Варикозное расширение вен нижних конечностей
Хронические заболевания вен в фокусе внимания экспертов 2008 2009
Общие вопросы • Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы
Общие вопросы • Варикозная болезнь • Посттромбофлебитическая болезнь/синдром (ПТФБ/ПТФС) • Ангиодисплазии • Хроническая венозная недостаточность (ХВН) • Флебопатия
Классификация ХЗВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В КЛАССИФИКАЦИИ • Телеангиэктазии • Ретикулярные варикозные вены • Варикозные вены • Corona phlebectatica
Классификация ХЗВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В КЛАССИФИКАЦИИ • • • Отек Гиперпигментация Липодерматосклероз Экзема Атрофия белая Венозная трофическая язва
Классификация СЕАР • Разделы • C – клинический (clinical state) • E – этиологический (etiology) • A – анатомический (anatomy) • P – патофизиологический (pathophysiology)
Классификация СЕАР – раздел С С 0 – нет видимых и пальпируемых признаков ХЗВ С 1 – телеангиэктазии и ретикулярный варикоз С 2 – варикоз (> 3 мм в диаметре) С 3 – отек С 4 a – пигментация и экзема b – липодерматосклероз и белая атрофия С 5 – зажившая трофическая язва С 6 – открытая трофическая язва a – нет субъективной симптоматики s – есть боли, тяжесть, утомляемость, ощущение отечности, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги
С 0 - нет видимых и пальпируемых признаков ХЗВ
С 1 - телеангиэктазии и ретикулярный варикоз
С 2 - варикоз - (> 3 мм в диаметре)
С 3 - отек
С 4 a – пигментация и экзема
С 4 b – липодерматосклероз и белая атрофия
С 5, С 6 – зажившая венозная и открытая венозная язва
СЕАР – разделы этиология, анатомия, патогенез
Соответствие СЕАР и МКБ-10 Клинический класс по СЕАР Формулировка диагноза по МКБ-10 Код диагноза по МКБ-10 С 1 -С 3 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления I 83. 9 С 4 -С 5 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением I 83. 1 С 6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой I 83. 0 Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Эпидемиология ХЗВ
VEIN CONSULT PROGRAM Крупнейшая во флебологии международная эпидемиологическая программа
Международная программа по изучению ХЗВ Основные задачи: • Изучение особенностей эпидемиологии и течения ХЗВ в различных странах • Основные диагностические и лечебные подходы к ведению пациентов с ХЗВ • Оценка профессионального сотрудничества врачей общей практики и врачей – специалистов при ведении пациентов с ХЗВ • Анализ качества жизни больных ХЗВ 17 стран мира, 6 700 терапевтов и специалистов, 134 000 пациентов
Патогенез ХЗВ
Патогенез ХЗВ ФАКТОРЫ РИСКА ХЗВ Рост гипертензии ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Деформация клапанов и рефлюкс Ремоделирование клапанов и стенки вен Изменение кровотока и силы сдвига Гипертензия в капиллярах ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ АГРЕССИЯ Проницаемость капилляров Отек Изменения кожи Bergan JJ et al. N Engl J Med. 2006; 355: 488 -498; Eberhardt RT et al. Circulation. 2005; 111: 2398 -2409 Адаптировано из презентации проф. Богачева В. Ю. Язвы
Патогенез ХЗВ Повреждение клапанов Ремоделирование стенки вены Рефлюкс Варикозные вены (C 2) МИКРОциркуляция Проницаемость капилляров Отек (C 3) МАКРОциркуляция Повреждение капилляров Изменения кожи (C 4) Венозные язвы (C 5, 6) C 0 s Симптомы Венозная гипертензия Лейкоцитарная агрессия Bergan JJ et al. N Engl J Med. 2006; 355: 488 -498; Eberhardt RT et al. Circulation. 2005; 111: 2398 -2409 Адаптировано из презентации проф. Богачева В. Ю.
Венозная гипертензия и лейкоцитарная агрессия являются ведущими факторами развития и прогрессирования ХЗВ
Диагностика ХЗВ
Диагностика ХЗВ Задачи • Установление факта наличия ХЗВ; • Установление нозологического варианта ХЗВ; • Определение стратегии лечения (консервативная или оперативная); • Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить; • Объективная оценка эффективности лечебных действий . Методы • - клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза); • - фотоплетизмография; • - ультразвуковая допплерография; • - ультразвуковое ангиосканирование;
Диагностика ХЗВ Клиническое обследование Определение нозологического варианта ХЗВ и глобальной стратегии лечения • Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе в случае, если хирургическое лечение применяться не будет Инструментальные методики обследования Принцип поэтапного нарастания сложности и дороговизны исследования Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
УЗ-допплерография – звуковая 2 D информация, позволяющая судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам • … позволяет исключить наличие венозной патологии у больных с неясным диагнозом • С 1 - информации допплерографии достаточно для определения тактики лечения • С 2 -С 3 (варикозная болезнь) – достаточно УЗДГ, если не планируется оперативное лечение • Все остальные случаи – необходимо сканирование Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009+
УЗ-сканирование – стандарт диагностики ХЗВ • обязательно при хирургии малой подкожной вены и рецидиве варикозной болезни • предпочтительно при первичном вмешательстве • … позволяет поставить верный диагноз, определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с ХЗВ Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия • - усиления капиллярного кровотока; • - снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов; • - уменьшение внутрилимфатического и интерстициального давления; • - уменьшение интерстициального отека; • - уменьшения выраженности венозной симптоматики. • - устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; • - устранение патологической венозной емкости; • - уменьшение отека; • - лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.
Эластическая компрессия
Компрессионная терапия • … наряду с фармакотерапией играет ключевую роль в консервативном лечении ХЗВ • … может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Эластическое бинтование • Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно • Многослойные повязки лучше. . , чем однослойные Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Компрессионный трикотаж • … можно назначать только в том случае, если пациенты могут носить его регулярно • После 4 -6 месяцев ежедневного использования следует начать использование новой пары изделия • Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Классы компрессии Класс компрессии Давление на уровне лодыжки, мм рт. ст. Класс СЕАР А 10 - 14 статические нагрузки I 15 – 21 С 1 -С 2 II 23 – 32 C 2 -C 3 III 34 – 46 C 4 -C 6 IV > 49 лимфедема Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009 Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence // International Angiology, 2008, vol. 27
Компрессионная терапия Противопоказания • ХОЗАНК • Неврологические нарушения (? ) • Лимфаннгиит • Аллергии к компонентам изделия
ПРЕРЫВИСТАЯ ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ (ППК)
Хирургические методы лечения
Вмешательства при варикозной болезни • Показание – рефлюкс при С 2 -С 6 • Этапы комбинированного вмешательства: кроссэктомия, удаление ствола, удаление притоков, пересечение перфорантных вен • Предпочтительно: - короткий стриппинг - инвагинационные методики - ретроградная тракция при стандартном стриппинге - антеградная тракция при криостриппинге
Хирургия большой подкожной вены • Хирургия БПВ – высокое лигирование + короткий (до колена) инверсионный стриппинг • Для снижения частоты рецидива – лигирование притоков БПВ ниже уровня впадения притоков 2 -го порядка
Хирургия малой подкожной вены • Положение пациента – на животе • Смещение доступа проксимально (обязательно УЗАС!) • Парциальная флебэктомия ствола • Преимущества - у инвагинации • Нет преимуществ - у криостриппинга
Выполнение операций под “медикаментозным прикрытием” ДЕФАНС: динамика гематомы Размер гематомы, ВАШ 26% 41% * p<0, 05 71% Детралекс: 2 таб. 1 раз в сутки за 15 дней до и 30 дней после операции Дефанс: оценка эффективности и безопасности Детралекса при комбинированной флебэктомии, 2006
Термооблитерация (ТО) магистральных подкожных вен: ЭВЛК, РЧО q Альтернатива кроссэктомии и стриппингу q Лазерную и радиочастотную облитерацию проводят без приустьевого лигирования (БПВ и МПВ). q Травматичность ниже, косметический эффект выше • Дополнительная кроссэктомия нивелирует преимущества ТО • Обязатален интраоперационный ультразвуковой контроль • Отдаленные результаты … в широкой клинической практике пока неизвестны
Удаление варикозно-измененных притоков • Предпочтительная техника – минифлебэктомия • Возможный вариант – послеоперационная склеротерапия
Перфорантные вены (ПВ) и ХВН: факты • Отсутствие четких критериев несостоятельности ПВ • Теории развития несостоятельности ПВ из-за возрастающей нагрузки по дренированию венозной крови • Нормализация функции ПВ после устранения вертикального рефлюкса (флебэктомия) • НО: при С 4 -С 6 25 -40% ПВ несостоятельны • С 4 -С 6 - ограниченные возможности восстановления нормальной гемодинамики по ПВ после флебэктомии
Диссекция перфорантных вен • С 2 -С 3 – ИНДИВИДУАЛЬНОЕ решение о целесообразности лигирования ПВ • С 4 -С 6 – ТЩАТЕЛЬНОЕ лигирование ПВ • Выполнение диссекции только при ДОСТОВЕРНО подтвержденной несостоятельности
Фармакотерапия ХЗВ
Фармакотерапия • Фармакотерапия занимает одно из ключевых мест в комплексном лечении хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей и их осложнений • … базисом для проведения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009 Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence // International Angiology, 2008, vol. 27
Классификация основных флеботропных препаратов Бензопироны Сапонины Альфа- и гамма-бензопироны (в сочетании): -кумарин, дикупарол Гамма-бензопироны (флавоноиды) -микронизированная очищенная флавоноидная фракция -рутин, гидроксиэтилрутозиды Эсцин, экстракт конского каштана Экстракт иглицы Экстракт центеллы азиатской Другие растительные экстракты Антоцианозиды: экстракт черники Проантоцианидолы: экстракт косточек винограда Экстракт красных листьев винограда Экстракт Гинкго двудольного Синтетические вещества Добезилат кальция Синтетический диосмин
Флеботропные препараты: действие на макроциркуляторном уровне Вещество Венотонизирующий механизм Воздействие на венозную стенку и клапаны Микронизированная очищенная флавоноидная фракция /Детралекс Увеличивает венозный тонус, пролонгируя время действия пристеночного норадреналина Защищает от гипоксии венозный эндотелий. Предупреждает появление рефлюкса, подавляя адгезию лейкоцитов к венозному эндотелию стенки и клапана (препятствует патологическому ремоделированию венозной стенки) Диосмин (синтетический, немикронизированный)/ Флебодиа, Вазокет Рутин и гидроксиэтилрутозиды/ Венорутон, троксерутин Блокирует инактивацию норадреналина Экстракт конского каштана/Эскузан Повышает тонус венозной стенки Экстракт иглицы/ Цикло 3 форте Агонист α 1 -адренэргических рецепторов Экстракт виноградных косточек/Эндотелон Гинкго двудольное/Гинкор форт Добезилат кальция/Докси хем Повышает венозный тонус Защищает от гипоксии венозный эндотелий Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence // International Angiology, 2008, vol. 27
Флеботропные препараты: действие на микроциркуляторном уровне Вызываемые эффекты Вещество Капиллярное русло Лимфатическая система Лейкоцитарная реакция и воспаление Гемореология Микронизированная очищенная флавоноидная фракция/Детралекс Уменьшает проницаемость капилляров и адгезию лейкоцитов к эндотелию. Протективный эффект в отношении капилляров усиливает микронизация Улучшает лимфоток, увеличивает количество функционирующих лимфатических сосудов. Подавляет секрецию медиаторов воспаления, снижает роллинг и адгезию лейкоцитов к эндотелию. Снижает гемоконцентрацию и увеличивает подвижность эритроцитов. Рутин и ГЭР/Венорутон, Троксевазин Уменьшает проницаемость капилляров Подавляет образование свободных радикалов Экстракт конского каштана/Эскузан Снижает капиллярную фильтрацию Инактивирует свободные радикалы, эластазу и гиалуронидазу Снижает проницаемость Инактивирует свободные радикалы * Гинкго двудольное/Гинкор форт Улучшает реологию крови Добезилат кальция/Докси хем Повышает резистентность капилляров. Улучшает лимфодренаж Антиоксидантный и ангиопротективный эффект. Повышает активность NO-синтетазы в эндотелии Снижается вязкость крови 3 Синтетический диосмин/Флебодиа, Вазокет Экстракт иглицы/Цикло 3 форте Экстракт виноградных косточек/Эндотелон
Фармакотерапия - показания • Наличие симптомов, связанных с ХЗВ: чувство тяжести и жара, боли, повышенная усталость, беспокойные ноги и др. • Хронический венозный отек • Потенцирование других методов лечения, таких как склеротерапия, хирургия и компрессия • Ускорения заживления венозных язв (только Детралекс) Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Уровни достоверности и клинических рекомендаций, получаемые при различных исследованиях Вид клинического исследования Уровень достоверности полученных данных Уровень клинических рекомендаций Cистематические обзоры рандомизированных клинических испытаний, мета-анализ I А Рандомизированные клинические испытания (РКИ) II А, В Другие РКИ III В, С Наблюдательные испытания (когортные исследования и исследования типа случайконтроль) IV Единичные случаи, мнения экспертов V С, D D
Эффективность ФЛП в отношении симптомов ХЗВ по данным Кокрановского обзора Вещество Торговое наименование Положительные результаты при следующих показаниях Наличие РКИ и/или метаанализа ( Да/Нет) Уровень рекомендаций Микронизированная очищенная флавоноидная фракция Детралекс Боль, судороги, тяжесть, ощущение отечности, отек, трофические нарушения, трофические язвы Да Класс А ДБК Докси-хем Судороги, с-м «беспокойных ног» , ощущение отечности, отек Да Класс А ГЭР Венорутон Зуд, отек Да Класс А Экстракт конского каштана Эскузан Боль, отек Нет Класс В Экстракт иглицы Цикло 3 форте Боль, отек Нет Класс В Троксерутин + Гинкго билоба + гептаминол Гинкор форте Нет Класс С Экстракт виноградных косточек Эндотелон Боль Нет Класс С Синтетический диосмин Флебодия, Вазокет Нет Класс С Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
Флеботропные препараты • … комбинация ФЛП и компрессионной терапии более эффективна, чем лишь одна компрессионная терапия. В частности, Детралекс усиливает эффект компрессии при венозных язвах. • ФЛП могут быть назначены при наличии известных противопоказаний к компрессионной терапии: артериальная недостаточность, нейропатии, плохая переносимость (индивидуальная чувствительность, летняя жара). • … Детралекс улучшает результаты хирургического вмешательства у пациентов с варикозной болезнью С 2 по СЕАР. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2009
ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ • Жидкие р-ры и их пенные формы (1: 4) • 10 мл на одну процедуру • С осторожностью у пациентов с открытым овальным окном
ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ • ПРИТОКИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ПОДКОЖНЫХ ВЕН • СТВОЛ БОЛЬШОЙ И МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН Эффектив ность • РЕТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИКОЗ И ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН • ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ • ВЕНОЗНЫЕ ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ Термином «варикотромбофлебит» обозначают наиболее распространённую форму тромбофлебита (тромботического поражения подкожных вен), при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при ПТБ.
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ • I тип – дистальные отделы большой (до коленного сустава)/малой (до парвапоплитеального соустья) подкожной вены • II тип – распространение до сафенофеморального/парвапоплитеального соустья без перехода на бедренную/подколенную вены • III тип – переход верхушки тромба на глубокую венозную систему через устье подкожной вены • IV тип – переход на систему глубоких вен через систему перфорантных вен • V тип – любое сочетание тромбофлебита с ТГВ, в т. ч. С контралатеральной стороны
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ Клинические признаки: • боли по ходу тромбированных вен; • полоса гиперемии; • при пальпации - шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж; • местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов; • в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38, 0 о. С, недомогание, озноб.
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ Инструментальная диагностика: • ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока • Рентгеноконтрастная флебография
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены • Первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены • Распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты несмотря на проводимую терапию • Симптомы тромбоза глубоких вен • Симптомы ТЭЛА
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Тип варикотромбофлебита I – поражение дистальных отделов стволов подкожных вен II – поражение проксимальных отделов подкожных вен III – распространение тромбоза соустья на глубокую венозную систему IV – поражение подкожных вен с переходом тромбоза на перфорантные вены V – симультанное поражение поверхностных и глубоких вен через Характер лечебных мероприятий Консервативное лечение* Экстренная операция не требуется, показана плановая флебэктомия Кроссэктомия + стволовая флебэктомия на бедре Радикальная флебэктомия в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия + удаление v. saphena magna на бедре Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен + радикальная флебэктомия Тромбэктомия из подколенной вены + флебэктомия в бассейне v. saphena parva Кроссэктомия + тромбэктомия из перфоранта Радикальная флебэктомия + тромбэктомия из перфорантной вены Кроссэктомия + антикоагулянты** Кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены Тромбэктомия из бедренной вены и подвздошной вен + кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой вены * Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия. ** Антикоагулянты необходимы всем больным этой группы.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ – • Режим активный; • Эластическая компрессия нижних конечностей; • Системная фармакотерапия: • Местное лечебное воздействие на пораженную конечность
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ – • • Радикальная флебэктомия; Стволовая флебэктомия на бедре; Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) ; Тромбэктомия из магистральных вен Тромбэктомия из перфорантной вены Перевязка поверхностной бедренной вены Пликация нижней полой вены Имплантация кава-фильтра
Профилактика варикотромбофлебита – Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен. – Отказ от лечебной катетеризации вен нижних конечностей с целью инфузионной терапии.
Скачать презентацию Варикозное расширение вен нижних конечностей Хронические заболевания
ХВН в синем.ppt