Варикозное расширение вен Хроническая венозная недостаточность 1

Варикозное расширение вен. Хроническая венозная недостаточность. 1

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Распространённость. По данным, полученным из разных источников, признаки варикоза присутствуют у почти 90% женщин и 60% мужчин в развитых странах. Исследование, проведенное в 2004 году в Москве, показало, что хроническими заболеваниями вен нижних конечностей страдают 50% мужчин и 67% женщин. 2

3

Факторы риска возникновения варикозной болезни. o o o Длительное вынужденное положение стоя или сидя Избыточный вес Наследственная предрасположенность Травмы нижних конечностей Состояния и заболевания, которые ведут к повышению давления в брюшной полости: запоры, тяжелый физический труд, некоторые виды спорта (например, тяжелая атлетика), хронические заболевания легких, сопровождающиеся частым кашлем, беременность и т. д. Повышение вязкости крови (например, приеме гормональных контрацептивов). 4

Патогенез. o Наибольшее значение в патогенезе варикозной болезни имеет нарушение работы механизмов, обеспечивающих венозный отток в вертикальном положении и функционирующих в условиях тесной взаимосвязи друг с другом. К ним относят сократительную способность мышц, вдоль которых располагаются вены, клапанный аппарат и напор артериальной крови. В условиях полного смыкания створок кровь из вышерасположенного отдела вены в нижерасположенный не проникает, а при наличии каких-либо нарушений клапанного аппарата (в результате воспалительных процессов, травм, врождённой несостоятельности) она начинает двигаться вверхвниз. Это ведёт к возникновению венозного застоя и расширению части сосуда, расположенной ниже клапана. Формирующаяся флебэктазия, в свою очередь, становится причиной функциональной несостоятельности следующего клапана. 5

Симптомы. o преходящие отеки и боль по ходу вен; o чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах; o жжение, иногда ночные судороги в икроножных мышцах; o небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней. Изменения кожи. Сначала кожа становится сухой, появляется пигментация – кожа ног темнеет, покрывается коричневатыми «пятнами» . Позже к этим симптомам могут присоединиться различные дерматиты, экземы и так называемые трофические расстройства в виде плохо заживающих ранок вплоть до образования язв. Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) o o 6

Классификация (по стадиям). 1. 2. 3. Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах. Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии ( «мурашки» ) в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают. Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают7 гиперпигментацию.

Классификация (по формам). 1. Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса. 2. Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. 3. Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. 4. Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам. 8

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей (ХВННК) – патологическое состояние, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне. Причины. o варикозное расширение вен, o посттромбофлебитический синдром, развивающийся после тромбофлебита глубоких вен. 9

Классификация хронической венозной недостаточности (ХВН) по СЕАР. Клиническая классификация. (С) o Класс 0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. o Класс 1: Телеангиоэктазии и ретикулярные вены. o Класс 2: Варикозно-расширенные вены o Класс 3: Отёк. , боли, тяжесть, быстрая утомляемость в икроножных мышцах. o Класс 4: трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз). o Класс 5: Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва. o Класс 6: Кожные изменения, указанные выше и открытая язва. 10

Еc: Врожденное заболевание Еp: Первичное с неизвестной причиной. Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие. En: Не удаётся установить причину заболевания. Анатомическая классификация (A) АS: Поверхностные вены 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены. 2. Большая подкожная вена выше колена 3. Большая подкожная вена ниже колена 4. Малая подкожная вена 5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены 6. Нижняя полая вена. 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9. Наружная подвздошная вена 10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др. 11. Общая бедренная вена 12. Глубокая бедренная вена 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные). 16. Мышечные - икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены 17. Бедра 18. Голени. An: Нет изменений в венозной системе. 11

Патофизиологическая классификация. Pr: Рефлюкс Рo: Обструкция Pr, o: Рефлюкс + обструкция Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено. Клиническая шкала (подсчет баллов). Боль: 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств. Отек: 0 - отсутствие; 1 - незначительный умеренный; 2 - выраженный. "Венозная хромота": 0 - отсутствие; 1 - легкаяумеренная; 2 - сильная Пигментация: 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная. Липодерматосклероз: 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 распространенный. Язва, размер (самой большой язвы): 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 >2 см в диаметре; длительность существования язвы: 0 - отсутствие; 1 - <3 мес. ; 2 - >3 мес. ; рецидивирование язвы: 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно. количество язвы: 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные Шкала снижения трудоспособности 0 - бессимптомное течение. 1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств. 2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств. 3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих 12 средств.

Задачи инструментальной диагностики. o o Оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функций клапанного аппарата. Обнаружение рефлюкса крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен. Определение протяженности поражения клапанного аппарата стволов подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения. Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен. 13

Ультразвуковая допплерография- Основана на эффекте Допплера -изменении частоты звукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (форменных элементов крови). o o o Цветовая допплерография – это метод диагностики характера сосудистого кровотока. При этом в зависимости от направления тока крови, он окрашивается на экране монитора красным или синим цветом. Энергетическая допплерография – это диагностика сосудистого кровотока. В зависимости от скорости тока крови в сосуде, он прокрашивается ярко-желтым цветом, при более медленной скорости цвет приближается к красному. Этот метод не позволяет оценить характер направления кровотока. Импульсно-волновая допплерография – это метод исследования, который позволяет оценить скорость кровотока в сосудах. 14

Функциональные пробы. Троянова. Тренделенбурга. Больной, находясь в Тренделенбурга горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточностиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. 15

16

Проба И. М. Тальмана. Больного укладывают на кушетку. Тальмана Используется резиновая трубка. Начиная со стопы, с промежутками в 6 -8 см обвивают ногу до паховой связки. Больной встает. Там, где перфорантные вены несостоятельны, они выбухают. Чернилами они маркируются крестиками. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре Гаккенбруха овальную ямку - место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточностиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). 17

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после Пратта-2 опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 -6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. 18

o Трехжгутовая проба Шейниса. Больного Шейниса укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. 19

o Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Больному в Дельбе-Пертеса положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 -10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить. 20

Алгоритм лечения ХВН. 21

Лечение компрессионными бинтами 1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении; 2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку; 3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении; 4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов; 5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки; 6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях. o o Консервативная терапия. Для повышения тонуса вен используют детралекс, гинкор форте, эндотелон, троксевазин. С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии-используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин гемореологии (трентал), ацетилсалициловую кислоту. Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства – НПВС: диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен. 22

Хирургическое лечение. o Флебэктомия — хирургическая операция по удалению варикозных вен. Цель флебэктомии при варикозной болезни — нормализация кровотока по глубоким венам. Показания к операции флебэктомии o o o при обширном варикозе если подкожные вены патологически расширенны если варикозное расширение подкожных вен сопровождается повышенной утомляемостью ног и отечностью если на лицо признаки нарушения оттока крови — ощущение тяжести, отеки, повышенная утомляемость ног даже без варикозного расширения поверхностных вен если присутствуют трофические нарушения кожи, которые не поддаются консервативному лечению (независимо от наличия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен) варикоз сопровождается трофическими язвами 23

Эндовазальная лазерная коагуляция. 24