Варикоцеле и бесплодие Кафедра урологии ГБОУ ВПО РНИМУ

Варикоцеле и бесплодие Кафедра урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Варикоцеле и бесплодие: актуально ли это ? Однозначный ответ: Наблюдается у 8 22% взрослых мужчин (по некоторым данным – до 37, 7%) Наиболее частой причиной является: аорто мезентериальный пинцет ретроаортальное расположение вены левой почки

Варикоцеле и бесплодие: актуально ли это ? Повышение венозного давления в левой почечной вене Повышение венозного давления в левой яичковой вене Клапанная недостаточность Сброс крови к левому яичку Варикоцеле Субклиническое – у 10% Справа – 2% Билатеральное – до 20% Слева – 98% У 35 40% бесплодных мужчин

Варикоцеле и бесплодие: история вопроса История. . . 1880 г. – Barfield – варикоцеле → бесплодие 1929 г. – Macomber & Sanders – восстановление фертильности после двухсторонней резекции яичковых вен при варикоцеле 1965 г. – Mak Leod – цитологическая картина эякулята у субфертильных мужчин с варикоцеле 1969 г. – Dubin & Hotchkiss – изучена гистологическая картина яичек при их биопсии у бесплодных мужчин с варикоцеле С этого времени уже 40% мужского бесплодия связывают с варикоцеле !

Варикоцеле и бесплодие: главный вопрос проблемы

Диаметрально противоречивые мнения: Варикоцеле и бесплодие: диаметрально противоречивые мнения Механическое сдавление семявыносящих путей варикозными венами Гипоксия яичек вследствие стаза крови в венах семенного канатика Нарушение температур обоих яичек Повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоимунных процессов Недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига Нарушение микроциркуляции в левом яичке вследствие повышения в нем венозного давления Прямой сброс в венозную систему левого яичка вазоактивных субстанций левых надпочечника и почки

Варикоцеле и бесплодие: диаметрально противоречивые мнения

Варикоцеле и бесплодие: известно и доказано… Причины варикоцеле Органная венная гипертензия (органический или функциональный стеноз) Врожденное отсутствие или слабость клапанов левой яичковой вены

При органическом стенозе:

При функциональном стенозе (аорто мезентериальный пинцет):

При функциональном стенозе (аорто мезентериальный пинцет): Ретроградный кровоток в левой яичковой вене Повышение давления в левом яичке до 75 мм рт. ст. . Нарушение венозной циркуляции Ишемия Гипотрофия яичка

При функциональном стенозе (аорто мезентериальный пинцет):

При врожденном отсутствии или недостаточности клапанов левой яичковой вены:

Варикоцеле и бесплодие. Главное… При венной гипертензии сброс крови к левому яичку совершается только после того, как возникает окольный кровоток в центральную вену левого надпочечника, которая не имеет клапанов Таким образом, ретроградного кровотока в левую яичковую вену первоначально нет (!) вследствие сопротивления клапанов В этот момент клинически варикоцеле пальпаторно не определяется, но оно есть – это так называемая субклиническая стадия

Варикоцеле и бесплодие: объективная диагностика Допплерография лежа стоя на приеме Вальсальвы Почечная флебография и флеботонометрия Далее все зависит от быстроты развития степени гипертензии, времени стабилизации ретроградного кровотока по левой яичковой вене и развития коллатералей (периренальных, мочеточниковых, лоханочных), что приводит к снижению почечной гипертензии. Теперь клинически диагностировать варикоцеле (визуально и пальпаторно) нетрудно.

Варикоцеле и бесплодие Главная и первая причина бесплодия при левостороннем варикоцеле зависит от последствий ретроградного кровотока по центральной вене левого надпочечника Благодаря внутриорганным анастомозам кровь из центральной вены попадает в поверхностные вены надпочечника, затем по венам портальной системы (v. lienalis, v. gastrica brevis, v. pancreatica) попадают в v. portae, и таким образом создается ренопортальный кровоток (анастомоз) в печень

Варикоцеле и бесплодие Ретроградный кровоток в левом надпочечнике приводит к забросу венозной крови из мозгового слоя (с высокой концентрацией катехоламинов и почечных простагландинов) в сосудистую сеть коркового слоя, которые стимулируют стероидогенез в коре надпочечников Корковый слой функционально зависит от характера кровотока в центральной вене левого надпочечника – так возникает автономный механизм гиперсекреции стероидных гормонов Кортизол и прогестерон являются активными природными антиандрогенами !

Варикоцеле и бесплодие При нестабильной венной гипертензии в левой почечной вене кровь от левого надпочечника оттекает через возникший ренопортальный анастомоз в печень (при повышении давления в левой почечной вене: положение стоя, физическая нагрузка) и в левую почечную вену (при снижении в ней давления). Таким образом возникает возможность попадания большого количества стероидных гормонов в большой круг кровообращения, в периферическую кровь и, конечно, в том числе и в правое яичко Именно так возникают условия для мощного антиандрогенного действия кортизола и прогестерона на оба яичка, что приводит к нарушению сперматогенеза с обеих сторон

Варикоцеле и бесплодие Антиандрогенный эффект – конкуренция за андрогенные рецепторы в андроген зависимых тканях мишенях – то есть в яичках Вот почему в субклинической стадиии варикоцеле этот механизм является ведущим, поскольку венная гипертензия в левой яичковой вене еще не привела к ишемии левого яичка за счет нарушения микроциркуляции

Варикоцеле и бесплодие При стабильной венной гипертензии в левой почечной вене отток венозной крови от левого надпочечника осуществляется преимущественно через ренопортальный анастомоз и таким образом большая часть крови попадает в печень, где кортизол и прогестерон инактивируются

Варикоцеле и бесплодие Андростендион и дигидроэпиандростерон имеют достаточно высокие уровни концентрации в периферической крови Компенсация нарушений стероидогенеза (предшественника тестостерона) и поддержка на необходимом уровне сперматогенеза Синтез андрогенов в надпочечнике может снижать секрецию гонадотропиновых гормонов гипофиза и угнетать функцию клеток Лейдига, что нарушает сперматогенез

Варикоцеле и бесплодие с уровнем давления в левой почечной вене с его ортоклиностатическим коэффициентом со стероидогенезом в левом надпочечнике с гонадотропной активностью гипофиза

Варикоцеле и бесплодие: пусковой момент Уровень давления в левой почечной вене Высокое стабильное давление Нестабильное давление Врожденная недостаточность клапанов Быстрое повреждение сперматогенеза в левом яичке, Абсолютное большинство кортизола и прогестерона попадает но сохранен сперматогенез в правом вследствие блокирования в общий ток кровообращения. Сперматогенез нарушается только в левом яичке, кортизола и прогестерона печенью и адекватной гонадотропной В результате возникает опасность нарушения сперматогенеза что является условием высокого уровня фертильности стимуляции. в обоих яичках и развития инфертильности Это условие относительно высокого уровня фертильности.

Варикоцеле и бесплодие. Лечение Устранение ретроградного кровотока по левой яичковой вене Устранение ретроградного кровотока по центральной вене левого надпочечника Воздействие на гипоталамо гипофизарные центры регуляции сперматогенеза

Варикоцеле и бесплодие: устранение ретроградного кровотока по левой яичковой вене Снижается венозное давление в левом яичке и нормализуется микроциркуляция. Если нет дегенерации герминативного эпителия, сперматогенез восстанавливается Повышение давления в левой почечной вене усиливает или приводит к ретроградному кровотоку по центральной вене левого надпочечника с транспортом крови по ренопортальному пути, что приводит к снижению поступления антиандрогенов (кортизола и прогестерона) в периферическую кровь Незначительное повышение давления в левой почечной вене способствует стимуляции стероидогенеза в корковом слое надпочечника и таким образом нарушение сперматогенеза остается. Так мы объясняем эффект на сперматогенез от операции по прекращению ретроградного сброса крови по левой яичковой вене

Варикоцеле и бесплодие: устранение ретроградного кровотока по центральной вене левого надпочечника Выполняют операцию по прекращению ретроградного кровотока по центральной вене левого надпочечника Таким образом устраняется гиперпродукция стероидных гормонов

Варикоцеле и бесплодие: воздействие на гипоталамо гипофизарные центры регуляции сперматогенеза Назначение антиэстрогенных препаратов (кломифенцитрат и тамоксифен) Тест на эффективность – повышение уровней концентрации ЛГ и тестостерона в периферической крови после приема кломифенцитрата в течение 7 дней Затем назначают 50 мг кломифенцитрата 2 раза в сутки в течение 3 4 месяцев Тамоксифен 20 мг в течение 6 месяцев Хорионический гонадотропин. Курс 80. 000 ЕД в течение 2, 5 3 месяцев: по 3. 000 ЕД 3 раза в неделю внутримышечно

Варикоцеле и бесплодие: лечебно диагностический алгоритм Больные с левосторонним варикоцеле и нарушением сперматогенеза Почечная флебография, флеботонометрия Органная венная почечная гипертензия Электрокоагуляция центральной вены левого надпочечника и окклюзия левой яичковой вены Клапанная недостаточность левой яичковой вены Окклюзия левой яичковой вены Восстановление сперматогенеза Сохранение нарушений сперматогенеза Дополнительная стимуляция сперматогенеза Восстановление сперматогенеза Отсутствие эффекта Искусственная инсеминация спермой мужа

Варикоцеле и бесплодие Селективная почечная флебограмма слева у больного с левосторонним варикоцеле. Контрастирован венозный анастомоз, соединяющий левую почечную и правую яичковую вены

Варикоцеле и бесплодие Суперселективная ретроградная тестикулофлебограмма у больного с левосторонним варикоцеле. Контрастирован межяичковый венозный анастомоз

Варикоцеле и бесплодие Суперселективная ретроградная тестикулофлебограмма у больного с левосторонним варикоцеле. Контрастирована левая поверхностная наружная срамная вена – один из путей оттока крови из венозных сплетений левого семенного канатика

Варикоцеле и бесплодие Суперселективная ретроградная тестикулофлебограмма у больного с левосторонним варикоцеле. Контрастированы пути оттока венозной крови из сплетений левого семенного канатика: поверхностная наружная срамная вена, притоки поверхностной надчревной вены

Варикоцеле и бесплодие Суперселективная ретроградная тестикулофлебограмма у больного с левосторонним варикоцеле. Контрастировано спонгиозное тело полового члена

Схема гормональной регуляции сперматогенеза у больных с левосторонним варикоцеле и нестабильной венной почечной гипертензией

Схема гормональной регуляции сперматогенеза у больных с левосторонним варикоцеле и стабильной венной почечной гипертензией

Варикоцеле и бесплодие Селективная почечная флебограмма у больного с левосторонним варикоцеле. Определяется ретроградное контрастирование центральной вены левого надпочечника

Варикоцеле и бесплодие. Выводы (I) Ретроградный кровоток, развивающийся по левой яичковой вене, при левостороннем варикоцеле приводит к венной гипертензии в левом яичке и как следствие к нарушению в нем микро циркуляции, ишемии и прогрессирующей атрофии. Сброс катехоламинов мозгового слоя левого надпочечника и почечных простагландинов усугубляет повреждающее действие венной гипертензии на левое яичко При отсутствии функционирующих межяичковых венозных анастомозов и венозных анастомозов между левой почечной веной и венозной системой правого яичка при левостороннем варикоце ле венной гипертензии и нарушений микроциркуляции в правом яичке не развивается

Варикоцеле и бесплодие. Выводы (II) При левостороннем варикоцеле, вызванном органной вен ной почечной гипертензией, ретроградный кровоток возникает не только по левой яичковой, но и по центральной вене левого надпочечника, что приводит к активации стероидогенеза в левом надпочечнике. Гиперпродукция стероидных гормонов левым надпочечником при нестабильной венной почечной гипертензии обеспечивает их высокий уровень в периферической крови и является ведущим механизмом в повреждении сперматогенеза в обоих яичках.

Варикоцеле и бесплодие. Выводы (III) При стабильной венной почечной гипертензии большая часть стероидных гормонов левого надпочечника по ренопортальному пути попадает в печень, где происходит их инактивация (за исключением надпочечниковых андрогенов), вследствие чего повреждающее действие продуктов стероидогенеза левого надпочечника на сперматогенез в большей степени устраняется. У больных с левосторонним варикоцеле и нормотензией в левой почечной вене повреждение сперматогенеза происходит только в левом яичке, поэтому нарушений фертильности у этих больных не наблюдается

В заключение