Valintamyymälä erikoisliike tavaratalo Ruotsin kokemuksia

Valintamyymälä, erikoisliike, tavaratalo …. Ruotsin kokemuksia • • Ruotsin järjestelmä on erilainen Tilaaja-tuottajamalli: loiva oppimiskäyrä Raha seuraamaan potilasta ”Nettikauppa”? Verkostotalous ja uudet jakelukanavat • Haasteena globalisaatio 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Ruotsi: erilaisuudet • Järjestämisvastuu (ja rahoitusvastuu – 90%) maakäräjillä • Pormestarimalli • Parlamentarismi – blokkipolitiikka • Terveyspolitiikka politisoitunut – Valinnanvapaus ja moninaisuus 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Ruotsi: erilaisuudet • Terveyspolitiikka politisoitunut – Blokkipolitiikka mahdollistaa ”hallitusohjelman” ja sen toteuttamisen – Valtio ryhtynyt ohjaamaan • ”Stopplagen” 2005 – kumottiin 2007 • Lag om valfrihetssystem (LOV) 2009 • ”Kömiljard” 2009, 2010 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Kokemukset tilaajatuottajamallista Types Number of counties Contracting 7 (5 with primary care cap) 4 Budgeting and primary care capitation Budgeting 29. 11. 2012 10 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Kokemukset tilaajatuottajamallista • Loiva oppimiskäyrä – 10 -15 vuotta • ”Sekatalousjärjestelmä”: vain yksityisten toimijoiden sopimukset oikeudellisesti velvoittavia • Taloudelliset insentiivit: nopeasti syntyvä toleranssi, ”noudatetaan/sopeudutaan” • Tukholma: kolmivuotiset sairaalasopimukset 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Health care providers in Stockholm county • • 6 acute care hospitals (1 private) Family doctors’ clinics (54% private) Local emergency wards Psychiatry and abuse units (30% private) Geriatric clinics (60% private) 800 private specialists 700 private physiotherapists 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Den nya modellen innebär att… Från Till – Delvis detaljerad beställning – Uppdragsbeskrivning på hög strategisk nivå med målvolym på sjukhusnivå – Sjukhusen förväntas hålla sig till sin beställning – Sjukhusen förväntas anpassa sin produktion efter patientflödet – Beställare har tillgänglighetsansvar – Vårdgivare har tillgänglighetsansvar – Individuella DRG-priser – Lägsta DRG-pris kombinerat med strukturersättning – Kvalitetsersättning utgår till den som rapporterar uppsatta mått – Kvalitetsersättning utgår till den som uppfyller viss kvalitet – 1 -åriga avtal – 3 -åriga avtal

X DRG

Valinnanvapausjärjestelmä • Halland, Stockholm, Region Skåne • Lag om valfrihetssystem 2009 – Perusterveydenhuolto pakollinen 2010 alk – Kunnat ja maakäräjät voivat soveltaa vapaaehtoisesti muihin palveluihin – Markkinat avoimet kaikille tuottajille jotka täyttävät auktorisointimenettelyn kriteerit – Sama korvaus (kunnalta, maakäräjältä) kaikille tuottajille – kilpaillaan laadulla 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Compensation - GP practices • Patients choice as basis for payment • The payment structure is divided between: – Capitation – Payment per visit – Payment based on quality measure “Pay-forperformance” 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Capitation AGE 0 -5 Payment per listed patient/year 6 -64 65 -w 734 SEK 616 SEK 1 588 SEK • Based on persons listed and registered with a producer. • Differentiated on the basis of the patients age • A basic compensation for performing health care services, it is also an additional compensation for such services not reimbursed - or not fully reimbursed - with a production-related compensation. 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Payment per visit SEK/visit Base amount doctor 479 Base amount nurse 200 Medicine review 500 Prescription made over telephone 80 Base amount auxiliary nurse 100 Base amount welfare officer/ psychologist 600 • Includes patient fees, in every employee category, and extra compensation for home visits, special activities and visits to the geographically remote areas. • With interpreter: compensation approximately doubled 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Limitation on payment • If the number of visits per listed patient exceeds a specified level • Example: Doctor visits – 1. 9 visits/listed patient: payment reduced with 33 % – 4 visits/listed patient: producer is only compensated with patient fee • Used to obtain cost control 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Tukholman perusterveydenhuolto Tulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen • Perusterveydenhuollon kustannusten kasvu kiintein hinnoin 0, 4 % v. 2007, 0, 5 % v. 2008 (ens. vuosi) ja 1, 8 % v. 2009 (kustannus/as laski 0, 8 % ja 0, 9 %) • Tuottavuus kasvoi 10 % ja 3 % • Lääkärissäkäyntien lukumäärä +6 %, hoitajien luona käynnit ennallaan • Käyntien lukumäärä kasvoi kaikissa ikäryhmissä 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Tukholman perusterveydenhuolto Tulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen • Suuren hoitoisuuden potilaiden ja huonotuloisten alueiden palvelujen käyttö kasvoi eniten • Hyvätuloisten alueiden palvelujen tuottajien tulot kasvoivat eniten • Epätoivottua siirtymistä muihin hoitomuotoihin ei tapahtunut • Yksityisten tuottajien määrä jatkoi kasvuaan 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Vårdval Husläkarverksamhet och Kapitering 39 % basal hemsjukvård Besöksersättning 59 % Målrelaterad ersättning 2% Logopedi Besöksersättning 100 % Fotsjukvård Besöksersättning 100 % MVC Uppdragsrelaterad ersättning 57 % Besöksersättning 43 % Målrelaterad ersättning BVC Uppdragsrelaterad ersättning Besöksersättning 0 3 % 95 % 5% Målrelaterad ersättning 0 3 % Knä/höftleds Produktionsrel. ers (op. o bes. ) 100 % operationer Målrelaterad ersättning 0 3 % (Vite vid reop. ) Kataraktoperationer Produktionsrel. ers (op. o bes. ) Målrelaterad ersättning Ögonbotten Produktionsrel. ers (op. o bes. ) fotografering Målrelaterad ersättning 0, 5 % vite miljö i samtliga 100 % 0 3%

Primärvård Utförare Ersättningsmodell Ungdomsmottagning Kapitering 75 % Prestationsersättning 25 % Målrelaterad ersättning BUMM – ny 2010 0 3 % Uppdragsrelaterad ersättning 20 % Besöksersättning 80 % Målrelaterad ersättning Stroketeam 3 5 % Uppdragsrelaterad ersättning 40 % Besöksersättning 60 % Målrelaterad ersättning 0, 5 % vite miljö i samtliga 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet 0 3 %

Geriatrisk vård – Psykiatrisk vård Utförare Basgeriatriken Ersättningsmodell Uppdragsrelaterad ersättning 20 % Kapitering 37 % Produktionsrel. ersättning 40 % Målrelaterad ersättning Vuxenpsykiatri 0 4 % Uppdragsrelaterad ersättning 50 % Produktionsrel. ersättning 50 % Målrelaterad ersättning BUP 0 3 % Uppdragsrelaterad ersättning 50 % Produktionsrel. ersättning 50 % Målrelaterad ersättning Beroendevården 0 3 % Uppdragsrelaterad ersättning 50 % Produktionsrel. ersättning 50 % Målrelaterad ersättning 0, 5 % vite miljö i samtliga 0 3 %

The distribution of doctor’s visit per income quartile (geogr areas) 19

The distribution of visits to doctors, nurses and costs across low and high income areas * = A positive value(+) indicates a higher utilization in rich geographical areas, and a negative value (-) indicates a higher utilization in poor areas. 20

Private and public providers Mann-Whitney test av ranksumma 21

Conclusions • • Cost containment achieved Improved access to PG service Increase in productivity (first year – extra-ordinary) Some improvement inpatient satisfaction No conflict productivity and patient satisfaction Larger increase of utilization in poor areas Increase of supply – private providers >50% of the market 22

Suomi ei ole Ruotsi • Kunnat eivät luovuta tilaamista sairaanhoitopiireille • Isot kunnat kiinnostuneet lähinnä ”spotmarkkinoista” • SOTE-alueet? • Maakäräjien uudet roolit: ”market maker”, ”market manager” – ja vanha: omistaja – ei luonnollista toimijaa Suomessa 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Verkostotalous • ”Horisontaalinen yhteistyö” yhteiseen palveluprosessiin osallistuvien yhteistyökumppanien kesken • ”Supraorganisaatio” koordinoi • Koordinoiva organisaatio hallitsee riittävän isoa osaa palveluketjusta jotta se voi hyödyntää oman panoksensa arvon (”make as well as buy”) – alihankinta ja kumppanuus 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Maapalloistuminen • Potilaiden liikkuvuus EU: ssa • Vaativan erityistaso hoito • Terveysturismi – Intia, Thaimaa, Singapore – 800 000 amerikkalaista potilasta v. 2008 10 milj? 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

Make as well as buy • Network administrative organisations need to occupy a wide enough segment of the value chain to protect the value of their contribution – Focus on critical or expensive service – Occupy a critical place in the value chain (Miles & Snow 1992) 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

New service distribution channels • ”Traditional” – Group visits – Day surgery – Disease management programmes – Telemedicine – Telediagnostics – Hospital at home 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet

New service distribution channels • ”Utopian” – or maybe not – Open access – Robotic and telepresence surgery – ”Omnimonitoring” and consultation on demand – ”Health asset management” – personal encounters and over the internet 29. 11. 2012 Mats Brommels, Karolinska Institutet