Варианты ответа миокарда на ишемию Кафедра общей и

Варианты ответа миокарда на ишемию Кафедра общей и клинической патофизиологии

Классификация Патофизиологически выделяют варианты ответа миокарда на нарушения коронарного кровотока (Buja, 1998): А. Дисфункция при транзиторной ишемии (стенокардия) Б. Станнирование В. Гибернация Г. Ишемическое прекондиционирование Д. Летальное реперфузионное повреждение (немедленное и отсроченное) Е. Ремоделирование (концентрическое и эксцентрическое)

Дисфункция при транзиторной ишемии Стенокардия – клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой

Механизмы повышение потребности миокарда в О 2, которое не может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического атеросклеротического поражения коронарных артерий (фиксированная коронарная обструкция) преходящего абсолютного уменьшения коронарного кровотока, связанного с вазоспазмом (динамическая коронарная обструкция) или резкого снижения расширительного резерва артериол, т. е. преходящего внутрисосудистого тромбообразования

Типы стенокардии 1. «Стенокардия потребления» обусловлена несоответствием между поступлением крови и повышенной потребностью миокарда в энергетических субстратах и кислороде, на фоне фиксированной ограниченной доставки кислорода

Типы стенокардии 2. «Стенокардия доставки» - возникает вследствие нарушения функционирования регуляторных механизмов, что приводит к появлению эпизодов, сопровождающихся нарушением кровотока в стенозированной артерии

Типы стенокардии 3. «Непостоянно-пороговая стенокардия» . Возникает у пациентов с хронической стенокардией. При фиксированном пороге стенокардии, вызванной повышенной потребностью миокарда в кислороде с несколькими вазоконстрикторными компонентами, уровень физической активности, необходимой для развития стенокардии, является относительно постоянным

Станнинг это нарушение механической функции миокарда, сохраняющееся после восстановления перфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений и полное или почти полное восстановление кровотока (Bolli R. ).

Современное понятие временное, полностью обратимое нарушение при условии, что имеется достаточно времени для восстановления это мягкое, сублетальное повреждение при этом сохраняется нормальный или почти нормальный кровоток, но имеется «несоответствие» кровотока и функции, то есть нормальный кровоток и сниженная функция

Критерии «Оглушенный» миокард отличает нормальный внешний вид при электронной микроскопии Характерной особенностью «оглушения» миокарда является диастолическая дисфункция

Патогенез «Кальциевая» теория предполагает дисфункцию саркоплазматического ретикулума, перегрузку клеток кальцием и снижение контрактильного ответа на ионы кальция «Свободнорадикальная» теория свидетельствует о кардиодепрессорном влиянии свободных радикалов кислорода Чрезмерное образование свободных радикалов может приводить к внутриклеточной перегрузке кальцием

Этапы течения ишемическое повреждение реперфузионное повреждение

Клиническая актуальность Когда выраженность и распространенность дисфункции ЛЖ ассоциируется с синдромом малого сердечного выброса У пациентов высокго риска - низкая исходно ФВ ЛЖ, длительный период ИК, повторное или экстренное коронарное шунтирование, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА, сопутствующая операция замены клапана После операции на сердце, когда постишемическая дисфункция миокарда может затрагивать как левый, так и правый желудочек и более серьезно влиять на выживаемость При трансплантации сердца После тромболизиса у больных с инфарктом миокарда

Аорто-коронарное шунтирование

Гибернация миокарда это нарушение локальной сократимости миокарда и функции левого желудочка (ЛЖ), возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения коронарного кровотока (Rahimtoola S. Н. ).

Современное понятие обратимое хроническое состояние при условии дальнейшего восстановления кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде (в случае хронической перегрузки ЛЖ) она характерна для жизнеспособного миокарда, обладающего остаточной сократимостью и коронарным резервом отличительной чертой этого состояния является «соответствие» между сниженным кровотоком и сниженной функцией

Механизмы гибернации На начальном этапе происходит снижение сократительной функции миокарда с уменьшением О 2 (быстрая реакция) Далее присоединяется механизм активизации длительных защитных механизмов, заключающихся в адаптации к гипоперфузии на уровне клетки (медленная реакция) Другая теория предполагает развитие гибернации на фоне повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии с образованием участков «оглушенного» миокарда Множество таких участков и дают в сумме «гибернирующий» миокард и хроническое нарушение функции пораженного желудочка

Критерии гибернации Гибернация может носить острый, подострый и хронический характер Это состояние миокарда отличает негомогенность При острой гибернации восстановление происходит быстро и гистологические изменения отсутствуют При хронической гибернации клетки приобретают признаки, характерные для дисфункциональной атрофии и «эмбриональной» ткани

Клиническая актуальность Высокая частота выявления гибернации при всех формах ИБС Отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией левого желудочка Хотя гибернация и считается приспособительной реакцией, предохраняющей миокард от дальнейшего повреждения, она не является стабильным состоянием и, при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некроза

Клиническая актуальность Локальная дисфункция, обусловленная гибернацией, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочков Обратимость дисфункции, обусловленной гибернацией, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в кислороде определяется сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии

Летальное реперфузионное повреждение Инфаркт миокарда - заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения

Патогенез АТФ Гипоксия миокарда Анаэробного метаболизма Нарушение работы АТФ-аз зависимых каналов K Na внутри клетки Изменение мембранного потенциала внутриклеточного водорода Ca внутри клетки Внутриклеточный отёк Аритмии Гибель клетки Конденсация хроматина Денатурация белка

Динамика патологических изменений при трансмуральном инфаркте Время Событие Ранние изменения 1 -2 мин Падение уровня АТФ, нарушение сократимости 10 мин Снижение уровня АТФ на 50%, отек клетки, снижение мембранного потенциала и повышение аритмической готовности 20 -24 мин Необратимое повреждение клетки 4 -12 часов Кровоизлияния, отек, инфильтрация нейтрофилами 18 -24 часов Коагуляционный некроз (пикноз ядра с эозинофильной цитоплазмой), отек 2 -4 дня Тотальный коагуляционный некроз (отсутствуют ядра и исчерченность, вокруг — гиперемированная ткань); появление моноцитов

Динамика патологических изменений при трансмуральном инфаркте Время Событие Поздние изменения Желтое размягчение вследствие резорбции 5 -7 дней отмерших тканей макрофагами 7 дней Ремоделирование левого желудочка 7 нед. Фиброз и завершение рубцевания

2 неделя – инфаркт миокарда – 3 сут

Биомаркеры ИМ Время повышения, ч Время максимального повышения, ч Время возвращения к исходному уровню, ч Миоглобин 3, 3 [2, 5 -4, 3] 6, 0 [4 -8, 5] 20 [15, 5 -39] Креатинфосфокиназа (КК) 5 [4, 3 -8, 1] 16 [11, 9 -20, 5] 105 [72, 6 -130] КК-МВmass 4 [3, 5 -5, 3] 14 [11, 5 -15, 6] 87 [68, 8 -96, 3] Тропонин Т 5 [3, 5 -8, 1] 18 [12, 8 -75] 172 [147 -296, 3] Тропонин I 4, 5 [4 -6, 5] 19 [12, 8 -29, 8] 168 [105 -168] Биомаркер

Варианты течения и исход разрыв сердца, наблюдаемый в первые 10 дней болезни, в период выраженной миомаляции, приводящей к быстрой, в течение нескольких минут, смерти мерцание желудочков аневризма сердца рубцевание миокарда очаговый кардиосклероз

Принципы лечения госпитализация в первые часы болезни абсолютный покой диета с ограничением общего калоража, с исключением продуктов, вызывающих вздутие кишечника наркотические анальгетики антикоагулянты, вначале прямого, а затем непрямого действия

Ремоделирование это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, приводящее к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции ремоделирование по сути является морфологической и функциональной основой формирования кардиомиопатий

Ремоделирование Все нарушения, происходящие внутри миокарда в процессе прогрессирования ишемии можно подразделить на: 1) изменения в содержании миоцитов 2) нарушения архитектоники и состава элементов внеклеточного матрикса

Изменение геометрии левого желудочка Концентрическая ГЛЖ Дилатация Ремоделирование ЛЖ Перегрузка давлением ОТСМ = 0, 52 Нормальная геометрия Эксцентрическая ГЛЖ ИМЛЖ = 136 ОТСМ = 0, 38 ИМЛЖ = 85 Перегрузка объемом ОТСМ = 0, 38 ИМЛЖ - индекс массы левого желудочка (г/м 2) ОТСМ – относительная толщина стенки миокарда отношение: толщина задней стенки/диаметр ЛЖ женщины > 100 g/m 2 мужчины> 131 g/m 2 Декомпрессия 45 < > 45 ИМЛЖ = 144

Гипертрофия левого желудочка норма Работа выброса Концентрическая гипертрофия Перегрузка объемом Перегрузка давлением Напряжение стенки Эксцентрическая гипертрофия

Основные компоненты ремоделирования 1. 2. 3. 4. 5. 6. Изменение отдельных кардиомиоцитов: нарушение процесса сопряжения возбуждения/сокращения экспрессия фетальной формы тяжелой цепи головки миозина -адренергическая десенситизация гипертрофия миоцитолиз нарушение функции белков цитоскелета и др.

Основные компоненты ремоделирования 1. 2. 3. 4. 5. 6. изменение миокарда ЛЖ: потеря кардиомиоцитов некроз апоптоз изменения во внеклеточном матриксе деградация матрикса замещающий фиброз

Основные компоненты ремоделирования 1. 2. 3. 4. Изменение геометрии ЛЖ: дилатация ЛЖ сферизация ЛЖ истончение стенки ЛЖ митральная регургитация

Гипертрофическая кардиомиопатия

Дилятационная кардиомиопатия