Вакцинопрофилактика Заведующая кафедрой педиатрии кандидат медицинских наук Гирина

Вакцинопрофилактика Заведующая кафедрой педиатрии, кандидат медицинских наук Гирина Асия Ахмедовна

Цели тысячелетия в области развития (ЦТР) Цели тысячелетия в области развития Организации Объединенных Наций - это восемь целей, к достижению которых в 2015 г. договорились стремиться все государства -члены ООН - 191 страна. Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций, подписанная в сентябре 2000 года, обязывает мировых лидеров бороться с нищетой, голодом, болезнями, неграмотностью, деградацией окружающей среды и дискриминацией женщин. Все ЦТР, выведенные из этой Декларации, имеют конкретные задачи и показатели. (WHO)

Цели тысячелетия в области развития (ЦТР) 1. Ликвидация нищеты и голода. 2. Обеспечение всеобщего начального образования. 3. Поощрение равенства мужчин и женщин и расширение прав и возможностей женщин. 4. Сокращение детской смертности. 5. Улучшение охраны материнства. 6. Борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими заболеваниями. 7. Обеспечение устойчивого развития окружающей среды. 8. Формирование глобального партнерства в целях развития.

Задача 4: Сокращение смертности детей в возрасте до пяти лет на две трети за период 19902015 гг. 6, 9 миллиона детей в возрасте до пяти лет умерло в 2011 г. Почти 75% всех случаев смерти детей происходит только по шести причинам: l неонатальные причины; l пневмония; l диарея; l малярия; l корь; l ВИЧ/СПИД. Цель тысячелетия к 2015 году – дальнейшее сокращение детской смертности на две трети по сравнению с уровнем 1990 года.

Задача 4: Сокращение смертности детей в возрасте до пяти лет на две трети за период 19902015 гг. l l Стратегии ВОЗ Для реализации этих мероприятий ВОЗ способствует проведению четырех основных стратегий: надлежащий уход за новорожденными на дому и своевременное лечение осложнений; комплексное ведение болезней детского возраста всех детей в возрасте до пяти лет; расширение программы иммунизации; кормление детей грудного и раннего возраста.

Основные даты истории вакцинации 1796 — первая иммунизация против оспы, доктор Дженнер 1885 — первая иммунизация против бешенства, Луи Пастер 1891 — первая успешная серотерапия дифтерии, Эмиль фон Беринг 1913 — первая профилактическая вакцина против дифтерии, Эмиль фон Беринг 1921 — первая вакцинация против туберкулеза 1936 — первая вакцинация против столбняка 1936 — первая вакцинация против гриппа 1939 — первая вакцинация от клещевого энцефалита 1953 — первые испытания полиомиелитной инактивированной вакцины 1956 — полиомиелитная живая вакцина (пероральная вакцинация) 1980 — заявление ВОЗ о полной элиминации человеческой оспы 1984 – первая общедоступная вакцина для профилактики ветряной оспы. 1986 — первая общедоступная генно-инженерная вакцина против гепатита В 1987 — первая конъюгированная вакцина против Хиб 1992 – первая вакцина для профилактики гепатита А 1994 — первая комбинированная ацеллюлярная коклюшная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка 1996 – первая вакцина для профилактики гепатитов А и В 1998 - первая комбинированная ацеллюлярная коклюшная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита 1999 — разработка новой конъюгированной вакцины против менингококковой инфекции С 2000 — первая конъюгированная вакцина для профилактики пневмонии.

История вакцинации l В 1996 году мир отметил 200 -летие первой вакцинации, произведенной в 1796 году английским врачом Эдвардом Дженнером. Почти 30 лет Дженнер посвятил наблюдению и изучению такого явления: люди, переболев «коровьей оспой» , не заражались натуральной оспой человека. Взяв содержимое из образовавшихся везикул-пузырьков на пальцах доильщиц коров, Дженнер ввел его восьмилетнему мальчику и своему сыну. Спустя полтора месяца заразил их натуральной оспой. Дети не заболели.

История вакцинации l l Французский ученый Луи Пастер первым доказал, что инфекционные болезни, могут возникать только в результате проникновения в организм микробов из внешней среды. Это гениальное открытие легло в основу принципов асептики и антисептики. Благодаря его исследованиям были не только открыты возбудители инфекционных заболеваний, но и найдены эффективные способы борьбы с ними. Пастер открыл, что введение в организм ослабленных или убитых возбудителей болезней способно защитить от реального заболевания. Им были разработаны и стали успешно применяться вакцины против сибирской язвы, куриной холеры, бешенства. Особенно важно отметить, что бешенство — заболевание со 100% смертельным исходом, и единственным способом сохранить человеку жизнь со времен Пастера была и остается экстренная вакцинация. Луи Пастером была создана мировая научная школа микробиологов, многие из его учеников впоследствии стали крупнейшими учеными. Им принадлежат 8 Нобелевских премий.

Перечень основных законодательных актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157 -ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» Постановление Правительства РФ от 2 августа 1999 г. N 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, …дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2000 г. N 1013 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений» (с изменениями от 5 сентября 2002 г. , 1 февраля 2005 г. ) СП 3. 3. 2367 -08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» СП 3. 3. 2342 -08 «Обеспечение безопасности иммунизации» СП 3. 3. 2. 1248 -03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» ; Приказ МЗСР РФ от 21 марта 2014 г. № 125 н «Об утверждении нац. календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Инструкция препарата по применению МИБП

Перечень основных законодательных актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики МУ 3. 3. 1891 -04 "Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад" МУ 3. 3. 2400 -08 «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней» МУ 3. 3. 2. 1121 -02 «Организация контроля за соблюдением правил хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов» МУ 3. 3. 2. 1761 -03 "О порядке уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов" МУ 3. 3. 2. 2437 -09 «Применение термоиндикаторов для контроля температурного режима и хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов в системе «Холодовой цепи» МУ 3. 3. 1879 -04 «Расследование поствакцинальных осложнений» Санитарно-эпидемиологические правила по профилактике конкретных инфекционных заболеваний Приказ МЗСР от 26 января 2009 г. N 19 н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

Правовые аспекты иммунопрофилактики Федеральный закон № 157 -ФЗ от 17. 09. 1998 Об иммунопрофилактике инфекционных болезней Настоящий Федеральный закон устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

Закон обеспечивает: l l Бесплатное проведение прививок Национального календаря и Календаря по эпид. показаниям, в системах государственного и муниципального здравоохранения. Социальную защиту граждан в случае поствакцинальных осложнений. Разработку федеральных и региональных программ вакцинопрофилактики. Использование эффективных и безопасных вакцин.

Закон четко определяет право граждан на: l l Получение от медработников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях. Выбор государственных, муниципальных или частных форм здравоохранения. Бесплатные прививки и медицинский осмотр, а при необходимости лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения; Отказ от профилактических прививок.

В случае отказа граждан от профилактических прививок Закон предусматривает определенные права государства: l Запрет на выезд в страны, где требуются конкретные прививки; l Временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения при возникновении массовых инфекционных заболеваний или угрозе эпидемий; l Отказ в допуске к работам, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями; l Возможность вмешательства без согласия граждан при противоэпидемических мероприятий, регламентируемых санитарным законодательством.

Отказ от вакцинации l l l Отказ от прививки оформляется за подписью прививаемого или его законного представителя (родители ребенка до 15 лет), при отказе от подписи – подписью двух медработников. Это положение соответствует Хельсинской Декларации, но обязывает врача разъяснять опасность отказа от прививок, нарушающее право на жизнь и здоровье (Венская Декларация 1993 г. , Оттавская Декларация, принятая Всемирной медицинской ассоциацией в 1998 г. ). Необоснованный отвод ребенка от вакцинации может быть приравнен к неоказанию необходимой медицинской помощи.

Число случаев управляемых инфекций и заболеваемость в России Управляемая инфекция Исходный год 2008 2010 2012 Полиомиелит 1995 – 154 (0, 1) 0 12 - Дифтерия 1994 – 40000 (26, 8) 51 (0, 04) 9 (0, 01) 7 (0, 00) Корь 1993 – 75000 (50, 3) 27 (0, 02) 127 (0, 09) 2123 (14, 7) Паротит 1998 – 145000 (99) 1537 (1, 08) 506 (0, 36) 396 (0, 28) Коклюш 1994 – 48000 (32, 9) 4066 (2, 86) 4798 (3, 38) 7221 (5, 05) Краснуха 2001 – 575000 (396) 9680 (6, 79) 555 (0, 39) 958 (0, 67) Гепатит В 2000 - 62000 (42, 5) 5750 (4, 04) 3179 (2, 24) 2022 (1, 42) Туберкулез (0 -14 лет) 1999 - 4398 (18, 3) 3085 (14, 65) 3201 (15, 3) 3623 (16, 7)

Национальный Календарь профилактических прививок (Vaccination schedule) l Понятие «Календарь прививок» сформировалось в 40 -50 гг. прошлого века. l Календарь инфекций в разных странах возрос до 17 (кроме прививок по эпидемическим показаниям). l Национальный Календарь прививок РФ включает 12 инфекционных заболеваний.

Приказ Минздрава СССР от 14 января 1980 г. N 50 "О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении" Начало V RV 1 RV 2 RV 3 RV 4 RV 5 TB 5 -7 д 7 л. 11 -12 л. 16 -17 22 -23 л. 27 -30 Полио 3 мес. 1 -2 г. 2 -3 г. 7 -8 л. 15 -16 л. КДС 3 мес. Через 1, 5 – 2 г ДС V – трехкратно с инт. 1, 5 мес. RV 1, 2 – двукратно с инт. 1, 5 мес. V – трехкратно RV - двукратно 6 л. Ст Примечания Однократно АДС-М 11 л. 16 л. RV каждые 10 лет Паротит 15 -18 м. однократно Корь 15 -18 м. однократно Грипп С 1 года Ежегодно БТ, туляремия, бруцеллез, сибир язва, лептоспироз, холера, чума, лихор. Ку, кл. энцефалит

Национальный Календарь профилактических прививок (приказ № 125 н от 21. 03. 2014) Новорожденные в первые 24 ч Первая вакцинация против вирусного гепатит В Новорожденные на 3 -7 день Вакцинация против туберкулеза Дети 1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатит В Дети 2 месяца Третья вакцинация против вирусного гепатит В (группы риска) Первая вакцинация против пневмококковой инфекции Дети 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Дети 4, 5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Дети 6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против полиомиелита Третья вакцинация против вирусного гепатит В Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Дети 12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)

Национальный Календарь профилактических прививок (приказ № 125 н от 21. 03. 2014) Дети 18 месяцев Первая ревакцинация против полиомиелита Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Дети 20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита Дети 6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Дети 6 -7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза Дети 14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Третья ревакцинация против полиомиелита Взрослые от 18 лет Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет от момента последней вакцинации Дети 1 -18 лет, взрослые 18 -55 лет, не привитые ранее Вакцинация против вирусного гепатит В Дети 1 -18 лет, женщины 18 -25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи Вакцинация против краснухи

Национальный Календарь профилактических прививок (приказ № 125 н от 21. 03. 2014) Дети 1 -18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет , (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори Вакцинация против кори Дети с 6 мес. , учащиеся 1 -11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением Вакцинация против гриппа

Классификация вакцин l l l Живые Инактивированные: Цельноклеточные (корпускулярные), АКДС, брюшнотифозная, гриппозные цельновирионные и др. Сплит-вакцины (удален липидный слой), ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак. Субъединичные вакцины, Гриппол, Инфлювак. Наименьшая реактогенность. Химические вакцины: полисахаридная менингококковая вакцина, пневмококковая и др. Рекомбинантные вакцины (вирусный гепатит В) Анатоксины (дифтерийный, столбнячный, стафилоккоковый и др. ) Комплексные (ассоциированные) вакцины.

Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде (adverse events) l Поствакцинальные осложнения (ПВО) – тяжелые, и/или стойкие нарушения в состоянии здоровья вследствие профилактических прививок. l Поствакцинальные реакции – описаны в инструкции к вакцинным препаратам, не вызывают стойких нарушений состояния здоровья. общие реакции: лихорадка, реакция со стороны тропных органов и систем для живых вакцин; - местные реакции: отек, гиперемия, уплотнение до 8 см. -

Причины неблагоприятных событий l l l Осложнения вследствие индивидуальной чувствительности; Несоблюдение противопоказаний; Системные ошибки вакцинации: нарушения при производстве вакцин, изменение свойств вакцин при нарушении условий транспортировки; Нарушение техники вакцинации; Нарушение дозы; Применение по ошибке другой вакцины.

Перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию (Постановление правительства РФ № 885 от 2. 08. 1999 г). Клинические формы Анафилактический коллапс шок, Вакцина анафилактоидная реакция, Все, кроме БЦЖ и ОПВ Сроки появления первые 12 часов Тяжелые, генерализованные аллергические реакции (с-м Все, кроме БЦЖ и ОПВ Стивенса-Джонсона, Лайела, рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др. ) До 3 суток Синдром сывороточной болезни До 15 суток Все, кроме БЦЖ и ОПВ Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, Инактивированные вакцины неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре Живые вакцины До 10 суток 5 -30 суток Серозный менингит Афебрильные судороги 10 -30 суток До 7 суток До 15 суток Живые вакцины Инактивированные вакцины Живые вакцины Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, Все тромбоцитопеническая пурпура, анемия гипопластическая, коллагенозы До 30 суток Хронический артрит Вакцинассоциированный полиомиелит До 30 суток До 60 суток Краснушная вакцина У привитых У контактных Осложнения после БЦЖ-прививки: холодный абсцесс, лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др. , генерализованная БЦЖ-инфекция В течение 1, 5 лет после прививки Абсцесс в месте введения Все вакцины Внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, Все вакцины имеющих временную связь с прививкой До 7 суток До 30 суток

ПЕРЕЧЕНЬ поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь профилактических прививок РФ, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий: 1. Анафилактический шок. 2. Тяжёлые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек: отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т. п. ). 3. Энцефалит. 4. Вакцино-ассоциированный полиомиелит. 5. Поражения центральной нервной системы с генерализованным и/или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими прявлениями судорожного синдрома. 6. Генерализованная инфекция, остеит (остит, остеомиелит), возникшие после введения вакцины БЦЖ. 7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Техника введения вакцин l l l Внутрикожное введение: БЦЖ, БЦЖ-М. Внутримышечное введение, сорбированные вакцины: АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, антирабическая вакцина. Оптимальное место для детей 0 -3 лет: передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), для детей старше 3 лет и взрослых – дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). Игла под углом 90º. Подкожное введение, несорбированные вакцины: гриппозная, коревая, краснушная, паротитная, менингококковая, другие полисахаридные вакцины. Подлопаточная область, наружная поверхность плеча, на границе верхней и средней трети. Игла под углом 45º. Накожная (скарификационная) вакцинация живыми вакцинами: чума, туляремия. Оральная вакцинация: полиомиелит, ротавирусная инфекция, чума, холера.

Дети, не имеющие прививок против полиомиелита по разным причинам, на 10 000 детского населения

Отказы родителей от прививок против полиомиелита на 10 000 детского населения (14. 04. 2011 г. )

Календарь вакцинации, Австралия www. immunise. health. gov. au

Календарь вакцинации (дети), Китай Pentaxim® в Китае с мая 2011 г. http: //apps. who. int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect. cfm

http: //idsc. nih. go. jp/vaccine/dschedule/Imm 11 EN. pdf Календарь вакцинации (0 -20 лет), Япония

Календарь вакцинации (дети 0 -6 лет), США www. cdc. gov/vaccines/schedules/index. html

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ «МИФЫ» О ВАКЦИНАЦИИ ü Смещение сроков вакцинации на более старший возраст для того, чтобы ребенок «окреп» , ü Выборочные прививки, т. к. некоторые прививки «опасны» , реактогенны или не эффективны, а некоторые заболевания «не опасны» и ими лучше переболеть ü Раздельная вакцинация (чтобы иммунитет не «напрягался» ), ü «Подготовка» к вакцинации антигистаминными и/или жаропонижающими средствами, чтобы ребенок лучше «перенес» прививку, ü Вакцинация под контролем клинического анализа крови и иммунного статуса.

Принципы совершенствования программ иммунопрофилактики l Своевременная вакцинация в рамках Календаря профилактических прививок l Снижение реактогенности вакцин: l выделение ключевых защитных антигенов – бесклеточные коклюшные вакцины Замена моновакцин на комбинированные Расширение календаря обязательных прививок для снижения распространенности актуальных инфекционных заболеваний Дифференцированный подход к проведению вакцинопрофилактики у пациентов групп риска иили имеющих хронические заболевания Внедрение региональных компонентов в национальный календарь прививок l l l замена живых вакцин инактивированными

Временные противопоказания l l l Прививки после острого заболевания не ранее, чем через 2 -4 недели, после обострения хронического – 1 мес. При массе тела новорожденного менее 2000 г вакцинацию БЦЖ-М откладывают до прибавки в весе. Прививку против кори, паротита, краснухи проводят не ранее чем через 3 месяца после ведения иммуноглобулинов или препаратов крови.

Постоянные противопоказания Состояние Вакцина Сильная реакция или осложнение на предшествующую дозу вакцины Все вакцины Первичный иммунодефицит, тяжелые формы приобретенного иммунодефицита Все живые Прогредиентные заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе АКДС Тяжелые аллергические реакции: аминогликозиды яичный белок дрожжи Келлоидный рубец после вакцинации Положительная реакция Манту КПК, грипп, кл. энцефалит вирусный гепатит В БЦЖ

Ложные противопоказания l l l l l непрогрессирующая перинатальная энцефалопатия; стабильные органические поражения нервной системы различного генеза; умеренная анемия, рахит; увеличение тимуса; аллергические заболевания и проявления вне выраженного обострения; врожденные пороки развития в состоянии компенсации; дисбактериоз по лабораторным данным, без клинических проявлений; поддерживающая терапия хронических заболеваний; местное применение стероидов (мази, ингаляции);

Не являются противопоказаниями указание на: l недоношенность; l заболевания периода новорожденности; l осложнения после вакцинации у членов семьи; l аллергические заболевания в семье.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Иммунизация должна проводиться планово, не дожидаясь экстренной ситуации, так как создание полноценного иммунитета происходит только после введения полного первичного комплекса прививок; Ø Прививки желательно проводить, как можно раньше от момента постановки диагноза; Ø сроки иммунизации после начала ремиссии, выбор вакцин, возможность их совмещения определяются заболеванием ребенка; Ø консультация специалиста до вакцинации целесообразна при необходимости подтверждения компенсации процесса и уточнения адекватности противорецидивной терапии; Ø

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ плановые прививки проводят не ранее, чем через 1 месяц после обострения основного процесса в стадии клиниколабораторной ремиссии с использованием противорецидивной терапии до и после прививки; Ø вакцинация по эпидемической ситуации детям с любыми заболеваниями может быть проведена в отсутствии ремиссии основного заболевания при продолжающейся активной терапии; Ø в сложных случаях вопрос проведении вакцинации решается коллегиально. Ø

Организация прививочной работы l l l Учет детского населения; Планирование прививок; Отбор на прививку; Проведение вакцинации; Наблюдение за привитыми: 30 мин. + контроль за реакцией первые 3 дня после инактивированных вакцин и на 5 -6 -й и 10 -11 -й после живых вакцин. Регистрация в мед. документах: формы 112/у, 063/у, 026/у.

Благодарю за внимание!