ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ХВН ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ (ХВН) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ

Варикоз, или варикозное расширение вен (от лат. varix — узел, вздутие) — это заболевание вен (сосудов, несущих кровь к сердцу), которое ведет к увеличению их просвета и истончению венозной стенки. Обычно под варикозной болезнью подразумевают расширение подкожных вен голеней.

Варикозная болезнь – расширение поверхностных вен, связанное с повышением давления в них, в результате врожденной или приобретенной несостоятельности собственных клапанов и клапанов коммуникантных вен.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Варикозная болезнь известна еще со времен глубокой древности. О ней есть упоминания в египетских папирусах, Византийском своде законов о медицине и даже в Ветхом Завете. Лечить варикозную болезнь пытались (чаще, правда, безуспешно) выдающиеся врачи древности Гиппократ, Авиценна, Гален и Парацельс. Этот недуг называли «болезнью, сшибающей с ног» .

СТРОЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

представлен клапанный аппарат бедренной и большой подкожной вены на разрезе

Строение тканей на срезе голени 1. Кожа 2. Подкожная клетчатка 3. Поверхностный фасциальный листок 4. Фиброзные перемычки 5. Фасциальный футляр подкожной вены 6. Собственная фасция голени 7. Подкожная вена 8. Перфорантная вена 9. Прямой перфорант 10. Непрямая перфорантная вена 11. Фасциальный футляр глубоких сосудов 12. Мышечные вены 13. Глубокие вены 14. Глубокая артерия.

Причины: нейротрофическая теория – первичное нарушение нервного аппарата сосудистой стенки -эндокринная теория - гормональные нарушения при беременности и родах -механическая теория -(затруднение оттока)

К варикозному расширению вен может привести избыточный вес…

. . беременность

Гистологическое исследование варикозно измененной вены показывает значительное увеличение фиброзной ткани. Разрастаясь в субинтимальном слое, она разрушает внутреннюю и наружную эластические мембраны, как бы "рассеивая" эластические и гладкомышечные волокна по всем слоям венозной стенки. На начальных стадиях заболевания такие изменения происходят лишь ни отдельных участках стенки вены.

Начальные проявления - телеангиоэктазии

Варикозная болезнь: при поражении большой подкожной вены

Варикозная болезнь: при поражении малой подкожной вены

Варикозное расширение поверхностных вен голени с явлениями дерматита, пигментацией и изъязвлениями кожи

Большая подкожная вена является самой длинной веной в человеческом организме. Она является продолжением медиальной краевой вены стопы, переходит на внутреннюю поверхность голени, бедра, где впадает в бедренную вену, несколько ниже паховой складки. 1. Перфорант Хантера 2. Перфорант Додда 3. Перфорант Бойда 4. Перфоранты Коккета

1. Поверхностные наружные срамные вены 2. Подкожные вены живота 3. Передняя ветвь 4. Промежностные вены 5. Задняя ветвь 6. Перфоранты Хантера 7. Перфоранты Додда 8. Перфоранты Бойда 9. Перфоранты Коккета 10. Задняя вена голени 11. Большая подкожная вена 12. Медиальная краевая вена 13. Малоберцовые перфорантные вены.

Задачи диагностики подтвердить наличие патологии венозной системы нижних конечностей; выявить рефлюкс по подкожным и перфорантным венам; оценить состояние глубоких вен (проходимость и наличие рефлюкса); дифференцировать характер патологических изменений в венах (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, артериовенозные свищи, врожденные аномалии).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Триплексное ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей: - двумерное исследование сосудов в реальном масштабе времени -допплеровская оценка кровотока с цветным картированием кровотока -визуализируются створки венозных клапанов -определяется наличие и выраженность вертикальных и горизонтальных рефлюксов (по глубоким и перфорантным венам)

Флебография: -антеградная (дистальная) - ретроградная (проксимальная) (пункция бедренной вены у Пупартовой связки и введение за 5 сек на фоне натуживания 20 -30 мл контраста)

Флебограммы голени в норме и при варикозном расширении вен (восходящая флебография): а — рентгеноконтрастное вещество заполняет варикознорасширенные вены: б — норма (дана для сравнения).

Радионуклидная флебостцинтиграфия (РНФСГ) -дает интегральное представление о характере и глубине нарушений венозного оттока из нижних конечностей.

Проба Троянова — Тренделенбурга при варикозном расширении вен голени: больной, находящейся в положении лежа с приподнятой конечностью, наложен жгут, сдавливающий поверхностные вены

Проба Троянова — Тренделенбурга при варикозном расширении вен голени: больная с наложенным жгутом переведена в вертикальное положение.

Проба Троянова — Тренделенбурга при варикозном расширении вен голени: жгут снят, быстрое (менее чем за 30 с) заполнение вен свидетельствует о недостаточности их клапанов

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции.

Актуальность проблемы - 25% работоспособного населения страдают заболеваниями вен - 1% взрослого населения страдает трофическими язвами - рецидивы после консервативного и хирургического лечения наблюдаются в 15%

КЛАССИФИКАЦИИ: ХВН по Е. Г. Яблокову 0 — отсутствует; I — синдром "тяжелых ног", преходящий отек; II — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса

по системе CEAP предложена экспертами международной согласительной группы в 1994 г. и предполагает учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. клинический фрагмент Стадия 0 – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. Стадия 1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены. Стадия 2 – варикозно-расширенные вены. Стадия 3 – отек. Стадия 4 – кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментации, экзема, липодерматосклероз). Стадия 5 – кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. Стадия 6 - кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

по системе CEAP Варикозной болезни стадия компенсации; стадия декомпенсации без трофических расстройств; стадия декомпенсации с трофическими расстройствами.

по системе CEAP ПТФБ 1. Отёчно-болевая 2. Варикозно-язвенная 3. Смешанная Формы поражения 1. Окклюзивная 2. Реканализованная;

Стадии ПТФБ 1. Компенсации 2. Субкомпенсации 3. Декомперсации По локализации - берцовый сегмент, - подколенный сегмент, - бедренный сегмент, - подвздошный сегмент, - нижняя полая вена.

Лечение ХВН КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХВН 1. Эластическая компрессия 2. Венотоники(детралекс, вено-рутон, эскузан, анавенол, венозол, флебодия-600, вазокет). 3. Дезагреганты(трентал, куран-тил, ацетилсалициловая к-та) 4. Физиолечение(магнито-лазерная терапия, электрофарез с протеолитическими ферментами) 5. ЛФК 6. Санаторно-курортное лечение 7. Коррекция режима труда и отдыха 8. Системная антибактериальная терапия 9. Иммуномодуляция 10. ПВП(вольтарен, мовалис) 11. Антигистаминные препараты, кортикостероиды 12. Местное лечение куриозин, культура фибробластов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Задачи : 1. Устранение патологического венозного рефлюкса крови. 2. Удаление варикознотрансформированных подкожных вен.

Виды операций 1. Троянова-Тренделенбурга (перевязка устья БПВ) 2. Нарата - удаление варикозно расширенных вен из отдельных разрезов 3. Бебкокка-удаление БПВ с помощью зонда 4. Варади- с помощью крючков Мюллера 5. Кокетта - надфасциальная перевязка перфорантов 6. Линтона - субфасциальная перевязка перфорантов (прямая или эндоскопическая, при выраженных трофических изменениях кожи) 7. Прошивание варикозно расширенных вен по: Шэде -Кохеру (на шарике), по Клаппу-Соколову (подкожная).

КРОССЭКТОМИЯ (операция ТРОЯНОВАТРАНДЕЛЕНБУРГА)

ТРАДИЦИОННАЯ ФЛЕБЭКТОМИЯ

Больной Ж. 53 лет - варикозное расширение вен правой нижней конечности по магистральному типу. Расширены притоки большой подкожной вены. Длительность варикоза около 20 лет.

Разрез в верхней трети правого бедра. Рассечение кожи и подкожной клетчатки.

Обнажение ствола большой подкожной вены. Варикозное перерождение вены.

После пересечение и перевязки большой подкожной вены. Разница в диаметре наполненной и пустой вены разительная.

Большая подкожная вена у внутренней лодыжки выделяется для введения в нее зонда.

Введение зонда в начало большой подкожной вены.

Зонд от уровня лодыжки проведен до уровня коленного сустава. Через отдельный разрез выделена вена, содержащая зонд.

Зонд после закрепления вены вытягивается по направлению снизу вверх. У разреза видно натяжение кожи. В этом месте находится конец зонда.

Извлеченная на зонде вена с голени.

Далее зонд вновь проводится по вене от уровня коленного сустава до разреза в верхней трети бедра.

Вытягивание зонда с веной снизу вверх. Справа видно натяжение кожи при извлечении зонда.

Внешний вид ноги после удаления магистральной вены.

Из отдельного разреза удаляются варикозные притоки магистральных вен. Стенка притоков тонкостенная, легко рвется.

Отдельные вены притоки прошиваются кетгутовой нитью для ожидаемой облитерации просвета вены (по Клаппу)

Операция ВАРАДИ с помощью крючка Мюллера.

Вид ноги после удаления вен. Следующий этап - ушивание ран.

Вид голени после ушивания ран.

Ушитая рана в верхней трети бедра.

Обязательный и окончательный этап эластическое бинтование нижней конечности.

метод склерозирующей терапии, основанный на введении в пораженную вену специального раствора, который способствует ее сужению и "закрытию". Показания: 1. Сегментарное поражение вен. 2. Рассыпной тип строения вен. 3. Рецидивы варикозной болезни, не требующие повторных операций. Для проведения флебосклерозирующего лечения следует использовать препараты, разрешенные к применению Фармакологическим комитетом РФ: (тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол).

Противопоказания 1. Непереносимость склерозирующих препаратов. 2. Аллергические, тяжелые системные заболевания (астма, ревматизм). 3. При сочетании варикозной болезни с облитерирующими заболеваниями, т. к. после сеанса склеротерапии необходимо туго бинтовать конечность. 3. ТГВ и тромбофлебиты поверхностных вен; 4. Местная или общая инфекция; 5. У лежачих или малоподвижных пациентов; 6. Беременность и период лактации;

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Длительная пигментация в области введения препарата 2. Шум в голове, тошнота, рвота 3. Аллергические реакции (вплоть до коллапса) 4. Паравазальные инфильтраты

Хирургический метод лечения заключается в удалении пораженной вены и переводе кровотока в другое русло, функционально более состоятельное. Такое удаление может проводиться как при помощи обычного скальпеля, так и с применением новейших лазерных технологий.

Разобщение перфорантных вен может осуществляться открытым (подфасциальная перевязка перфорантных вен - операция Линтона, или надфасциальное их разобщение - операция Коккета) или эндоскопическим способами. Последний является более предпочтительным при обширных трофических нарушения кожных покровов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТБ 1. Восстановление кровотока по глубоким венам: - тромбэнтимэктомия - иссечение мембранных образований в просвете вен - протезирование 2. Создание дополнительных путей оттока - операция Пальма д. Эсперона (анастомоз между подвздошной веной здоровой ноги и бедренной веной дистальнее участка окклюзии больной ноги) 3. Перевязка перфорантов и устьев VSM и VSP 4. Различные по объёму флебэктомии 5. искусственные клапаны - пластика аутовеной с функционирующими клапанами 6. Экстра и интравазальная коррекция:

Методы ликвидации вертикального венозного рефлюкса по глубоким венам использование спиралей Веденского, сужающих просвет вены в области локализации клапана на 13 от первоначального диаметра; местными тканями по Цуканову и др. ) Операция Веденского

интравазальные операции: Наиболее известен способ Кистнера – пришивание избытка края провисающей створки клапана посредством продольной флеботомии или модификации этого метода)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!