выше, чем среди женщин 43
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА В РФ Заболеваемость в пенитенциарных учреждениях – 1302 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний уровень по стране в 17 раз. 44
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВНЕШНИХ ПРИЧИН НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ТРАВМ И ОТРАВЛЕНИЙ (ВНЕШНИХ ПРИЧИН СМЕРТИ) • Занимают третье место в структуре причин смертности населения РФ • Уровень заболеваемости – 90‰ • Уровень смертности от внешних причин в РФ составляет 170 случаев на 100 000 населения. • Являются основной причиной смертности мужчин трудоспособного возраста 45
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН В РФ 46
47
Скачать презентацию ВАЖНЕЙШИЕ МАССОВЫЕ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И
Неэпидболезни_2014_2003.ppt