Вакцинопрофилактика
I. Основные положения об организации и проведении профилактических прививок 1. Профилактические прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения при наличии лицензии. 2. Ответственный за организацию и проведение является руководитель медицинского учреждения и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие профилактические прививки. 3. Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя организации с четким распределением функциональных обязанностей медицинских работников 4. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или лиц их заменяющих, лицам, не имеющим медицинских противопоказаний.
Какие вакцины используются 5. Для проведения профилактических прививок используются вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. l Вакцины зарубежного производства кроме этого должны иметь сертификат соответствия на каждую отконтролированную серию препарата, выданный ГИСК им. Л. А. Тарасовича. l 6. Транспортировка, хранение и использование медицинских иммунобиологических препаратов осуществляются с соблюдением требований "холодовой цепи". l
«холодовая цепь» . l Для сохранения качества готовых к применению вакцин и других медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), необходимо соблюдение особых условий их хранения и транспортирования. Эти условия регламентируются Санитарными правилами СП 3. 3. 2. 1248 -03. Бесперебойно функционирующая система, обеспечивающая оптимальный температурный режим хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов на пути их следования от предприятия-изготовителя до вакцинируемого, называется – «холодовая цепь» .
. Уровни «холодовой цепи» Система холодовой цепи состоит из 4 -х уровней: 3. 1. 1 -й уровень организуется от организаций – изготовителей медицинских иммунобиологических препаратов до аптечных складов и складов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее – центров госсанэпиднадзора) в субъектах Российской Федерации; l 3. 2. 2 -й уровень организуется от аптечных складов и складов центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации до городских и районных (городских и сельских) аптечных складов и складов центров госсанэпиднадзора, а также складов организаций здравоохранения; l 3. 3. 3 -й уровень организуется от городских и районных (городских и сельских) аптечных складов и складов центров госсанэпиднадзора до лечебно-профилактических организаций (участковых больниц, амбулаторий, поликлиник, родильных домов, фельдшерскоакушерских пунктов и др. ); l 3. 4. 4 -й уровень организуется лечебно-профилактическими организациями (участковыми больницами, амбулаториями, поликлиниками, родильными домами, фельдшерско-акушерскими пунктами и др. ). l l
Требования к температурному режиму транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов l l l 4. 1. При транспортировании и хранении медицинских иммунобиологических препаратов соблюдаются условия, обеспечивающие сохранность их исходного качества; обеспечивается защита препарата от воздействия температуры окружающей среды, от повреждения упаковок, расплескивания и т. д. 4. 2. Транспортирование и хранение медицинских иммунобиологических препаратов в системе «холодовой цепи» осуществляют при следующих температурных условиях: транспортирование и хранение медицинских иммунобиологических препаратов – при температуре в пределах от 0ºС до +8ºС; 4. 3. Не допускается замораживание адсорбированных препаратов (коклюшно-дифтерийно-столбнячного анатоксина, дифтерийностолбнячного анатоксина и других) при транспортировании и хранении. 4. 4. При определении режима транспортирования и хранения каждого отдельного медицинского иммунобиологического препарата руководствуются документами на данный препарат
Что должна сделать медсестра 7. Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок l медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих) в день, определенный для проведения прививки; в детском дошкольном учреждении или в школе медицинская сестра предварительно информирует родителей о дате и виде профилактической прививки. l
Что нужно сделать перед вакцинацией l Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. l В медицинской документации производится запись осмотра и разрешение на соответствующую прививку.
Где проводить прививки 9. Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату. l 10. Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждениях, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. l В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы. l
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРИВИВОК. l l l l l Организация работы по проведению прививок базируется на: - полном и достоверном учете всех детей, проживающих на данной территории; - наличии медицинской документации на каждого ребенка - планировании профилактических прививок всем детям, подлежащим вакцинации, с учетом календаря профилактических прививок и существующих противопоказаний; - обеспечении лечебно-профилактических учреждений качественными вакцинными препаратами при соблюдении правил их транпортировки и хранения; - строгом учете детей, получивших прививки, а также не привитых в календарные сроки; - отчетности (месячной, квартальной, годовой). За планирование прививок, их проведение, учет, отчетность несут ответственность участковый врач и медицинская сестра прививочного кабинета. Отбор детей на прививку осуществляет педиатр. Прививки проводятся в лечебно-профилактическом учреждении подготовленным медицинским персоналом. В сельской местности вакцинация проводится в соответствующих лечебнопрофилактических учреждениях. Детей, посещающих детские учреждения, учащихся школ разрешается вакцинировать в этих учреждениях. .
Разработать план проведения прививок Врачи прививочных кабинетов, участковые педиатры совместно с работниками Роспотребнадзора, медработниками школ и дошкольных учреждений разрабатывают план прививок на год. l Ежемесячно анализируется выполнение плана профилактических прививок и составляются отчеты l План профилактических прививок, сроки выполнения его, осложнения и патологические реакции отмечают в учетной форме 063/у и детально записывают в историю развития ребенка l
Формирование прививочной картотеки предусматривает размещение прививочных карт по трем группам: 1) для педиатрических участков. 2) для ДДУ. 3) для школ. Первая группа включает карты неорганизованных детей, а также детей, посещающих ДДУ, не расположенные на территории деятельности поликлиники. l Вторая и третья группа карт раскладываются внутри картотеки по каждому детскому учреждению отдельно. l Во всех трех группах картотеки карты раскладываются по месяцам календарного года в соответствии с предстоящими сроками вакцинации. На очередной планируемый месяц форма 063/у раскладывается по видам прививок. l В конце массива выкладывают карты детей, не подлежащих прививкам в календарном году, а также имеющих постоянные и длительные противопоказания. l l
II. Организация прививочного кабинета l l l l 11. Прививочный кабинет является структурным подразделением поликлиники 12. Прививочный кабинет должен располагаться в отдельном помещении и иметь: - отдельные маркированные столы по виду прививок для подготовки препаратов к применению; - шкаф для инструментов и медикаментов; - одноразовые шприцы, термометры, тонометр, электроотсос; - холодильник для хранения бак препаратов с маркированными полками (в детских учреждениях вакцины не должны длительно храниться, а их количество должно соответствовать числу запланированных прививок); - шкаф с наборам средств противошоковой терапии; - пеленальный столик и (или) медицинскую кушетку; - биксы со стерильным материалом; - стол или шкаф для хранения медицинской документации; - емкости с дезинфицирующими растворами; - бактерицидные лампы; - инструкции по применению всех препаратов, которые используются для проведения прививок.
В прививочном кабинете должны быть средства противошоковой терапии: l l l 17 - 0, 1% раствор адреналина, метазона или норадреналина; - преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон в ампулах; - 0, 1% раствор тавегила или 2, 5% супрастина; - 2% раствор эуфиллина, 0, 9% раствор хлористого натрия; - сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон), кардиамин; - дозированный аэрозоль сальбутамола или вентолина.
. Категорически запрещается проведение профилактических прививок в процедурных кабинетах и перевязочных. l Перед введением вакцины необходимо тщательно проверить качество вакцинного препарата, его маркировку, целостность упаковки (ампулы, флакона). l Рекомендуемыми местами введения вакцины являются переднебоковая область верхней части бедра и дельтовидная мышца.
Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться в отдельных помещениях При отсутствии возможности выделить второе помещение для проведения туберкулиновых проб и прививок БЦЖ, необходимо определить специальные дни и часы для этих процедур. Материал для проведения туберкулиновых проб и прививок БЦЖ необходимо размещать на специально выделенном маркированном столе, одноразовые шприцы и иглы - в отдельном маркированном шкафу. l Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. l В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводят.
Кто проводит 15. Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. Для постановки пробы Манту и иммунизации БЦЖ медицинская сестра должна иметь специальный документ - допуск к их проведению. l 16. Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения профилактических прививок с обязательной аттестацией должны проводиться Управлениями здравоохранения административных округов не реже 1 раза в год. l
l 20. После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата (не менее 30 мин. ).
21. Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение, в сертификате о профилактических прививках l При этом указываются: дата, вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной практикой. В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. l При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо направить экстренное извещение в ОРУИБ и в Центр Роспотребнадзора в административном округе. l
Факт отказа от прививок с указанием последствий отказа от прививки оформляется в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение и подписывается родителем или лицом, его заменяющим, а также руководителем лечебного учреждения и участковым врачом.
в крупных поликлиниках, обслуживающих 20 тыс. детей и более, предусмотрены l прививочные кабинеты со штатной комплектацией: l 1 врач-иммунолог, l 2 медсестры l и 2 санитарки. l При отсутствии врача-иммунолога прививки выполняет в прививочном кабинете медсестра под контролем участкового врача.
В прививочном кабинете рекомендуется вести следующую документацию l l l l l журнал учета детей по годам рождения; «Сетку количественного учета детей» , проживающих на территории обслуживания прививочного кабинета; форму 063/у на детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, которую составляют в 2 экземплярах (один хранится в детском учреждении, второй — в прививочном кабинете); месячный план профилактических прививок; журнал медицинских отводов от профилактических прививок; журнал учета временно выбывших детей; журнал анализа выполнения плана профилактических прививок; журнал учета прихода и расхода вакцин Журнал учета детей мигрантов
Не подлежат использованию вакцины: l l l l l с несоответствующими физическими свойствами; с нарушением целостности ампул или флаконов; с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе); сорбированные, хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно подвергавшиеся замораживанию; живые (коревая, паротитная), подвергшиеся действию температуры выше 8°С (вакцина БЦЖ - 4°С). Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (коревой, паротитной) проводят в строгом соответствии с правилами асептики. Препарат во вскрытой ампуле (флаконе) хранению не подлежит. Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет других указаний. Обработку эфиром проводят при постановке реакции Манту или введении вакцины БЦЖ. Инструментарий, используемый при проведении вакцинации, должен быть одноразовым и выбрасываться в присутствии лица, которому была сделана прививка, или его родителей. При проведении процедуры вакцинации необходимо строго придерживаться соответствующих положений инструкции по применению препарата.
III. Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы от 22 ноября 2001 г. N 516/215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (с изменениями от 21 февраля 2006 г. ) l 3. Считать приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 18. 05. 1998 г. N 26882 "О календаре профилактических прививок" и приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 03. 1999 г. N 402/123 "О проведении профилактических прививок против гепатита В детям раннего возраста", пункт 2 приказа Комитета здравоохранения от 30. 08. 2001 г. N 380 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" с 01. 2002 г. утратившими силу.
l l l l l l l l l l l l l l IV. Региональный календарь профилактических прививок (с изменениями от 21 февраля 2006 г. ) ┌────────────────┬────────────────────┐ ┐ ┌────────────────┬ ──────────────────── │ Возраст │ Наименование прививки │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │Новорожденные (в первые 12│Первая вакцинация против вирусного│ │Новорожденные (в первые 12│Первая вакцинация против │часов жизни) │гепатита В │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │Новорожденные (3 - 7 дней) │Вакцинация против туберкулеза │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │1 месяц │Вторая вакцинация против вирусного│ │ │гепатита В │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │3 месяца │Первая вакцинация против дифтерии, │ │ │коклюша, столбняка, полиомиелита │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │4, 5 месяца │Вторая вакцинация против дифтерии, │ │ │коклюша, столбняка, полиомиелита │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │6 месяцев │Третья вакцинация против дифтерии, │ │ │коклюша, столбняка, полиомиелита │ │ │Третья вакцинация против вирусного│ │ │гепатита В │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │12 месяцев │Вакцинация против кори, краснухи, │ │ │эпидемического паротита │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │18 месяцев │Первая ревакцинация против дифтерии, │ │ │коклюша, столбняка, полиомиелита │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │20 месяцев │Вторая ревакцинация против полиомиелита│ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │6 лет │Ревакцинация против кори, краснухи, │ │ │эпидемического паротита │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │6 - 7 лет (1 класс) │Первая ревакцинация против туберкулеза │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │7 - 8 лет (2 класс) │Вторая ревакцинация против дифтерии, │ │ │столбняка │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │13 лет │Вакцинация против краснухи (девочки) │ │ │Вакцинация против вирусного гепатита│ │ │(ранее не привитых) │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │14 - 15 лет (9 класс) │Третья ревакцинация против дифтерии, │ │ │столбняка, полиомиелита │ │ │Вторая ревакцинация против туберкулеза │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │15 - 16 лет (10 класс) │Ревакцинация против кори, │ │ │эпидемического паротита однократно│ │ │привитых │ ├────────────────┼────────────────────┤ ┤ ────────────────┼ ──────────────────── │Взрослые │Ревакцинация против дифтерии, столбняка│ │ │- каждые 10 лет от момента последней│ │ │ревакцинации │
l l l l l l l l l l │ Возраст Наименование прививки │ ├──────────────────────────────────── ┤ │Дополнительная иммунизация населения против гепатита В, краснухи, │ │полиомиелита инактивированной вакциной и гриппа ├────────────────────── ┬────────────── ┤ │Дети от 1 до 17 лет, взрослые от 18 до 35 │Вакцинация против вирусного │ │лет, не привитые ранее │гепатита В ├────────────────────── ┼───────────── ┤ │Дети от 5 до 17 лет, девушки от 18 до 25│ Вакцинация против краснухи │ │лет, не болевшие и не привитые ранее │ ├────────────────────── ┼────────────── ┤ │Дети раннего возраста с клиническими │Вакцинация против│ │признаками иммунодефицитного состояния │полиомиелита │ │(частые гнойничковые заболевания); │инактивированной вакциной │ │ │ │ │ВИЧ-инфицированные или рожденные от │ │ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным │ │диагнозом онкогематологических заболеваний │ │ │и/или длительно получающие │ │ │иммуносупрессивную терапию; │ │ │ │ │ │дети, находящиеся на 2 этапе выхаживания и │ │достигшие 3 -х месячного возраста; │ │ │воспитанники домов ребенка (вне зависимости │ │ │от состояния здоровья); │ │ │ │ │ │дети из семей, где имеются больные с │ │ │иммунодефицитными заболеваниями │ │ ├────────────────────── ┼────────────── ┤ │Дети, посещающие дошкольные учреждения, │Вакцинация против гриппа │ │учащиеся 1 - 4 классов, │ │ │ │ │ │медицинские работники, │ │ │ │ │ │работники общеобразовательных заведений, │ │ │взрослые старше 60 лет │ │ └────────────────────── ┴────────────── ┘
1. Иммунизация в рамках календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. l l l l 2. Детям, родившимся от матерей носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация против вирусного гепатита В проводится 4 -х кратно по схеме 0 -1 -2 -12 месяцев. 3. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0 -1 -6. 4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет ранее не привитым или получившим только одну прививку. 5. Ревакцинация против кори и эпидемического паротита проводится в 15 - 16 лет (10 класс) однократно привитым при наличии вакцины. 6. Вторая ревакцинация против туберкулеза проводится в 14 - 15 лет (9 класс) туберкулиноотрицительным детям, независимо от получения первой ревакцинации против туберкулеза. 7. Применяемые в рамках регионального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц. 8. После введения БЦЖ другие прививки проводятся с интервалом не менее 2 месяцев. Исключением является иммунизация против вирусного гепатита В, которая проводится в родильном доме в первые сутки жизни ребенка и в возрасте 1 месяц. 9. При проведении вакцинации против гепатита В в сроки, отличные от регионального календаря профилактических прививок, интервал после прививок против туберкулеза составляет 2 месяца.
Временные интервалы при нарушении сроков иммунизации l l l l При нарушении схемы иммунизации прививки проводятся с соблюдением следующих интервалов: при дифтерии, столбняке, коклюше: - между вакцинациями возможно увеличение интервалов до 2 -х месяцев; - между законченной вакцинацией и первичной ревакцинацией интервал должен составлять не менее 1 года; - интервал между первой, второй и третей ревакцинациями должен составлять не менее 5 лет; - интервал между последующими ревакцинациями должен быть не менее 10 лет; - взрослые лица, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии, не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, должны получить полный курс иммунизации: две вакцинации АДС-М или АД-М анатоксином с интервалом 45 дней и ревакцинацию через 6 - 9 месяцев. Последующие ревакцинации проводятся им однократно каждые 10 лет. при полиомиелите: - между законченной вакцинацией и ревакцинациями интервал должен быть не менее 2 месяцев при кори, эпидемическом паротите и краснухе: - дети, вакцинированные против кори, эпидемического паротита и краснухи позже установленного календарем срока, ревакцинируются в 6 лет, но не ранее 6 месяцев после вакцинации; - дети и подростки, не привитые и не болевшие корью и эпидемическим паротитом, подлежат иммунизации. при туберкулезе: - интервал между ревакцинациями должен быть не менее 5 лет.
l l l l l l l l l l l l l l VI. Региональный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям ┌────────────────────────┬──────────┬─────────────────┐ ┬ ┌────────────────────────┬ ─────────────────┐ │ Контингенты, подлежащие прививкам │ Наименование │ Сроки │ │ │ прививки │ вакцинации │ ревакцинации │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Население, проживающее на территории активного│Против туляремии │с 7 лет (с 14│через каждые 5│ │природного очага туляремии. │лет в очагах│лет │ │Участники выездных строительных студенческих│ │полевого типа) │ │ │отрядов и трудовых объединений старшеклассников│ │ │отрядов и трудовых объединений старшеклассников│ │и учащихся СПТУ. │ │ │ │Работники, занимающиеся дератизацией и│ │ │ │дезинсекцией открытых территорий города. │ │ │ │Сотрудники лабораторий, работающих с живыми│ │ │ │культурами возбудителя туляремии. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Работники диагностических лабораторий, │Против сибирской│с 14 лет │через 1 год │ │Работники диагностических лабораторий, │Против сибирской│с 14 лет │через 1 год │ │осуществляющих исследования на сибирскую язву. │язвы │ │ │Работники санитарных боен. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию│Против бешенства │с 16 лет │через 1 год, │ │Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию│Против бешенства │с 16 лет │через 1 год, │ │безнадзорных животных. │ │далее через│ │Ветеринарные работники. │ │каждые 3 года │ │Лица, работающее с "уличным" вирусом бешенства. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Население, проживающее на территории активного│Против лептоспироза│с 7 лет │через 1 год │ │природного очага лептоспироза; │ │ │ │Участники выездных строительных студенческих│ │ │ │отрядов и трудовых объединений старшеклассников│ │ │отрядов и трудовых объединений старшеклассников│ │и учащихся СПТУ. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Население, проживающее на энзоотичных по│Против клещевого│с 4 -х лет │через 1 год далее│ │клещевому энцефалиту территориях, а также│энцефалита │через каждые 3│ │прибывшие на эти территории лица, выполняющие│ │года │ │следующие работы: │ │ │ │- сельскохозяйственные, гидромелиоративные, │ │ │ │строительные, по выемке и перемещению грунта, │ │ │ │заготовительные, промысловые, геологические, │ │ │ │изыскательские, экспедиционные, дератизационные│ │ │ │и дезинсекционные; │ │ │ │- по лесозаготовке, расчистке и благоустройству│ │ │ │леса, зон оздоровления и отдыха населения. │ │ │ │Лица, работающие с живыми культурами возбудителя│ │ │ │клещевого энцефалита. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по│Против желтой│с 9 месяцев │через 10 лет │ │желтой лихорадке районы. │лихорадки │ │ │Лица, работающие с живыми культурами возбудителя│ │ │ │желтой лихорадки. │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤ ┼ ────────────────────────┼ ─────────────────┤ │Лица, занятые обслуживанием канализационных│Против брюшного│с 3 -х лет в│через 3 года │ │сооружений, оборудования, сетей. Выезжающие в│тифа │зависимости от│ │ │гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и│ │вида вакцин │ │ │страны, а так же контактным в очагах по│ │ │
l l l l l VII. Данные о результатах вакцинации заносятся в историю развития ребенка Код формы по ОКУД |__|__|__|__|Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__| Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма № | _| _|1_|1_|2_|__|у_| Утв. Минздравом СССР |0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| № |1_|0__|3_|0_| _| Наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (образец) Группа крови ___________________ Резус принадлежность _______________________________ В н и м а н и е: Измененная реактивность ________________ 1. Фамилия ребенка 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
l l l l Стр. 16 ф. 112/у КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ _____________________________________________________ I. Плановые прививки Прививка против. Датапроведения. Возрастребенка. Д о з а. С е р и я. Р е а к ц и яместнаяобщая 1234567 Туберкулеза Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация Полиомиелита Вакцинация 1 прививка 2 прививка 3 прививка 1 -я ревакцинация 1 прививка 2 -я ревакцинация 1 прививка 2 прививка 3 -я ревакцинация 1 прививка 4 -я ревакцинация. Дифтерии, коклюшастолбняка(АКДС) Вакцинация 1 прививка 2 прививка 3 прививка 1 ревакцинация. Дифтерии, столбняка(АДС)1 ревакцинация 2 ревакцинация. Кори. Паротита. Вакцинация 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки Стр. 17 ф. № 112/у И РЕАКЦИЙ НА ПРИВИВКИ Противопоказаний к проведению прививок Название пробы. Дата проведения. Возрастребенка. Серия. Размеринфильтрата. Результат. Наимено ваниепрививки. Отвод прививки. Дата. Причина. Указать накакой срок
l Сертификат l l l l l l l l Фамилия_________________________________ Имя___________________________________ Отчество_________________________________ Дата рождения____________________________________________________________ (число, месяц, год) Домашний адрес___________________________________________________________ Дата выдачи______________________________________________________________ (число, месяц, год) 1 Перенесенные инфекционные заболевания ───────────┬─────────────────┬───────────┬ ─────────────────┬ Дата возникновения │ Наименование │ Подпись врача (число, месяц, год) │ заболевания │ учреждения │ Печать ───────────┴─────────────────┴───────────┴ ─────────────────┴ ───────────────────────────────────── 2 Прививки против туберкулеза ──────────┬────────────┬──────────────┬ ──────┬ ────────────┬ Дата проведения │Наименование│ Результат │Наименование│Подпись врача Дата проведения │Наименование│ Результат │Наименование│Подпись (число, месяц, │препарата │ │учреждения │Печать год) │(БЦЖ, БЦЖ-М)│ │ │ ──────────┴────────────┴──────────────┴ ────────────┴ ────────────────────────────────────────── 3 Реакция Манту ──────────┬────────────┬──────────────┬ ──────┬ ────────────┬ Дата проведения │ Дата учета │ Результат │Наименование│Подпись врача Дата проведения │ Дата учета │ Результат │Наименование│Подпись (число, месяц, год) │ │ │учреждения │Печать ──────────┴────────────┴──────────────┴ ──────┴ ────────────┴
Серологическое исследование с целью определения напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям l l l l l 12 ──────────┬──────────┬────────────┬──────────┬ ──────────┬ ────────────┬ ── Дата про- │ Повод обследо- │ Наимено- │ Резуль- │ Наименова- │ Подпись ведения │ вания (плано- │ вание │ тат ис- │ ние учреж- │ врача исследов. │ вые, эпидпока- │ инфекции │ следо- │ дения │ Печать (число, │ зания) │ вания │ │ месяц, │ │ (титр) │ │ год) │ │ │ │ ──────────┴──────────┴────────────┴──────────┴ ──────────┴ ────────────┴ ── ──────────────────────────────────── ── 13 Необычные реакции и осложнения на прививки Непереносимость лекарственных препаратов ───────────┬────────┬──────────────┬───────────┬ ────────┬ ──────────────┬ ── Дата возникновения │ Вид прививки, │ Характер │ Наименование │ Подпись реакции (осложнения) │ наименование │ реакции │ учреждения │ врача - число, месяц, год │ лекарственно- │ │ Печать │ го препарата │ │ ───────────┴────────┴──────────────┴───────────┴ ────────┴ ──────────────┴ ──
1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения. l 2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения. l 3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных. l
Характеристика вакцинных препаратов l . l l l Инактивированные плазменные вакцины; Генно-инженерные вакцины, содержащие очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В - HBs. Ag, полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на алюминия гидроксиде. В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В «Комбиотех» и налажено ее производство на АОЗТ НПК "Комбиотех Лтд". Кроме того, в России зарегистрированы следующие вакцинные препараты: 1) «Вирион» - ФГУП НПО «Вирион» (Россия); 2) Энджерикс В (Глаксо. Смит. Кляйн-Биомед, Россия); 3) Engerix В (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия); 4) НВ VAX II (Мерк Шарп и Доум, США); 5) Эувакс В (Л Джи Кемикал Лтд Корея, Авентис Пастер); 6) Эбербиовак НВ (Эбер Биотек, Куба); 7) Шенвак-В (Шанта Биотекникс ПТВ Лтд, Индия); 8) Бубо-М - вакцина комбинированная гепатита В и анатоксина дифтерийностолбнячного с уменьшенным содержанием антигенов (Россия).
Схемы иммунизации. Для создания прочного иммунитета необходимо трехкратное введение рекомбинантной вакцины. Рекомендуется 3 схемы иммунизации: l 1. Стандартная схема 0, 1, 6 месяцев. При этом первую прививку новорожденным проводят в течение первых 12 часов жизни. Данная схема предусмотрена календарем профилактических прививок России и обеспечивает формирование иммунной защиты в более поздние сроки, однако при этом достигается более высокий титр антител. l 2. Ускоренная иммунизация проводится по схеме 0, 1, 2 месяца, т. е. три инъекции с месячным интервалом. В этом случае иммунная защита формируется быстрее, но титр антител у части привитых может находиться на более низком уровне. В связи с этим необходима ревакцинация через 12 месяцев после введения первой дозы. Данная схема используется при вакцинации детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или от матерей, инфицированных HBV в третьем триместре беременности. l Вакцина против гепатита В вводится только внутримышечно, у взрослых и детей старшего возраста ее следует вводить в область дельтовидной мышцы, у детей раннего возраста и новорожденных предпочтительно вводить вакцину в передне-боковую часть бедра. l
Поствакцинальный иммунитет. Иммунитет у привитых против краснухи связан с циркулирующими антителами, которые появляются через 2— 3 недели после вакцинации практически у 100% привитых и сохраняются на протяжении 20 лет. l Прививочные реакции и осложнения. Все краснушные вакцины мало реактогенны и поэтому реакции возникают редко. Они проявляются в основном спустя 5— 12 дней после вакцинации синдромом, напоминающим легкий вариант краснухи: незначительный подъем температуры тела, кратковременные высыпания мелкой пятнисто-папулезной сыпи, лимфаденопатия. Еще реже встречаются артралгии, артриты, парестезии, боли в ногах и руках. Частота побочных реакций зависит от возраста: у детей - в 1% случаев, подростков — в 2%, лиц до 25 лет — в 6%, женщин старше 25 лет — в 25%. l После вакцинации против краснухи женщина должна избегать беременности в течение 3 месяцев. В случае если беременность все же наступила в течение первых 3 месяцев с момента введения вакцины, вопрос о прерывании беременности может не ставиться, поскольку теоретический риск врожденной краснухи, вызванной вакцинальным штаммом, не превышает 2%. l
Краснушная вакцина противопоказана всем лицам с иммунодефицитными состояниями. Краснушную вакцину можно вводить спустя 3 месяца после отмены иммуносупрессивной терапии, однако, в отдельных случаях этот интервал может быть укорочен до 1 месяца или, наоборот, удлинен до 6 месяцев l ВИЧ-инфицированные, независимо от стадии болезни, должны получать вакцину против краснухи в виде монопрепарата или в комбинации с коревой и паротитной вакцинами (за исключением лиц с тяжелой иммуносупрессией). l l
Характеристика вакцинных препаратов. l l l l l Для профилактики гриппа используются в основном инактивированные вакцины. В России в настоящее время прошли регистрацию и разрешены к применению следующие инактивированные препараты: 1)Гриппол — тривалентная полимер-субъединичная гриппозная вакцина (Россия), применяется в дозе 0, 25 мл двукратно с интервалом 1 месяц у детей с 6 месяцев до 3 -х лет ранее не привитых и не болевших гриппом. Серопозитивные дети этого же возраста прививаются однократно в дозе 0, 5 мл. Вакцина вводится однократно п/к в дозе 0, 5 мл детям с 3 -х летнего возраста. Лицам с иммунодефицитами вакцина вводится двукратно с интервалом в 1 месяц. 2)Инфлювак - тривалентная субъединичная гриппозная вакцина (Солвей Фармасьютикалз, Нидерланды), назначается один раз в дозе 0, 5 мл подросткам, начиная с 14 лет. Детям с 6 месяцев до 3 лет - в дозе 0, 25 мл двукратно и с 3 до 14 лет - в дозе 0, 5 мл двукратно с интервалом 1 месяц, если они ранее не прививались и не болели гриппом. 3)Флюарикс - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия), применяется однократно в дозе 0, 5 мл у детей, начиная с 3 -летнего возраста. Вакцина вводиться двукратно в дозе 0, 25 мл детям с 6 месяцев до 3 лет, если они ранее не прививались и не болели гриппом. 4)Ваксигрип - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Авентис Пастер, Франция), вводиться п/к или в/м двукратно в дозе 0, 25 мл с интервалом 1 месяц детям с 6 месяцев до 3 лет и в дозе 0, 5 мл детям с 3 до 8 лет, если они ранее не прививались и не болели гриппом. Вакцинация проводится однократно в дозе 0, 5 мл детям старше 8 лет и взрослым. 5)Бегривак - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Кайрон Беринг, Германия), вводится однократно в дозе 0, 5 мл детям старше 3 лет, подросткам и взрослым. Детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет - 0, 25 мл двукратно или однократно, но при условии, если они уже были привиты в предыдущий год или переболели гриппом. 6)Агриппал Sl - субъединичная гриппозная вакцина (Кайрон Беринг, Германия), применяется по той же схеме что и Бегривак. Инактивированные вакцины готовятся из штаммов вируса гриппа, культивированных на куриных эмбрионах. Все вакцины (за исключением препарата Гриппол) содержат по 15 мкг гемагглютинина каждого из штаммов вируса гриппа A(H 3 N 2), A(H 1 N 1) и В. Вакцина Гриппол содержит по 5 мкг гемагглютинина каждого из штаммов вируса гриппа а также иммуностимулятор полиоксидоний, повышающий стабильность и активность антигенов. Штаммовый состав всех без исключения вакцин ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ данного эпидсезона. Форма выпуска: зарубежные вакцины выпускаются в ампулах или шприцах по 1 дозе (0, 5 мл). Ваксигрип выпускается также во флаконах с 10, 25 и 50 дозами и в шприцах с детской дозой (0, 25 мл). Отечественная вакцина Гриппол расфасована в ампулы по 0, 5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке. Все вакцины хранят при температуре 2 -8°С. Срок годности препаратов Флюарикс, Бегривак, Инфлювак - 12 месяцев, Гриппол и Ваксигрип - 1 год 6 мес. Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года, но лучше ее начинать осенью (сентябрь-ноябрь), перед началом гриппозного эпидсезона.
Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с 6 месячного возраста, однако первоочередным показанием к вакцинации являются дети групп риска: l l l l дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом; дети с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями; дети, получающие иммунодепрессивную терапию; дети с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями; больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями; дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию; дети, длительно получающие аспирин (риск синдрома Рейе). Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинация против гриппа в других группах детей проводят по желанию родителей. Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес. особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми
Поствакцинальный иммунитет. При введении инактивированных сплит- и субъединичных вакцин формируется преимущественно гуморальный иммунный ответ, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. l Поствакцинальный иммунитет всегда не только видоспецифичен (грипп А, В) и типоспецифичен (Al, A 2, и т. д. ), но и субтипоспецифичен. Иными словами, такой иммунитет может обеспечить защиту только против строго определенного штамма гриппозного вируса, со строго определенным набором как поверхностных (гемагглютинин и нейраминидаза), так и внутренних (белки нуклеокапсида, М-белок и др. ) антигенов. И, поскольку для вируса гриппа А характерна высокая изменчивость поверхностных антигенов, формирующийся Поствакцинальный иммунитет надежно защищает только при полном совпадении антигенного состава вакцины и циркулирующего в данное время, эпидемического клона возбудителя. l Иммунитет при введении инактивированных вакцин наступает через 2 недели после вакцинации (при введении флюарикса - через 7 дней), через 6 -12 месяцев специфические антитела исчезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Профилактическая эффективность инактивированных гриппозных вакцин у детей и взрослых высока - до 90%. l
Поствакцинальные осложнения подразделяются на следующие группы: связанные с нарушением правил асептики и антисептики, l обусловленные природой и специфическими свойствами прививочных препаратов, l в развитии которых основное значение имеют индивидуальные особенности организма и исходное состояние реактивности, патологические процессы (обострение латентно протекающих и наслоение интеркуррентных болезней), провоцируемые прививками. l l
В настоящее время принято выделять 4 группы риска по проведению иммунопрофилактики: К первой группе относят детей, у которых подозревается или имеет место поражение ЦНС. Такие дети вакцинируются после консультации невропатолога и, как правило, ослабленными вакцинами. l Во вторую группу включены дети, склонные к различным аллергическим реакциям и имевшие в анамнезе аллергические заболевания. Они вакцинируются с исключением коклюшного компонента вакцины и, как правило, на фоне гипосенсибилизирующей терапии. l Третью группу составляют часто болеющие дети. Их вакцинацию проводят не менее чем через 6 месяцев от клинико-лабораторной ремиссии. l К четвертой группе относят детей с местными и общими патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе. Этим детям также исключают коклюшный компонент и, соответственно, вакцину, которая вызвала реакцию. l
5 ПРИЧИН ДЛЯ СОМНЕНИЙ В прежние времена даже в передовых странах из каждых пяти новорожденных до зрелости доживало не больше двух. Переломом стало создание вакцин, – сначала от оспы (это великая заслуга английского врача Э. Дженнера, жившего в 18 веке), – а затем, с развитием науки, – вакцин от многих других болезней. Сегодня вакцинопрофилактика – главное средство борьбы с инфекциями, она снизила заболеваемость в мире в сотни и тысячи раз, сохранила миллионы и миллионы жизней. К сожалению, приходится еще порой сталкиваться с непониманием, недоверием к вакцинации, – и тем более нетерпимо, когда беспочвенные обвинения мелькают в отдельных статьях или телепередачах. l Медики, проводящие вакцинацию детей, должны с пониманием относиться к сомнениям, недоверию, даже отказам кого-то из родителей. Их задача – а убедить сомневающихся. l
1. Благодаря улучшению гигиены и санитарии, многие болезни в стране начали исчезать еще до введения вакцинации, – так ли уж она теперь нужна? l l Да, успехи гигиены и санитарии в ряде государств, улучшение питания, жилищных условий, появление антибиотиков и других эффективных лекарств, – все это содействовало сокращению заболеваемости и смертности. Но посмотрим на опыт трех развитых стран, где под влиянием “благодушной” статистики (и из опасений осложнений) снизили уровень вакцинации от коклюша. Результат был незамедлителен и драматичен. В Англии сокращение вакцинации в 1974 г. породило эпидемию коклюша: к 1978 году – больше 100 тысяч случаев болезни, из них 36 летальных. В Японии итоги были еще тревожней: сокращение использования вакцины примерно в те же годы привело к росту заболеваемости коклюшем в 30(!) раз, с десятками летальных исходов. Схожее произошло в Швеции: число детей, заболевших коклюшем, выросло впятеро. Наглядный и более близкий нам пример – “возвращение” казалось, уже почти исчезающей дифтерии на пространстве бывшего СССР. Когда в начале 90 -х годов, в тогдашней тяжелой обстановке, снизился уровень иммунизации детей, при отсутствии поддерживающей вакцинации взрослых, – дифтерия “атаковала” население. В 1994 г. заболеваемость ею составила около 50 тысяч случаев, из них 1700 человек умерло. Были случаи “импорта” болезни в Европу и Америку людьми, побывавшими тогда в наших краях. Совсем иная картина с корью, которая довольно долго не “поддавалась” врачам в чистой, благоустроенной Европе, и резко пошла на убыль лишь с началом массовой вакцинации лет сорок назад. То же произошло с гепатитом В. Гигиена гигиеной, но именно вакцины “разгромили” эти болезни!
2. Большинство заболевающих были вакцинированы Действительно, при вспышках болезни вакцинированных нередко заболевает больше, чем непривитых. Одна из причин этого парадокса – в том, что нет вакцин эффективных на 100%. Большинство вводимых детям вакцин эффективны для 85 -95% привитых. К тому же из-за особенностей организма не у всех вакцинированных вырабатывается иммунитет. l Приведем гипотетический пример. Предположим, в школе ровно тысяча учащихся, и никто из них не болел корью, – а она проникла в школу, поголовно инфицировав учеников. Однако, все они, кроме пяти человек, ранее иммунизированы, получив две дозы вакцины. Пятеро непривитых школьников, конечно, заболеют. Но и у нескольких из 995 вакцинированных может, как уже говорилось, не выработаться иммунитет, – даже если эффективность двух доз вакцины составит 99%. Возьмем минимальный случай: организмы семи учеников не выработают иммунитета, и они тоже заразятся. Таким образом, 7 из 12 заболевших – вакцинированные, т. е. привитых заболело больше. Но если бы никто в школе не был вакцинирован, – заболела бы почти вся тысяча учащихся! l
3. Даже самые “проверенные “ вакцины вызывают побочные эффекты, нередко опасные и даже с летальным исходом Действительно, абсолютно безопасных вакцин не существует. Но подавляющее большинство побочных эффектов кратковременны и незначительны, – такие, как боль в руке, легкая аллергия или небольшое повышение температуры. Чтобы избежать их, часто бывает достаточно принять после прививки таблетку парацетамола. Нелишне и подготовить ребенка к вакцинации, – в предшествующие ей дни (и после прививки тоже) избегать лакомств или иных аллергенов. l Более серьезные побочные эффекты очень редки (порядка одного случая на несколько тысяч, или даже миллионов доз). Еще более редки летальные случаи. Каждый из них детально анализируется медиками, и, как правило, выясняется, что скорбный исход не имеет никакого отношения к качеству вакцины. Другое дело, что есть дети, которым по разным причинам противопоказаны прививки, – такие дети должны быть заранее выявлены, что исключит возможность нежелательных последствий. l В целом же, ясно, что если бы не вакцины, болезней, осложнений и смертей было бы неисчислимо больше. И это – неопровержимое оправдание возможных рисков, – польза от вакцинации их многократно перевешивает. l
4. Болезни, от которых предохраняет та или иная вакцина, фактически искоренены в нашей стране, и нет нужды прививать моего ребенка l Да, в странах с высоким уровнем здравоохранения, многие болезни ныне крайне редки, но в других частях мира вспышки инфекций нередко выливаются в эпидемии. И, при сегодняшней массовости туризма, миграций, поездок, – эти инфекции могут быть “импортированы” в любую страну. Если население не защищено соответствующей вакцинацией, – угроза эпидемии становится вполне реальной.
5. Одновременное введение множества вакцин от различных болезней увеличивает риск опасных побочных эффектов, и такая ноша может оказаться непосильной для иммунной системы ребенка Дети ежедневно подвергаются “нашествию” антигенов. Новые виды бактерий, попадающие с пищей, воздухом, с пылью и взвешенными частицами в ребячьих играх; бактерии, обитающие в ротовой и носовой полости, – все они приучают иммунную систему постоянно сталкиваться с чередой антигенов-незнакомцев. l О том же свидетельствуют данные научных исследований. Их вывод однозначен: риск осложнений от введения комбинированных вакцин не превышает риска от вакцин, вводимых по отдельности. l Ведутся исследования, цель которых создать комбинированные вакцины с еще большим количеством компонентов, способные, при меньшем количестве уколов, предохранять от целого “набора” болезней. l
ПЕРЕЧЕНЬ поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь профилактических прививок РФ, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий: l l ( утвержден Постановлением Правительства РФ от 02 августа 1999 г. № 885 ) l l Анафилактический шок; Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек – отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т. п. ); Энцефалит; Вакцино-ассоциированный полиомиелит; Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими прявлениями судорожного синдрома; Генерализованная инфекция, остеит (остит, остеомиелит), возникшие после введения вакцины БЦЖ; Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи. l l l
Скачать презентацию Вакцинопрофилактика I Основные положения об организации и
3e7e8aa469ba06cafda5e4c2be6dd9a3.ppt