ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Вайсбейн И. З. Поле для ввода текста
Этиология варикозной болезни Варикозная болезнь нижних конечностей - самая распространенная патология периферических сосудов. Этим заболеванием страдает 25 - 40% женщин и 10 - 15% мужчин трудоспособного возраста. • Варикозная болезнь - полиэтиологичное заболевание. Развитие и прогрессирование болезни связаны, прежде всего, с патологическими изменениями, происходящими в стенке вены. Определенную роль в возникновении варикозной болезни играют наследственные факторы. Доказанным фактором риска возникновения заболевания является ожирение: увеличение индекса массы тела до 27 кг/м 2 и выше ведет к возрастанию частоты заболевания на 33%. Традиционно одним из основных факторов риска считается беременность, что объясняет более частое (в 3 - 4 раза) возникновение варикозной болезни у женщин. Существенное влияние на течение заболевания оказывает образ жизни: длительные статические нагрузки, подъемы тяжестей, неподвижное пребывание в положении стоя или сидя, ношение тесной одежды, снижение в рационе сырых овощей и фруктов и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХВН • В настоящее время флебологи СНГ используют модифицированную классификацию ХВН, основанную на подразделении признаков, предложенных Е. Г. Яблоковым и соавт. , (1972) и оформленную Совещанием Экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16. 06. 2000 г. ) и IV Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, сентябрь 2000 г. ). В главе "основные симптомы" представлены наиболее характерные из них, которые впервые возникают при данной степени ХВН. Естественно, клинические проявления каждой последующей степени включают в себя признаки предыдущей. В этой классификации не случайно выделена степень 0, поскольку в практической деятельности приходится сталкиваться со случаями варикозной болезни, когда при достаточно выраженной варикозной трансформации полностью отсутствуют симптомы ХВН. У этих пациентов тактика лечебных и реабилитационных мероприятий по сравнению с таковой у больных с аналогичными изменениями венозной системы, но с I или II степенью ХВН должна быть иной.
Степень • Основные симптомы • 0 • Отсутствуют • I • Синдром «тяжелых ног» , преходящий отек • II • Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема III Венозная трофическая язва (скрытая) или зажившая
Формы варикозной болезни и ее проявления • • • основными формами варикозной болезни являются: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. наиболее характерными жалобами для больных с варикозной болезнью является усталость или тяжесть в ногах, особенно к вечеру или после длительных физических статических нагрузок. эти симптомы могут уменьшаться или полностью проходить при ходьбе или придании нижним конечностям возвышенного горизонтального положения. начальными признаками варикозной болезни являются, как правило, телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ) или варикозно-расширенные подкожные вены. в первом случае заболевание нередко ограничивается только этими симптомами и его прогрессирование заключается в увеличении количества телеангиэктазий. во втором случае увеличение количества и размеров варикозных узлов ведет к нарастанию степени хронической венозной недостаточности, появлению стойких венозных отеков, изменения окраски кожных покровов, а в последствии - появлениям осложнений варикозной болезни в виде трофических язв, кровотечений из варикозных узлов или тромбофлебита.
Диагностика варикозной болезни Несмотря на то, что диагностика варикозной болезни в основной массе случаев не представляет существенной трудности и практически базируется лишь на осмотре больного, тем не менее на современном этапе развития флебологии выработка оптимальной тактики лечения заболевания невозможна без проведения специальных инструментальных исследований. Самым информативным методом обследования пациентов с варикозной болезнью, позволяющим получить практически исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен, а также о степени поражения их клапанного аппарата является ультразвуковое дуплексное сканирование. Это исследование позволяет провести картирование подкожных и перфорантных вен, произвести оценку результатов лечения. Абсолютно показано проведение данного исследования при наличии трофических расстройств, рецидивах варикозной болезни, а также при наличии данных, указывающих на возможное поражение глубоких вен нижних конечностей.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБА НА СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КЛАПАНОВ БПВ. 1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. • В положении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Бинтом или пальцем сдавливается область впадения БПВ[2] в бедренную. Больной становится на ноги. После этого устраняется сдавление БПВ и если наблюдается быстрое, сверху вниз, заполнение кровью варикозных вен, то делается заключение о недостаточности калпанов устья и ствола БПВ.
ПРОБЫ НА ПРОХОДИМОСТЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКИХ ВЕН. • 2. Маршевая проба Дельбе-Пертеса. • В вертикальном положении на верхнюю треть бедра накладывается жгут. Больной ходит или марширует 3 -5 минут. Если подкожные вены быстро опорожняются, то проба положительна - глубокие вены достаточно проходимы и функционально полноценны. Если после ходьбы 5 -10 минут вены не спадаются, а наоборот увеличивается напряжение стенок и узлов, возникает боль в икроножных мышцах, то проба считается отрицательной и свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Результаты пробы так же могут быть сомнительными при частичной проходимости глубоких вен. В подобных случаях необходима флебография. • 3. Двухбинтовая проба Претта-1. • В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. Больной ходит в течении 20 -30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошем состоянии глубоких вен и наоборот.
ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН. • 4. Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса. • В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен. Накладывается три резиновых жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже его. Больной встает. Быстрое заполнение вен кровью говорит о наличии в этом месте коммуникантных вен с недостаточными клапанами. • 5. Двухбинтовая проба Претта-2. • В положении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. В верхней трети бедра накладывается резиновый жгут. Больной встает. Вторым эластическим бинтом производится бинтование конечности в обратном направлении - сверху вниз, предварительно постепенно сбинтовывают, оставляя между бинтами окно примерно с ладонь величиной. Быстрое заполнение между бинтами варикозной вены кровью свидетельствует о наличии в этом месте коммуникантной вены с недостаточными клапанами.
Методы лечения варикозной болезни На сегодняшний день существуют самые разнообразные методы лечения варикозного расширения вен. • К консервативным методам лечения относятся компрессионная терапия (ношение специальных эластичных бинтов, чулок, колготок, способствующих физиологичному распределению давления в ногах, которое в этом случае равномерно убывает от голени к бедру), медикаментозная терапия (применение медикаментов, витаминов, улучшающих метаболический процесс в сосудистой стенке), а также лечебная физкультура. Эти методы предупреждают дальнейшее развитие заболевания, улучшают кровообращение при уже имеющейся патологии, проводят профилактику осложнений, но не способны вылечить болезнь, поэтому их применяют вместе с более радикальными методами, а также если больному противопоказано проведение операции или он от нее отказывается.
лечение Все чаще применяется сегодня метод склерозирующей терапии, • основанный на введении в пораженную вену специального раствора, который способствует ее сужению и "закрытию". • В результате этой процедуры пораженная вена выключается из кровообращения, и кровь направляется в другое, "здоровое" русло. Процедура практически безболезненна, проводится амбулаторно и позволяет пациенту сохранять трудоспособность на протяжении всего курса лечения, однако применять ее можно далеко не всегда - она дает очень хорошие результаты при лечении "капиллярной сетки" (телеангиэктазий) на ногах и ограниченных (сегментарных) расширений вен, но в остальных случаях может применяться только в качестве дополнения к хирургическому вмешательству, позволяющего значительно уменьшить количество послеоперационных рубцов.
оперативное лечение Хирургический метод лечения заключается в удалении пораженной вены и переводе кровотока в другое русло, функционально более состоятельное. Такое удаление может проводиться как при помощи обычного скальпеля, так и с применением новейших лазерных технологий. Обязательными этапами хирургической операции являются приустьевая перевязка и пересечения большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками (адекватная кроссэктомия), перевязка и пересечение перфорантных вен с недостаточными клапанами, удаление стволов подкожных вен.
оперативное лечение Разобщение перфорантных вен может осуществляться открытым (подфасциальная перевязка перфорантных вен - операция Линтона, или надфасциальное их разобщение - операция Коккета) или эндоскопическим способами. Последний является более предпочтительным при обширных трофических нарушения кожных покровов. • Удаление варикозных притоков подкожных вен в настоящее время осуществляется с использованием техники минифлебэктомии. Для выборочного удаления мелких вен диаметром менее 1 мм сейчас все чаще используется лазерная хирургия. Такая операция проходит практически безболезненно, после нее пациент быстро возвращается к активной деятельности.
оперативное лечение Имплантация искусственного (синтетического) венозного клапана в просвет бедренной вены Исследования по применению этой методики выполнены нами с положительным результатом пока только в эксперименте. Нами предложена оригинальная конструкция искусственного венозного клапана Полученные экспериментальные данные позволяют сделать вывод о целесообразности дальнейшего изучения данной методики. • • • Преимущества метода имплантации искусственного венозного клапана заключаются в следующем: — достаточное количество протезов; — простые условия хранения и стерилизации; — отсутствие иммунологических реакций отторжения; — возможность выбора протеза любого диаметра; — абсолютная устойчивость к повышению нагрузки; — длительный срок службы.
Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) • – заболевание, при котором имеет место затруднение венозного оттока из пораженной конечности, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляющееся симптомами хронической венозной недостаточности (ХВН). /ранее ПТФБ чаще называлась ПТФС посттромбофлебитический синдром или постфлебитический синдром/ • Это патологическое состояние имеет очерченную клиническую картину, медленно прогрессирующее стадийное течение и характерные осложнения.
Классификация По мнению В. С. Савельева и соавт. (2001 г. ) в классификации необходимо учитывать три основные характеристики: 1 - степень выраженности клинических проявлений ХВН, поскольку она не зависит от природы заболевания (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь); 2 - локализацию и распространенность постромботического поражения глубоких вен; 3 - характер окончательной эволюции тромботических масс - окклюзия или реканализация.
Лечебная тактика • 1 2 3 • 1 Сложность лечения больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей заключается в том, что любое врачебное (консервативное или оперативное) вмешательство не излечивает больного, а лишь предотвращает или замедляет прогрессирование патологических изменений глубоких магистральных и коллатеральных системах. Первым и строго обязательным шагом является назначение им компрессионной терапии, что служит залогом успешности любых последующих лечебных мероприятий. Значительным подспорьем является курсовое назначение современных высокоэффективных флеботропных препаратов. Только при безуспешности этих мероприятий следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве, которое является паллиативным, поэтому должно быть по возможности минимальным. Первичный осмотр: определяется часть больных, которым хирургическое лечение выполнять не будут: ожирение III-IV степени; тяжесть сопутствующей патологии; отказ больного от хирургического лечения. Инструментальное обследование также "отсеивает" больных, которым операция противопоказана: окклюзия глубоких вен от подколенной до нижней полой; окклюзия подвздошных вен, при наличии последствий тромбоза в контралатеральной конечности и нижней полой вене; наличие компенсированной функции оттока
оперативное лечение 1. Коррекция мышечно-венозной помпы голени. • Как правило, эта операция выполняется одновременно с венэктомией, что возможно при наличии инструментальных данных о полном восстановлении проходимости ранее тромбированных глубоких вен (реканализованная форма поражения), а подкожные вены не принимают участие в отведении крови и являются ее дополнительным депо, ухудшающим показатели гемодинамики. Открытая субфасциальная перевязка перфорантных вен голени зарекомендовала себя как надежное средство ликвидации горизонтального рефлюкса. осложнений из-за трофических изменений тканей. Удалять целесообразно только ствол большой подкожной вены на бедре и верхней трети голени.
оперативное лечение 2. Шунтирующее вмешательство. • Из операций, создающих дополнительные пути оттока крови, единственная эффективная реконструктивная операция на сегодняшний день - перекрестное бедренно-бедренное надлобковое аутовенозное шунтирование (операция E. C. Palma, R. Esperon, 1960) (рис. 27), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен. Обязательными условиями для ее выполнения являются отсутствие посттромботических изменений глубоких вен другой нижней конечности и наличие данных о декомпенсации функции надлобковой коллатеральной системы. Анализ 150 наблюдений перекрестного аутовенозного шунтирования (А. Н. Веденский, 1986) показал, что для стойкой длительной функции шунта наиболее важен только один фактор - достаточный диаметр трансплантата. Он может быть исходно адекватным, или его следует создавать путем формирования шунта из обеих больших подкожных вен. Наличие исходного диаметра большой подкожной вены не менее 5 мм является критерием ее непригодности для трансплантации.
Скачать презентацию ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Вайсбейн И З
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.ppt