Вакцинацино профилактика инфекционных заболеваний Кафедра педиатрии ИМэи Фк

Вакцинацино профилактика инфекционных заболеваний Кафедра педиатрии ИМэи. Фк Д. м. н. Соловьева И. Л. 1

Иммунопрофилактика n n Иммунопрофилактика метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законами РФ. 2

Иммунопрофилактика n n специфическая (направленная против конкретного возбудителя) и неспецифическая (активизация иммунной системы организма вцелом) активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины) и пассивная (введение в организм готовых антител). 3

Современные тенденции n n Доказано, что введение вакцин возможно, не только здоровым детям; вакцинация необходима и хронически больным людям, у которых инфекция течет особенно тяжело. Сокращение списка противопоказаний. 4

вакцинация n Вакцинация это введение в организм человека ослабленный или убитый болезнетворный агент (или искусственно синтезированный белок, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать выработку антител для борьбы с возбудителем заболевания. 5

ревакцинация n Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. К сожалению, вакцинам свойственны те или иные отрицательные побочные действия на организм вакцинируемого 6

Типы вакцин n Живые вакцины содержат ослабленный живой микроорганизм. Они способны размножаться в организме и вызывать выработку защитных факторов, которые обеспечивают невосприимчивость человека к патогену. Утрата вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами могут возникнуть серьезные проблемы. 7

Типы вакцин n Инактивированные (убитые) вакцины (например цельноклеточная вакцина против коклюша, инактивированная вакцина против бешенства), представляют собой патогенные микроорганизмы, инактивированные (убитые) высокой температурой, радиацией, ультрафиолетовым излучением, спиртом, формальдегидом и т. д. 8

Типы вакцин n n Химические вакцины содержат компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя. Анатоксины это вакцины, состоящие из инактивированного токсина продуцируемого бактериями. В результате специальной обработки токсические свойства его утрачиваются, но остаются иммуногенные. Примером анатоксинов могут служить вакцины против дифтерии и столбняка. 9

Типы вакцин n Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. Суть метода: гены болезнетворного микроорганизма, отвечающие за синтез определенных белков, встраивают в геном какого либо безвредного микроорганизма (например кишечная палочка). При их культивировании продуцируется и накапливается белок, который затем выделяется, очищается и используется в каяестве вакцина. Примером таких вакцин могут служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции. 10

Типы вакцин n n n Синтетические вакцины представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты (белки) микроорганизмов. Ассоциированные вакцины. Вакцины различных типов, содержащие несколько компонентов ( АКДС, приорикс). 11

Современные тенденции n n n Создание комбинированных вакцин, что позволяет снизить инъекционную нагрузку. Круг управляемых инфекций постоянно расширяется. Периодически возникает необходимость пересмотра календаря профилактических прививок. 12

В начале 20 века ребенок получал 1 вакцину (против оспы), сейчас от 9 до 14, причем повторно, и предполагается увеличение их числа………. Нужны комбинированные препараты Число прививок в инъекциях

Перспективный календарь прививок России (прогноз экспертов) 2020 2015 Новая ТБ, ВИЧ, СМV, ВЭБ, H. pylori Герпес , РС, ХИБ, пневмококковая, бесклеточная коклюшная, в. оспа, ротавирусная менингококковая, ВПЧ 2010 Сегодня в календаре: БЦЖ, гепатит В АКДС, ИПВ/ОПВ, КПК, грипп перспективы Новые Вакцины мало используемые Традиционные вакцины РПИ

Современные особенности календаря прививок n n Вакцинация всех лиц против гепатита В в возрасте до 55 лет положит начало элиминации этой инфекции в будущем. Важно вакцинировать новорожденных (40% инфицированных вирусом гепатита В имеют ложно отрицательные результаты исследования) 15

Современные особенности календаря прививок n n n Схема вакцинации от гепатит В менялась несколько раз, в новом Календаре она вновь вернулась к схеме 0 1 6 месяцев (ранее была схема 0 3 6 месяцев). Нарушение сроков вакцинации между первым и вторым введением более вероятно при разрыве в три месяца – (если ребенок заболел и сроки В отодвигаются, то может полностью обесценить первый укол, так как не создастся полноценного иммунитета и придется начинать вакцинацию заново) Для детей из группы риска схема не изменилась и остается также 4 укола по схеме 0 1 2 12 мес. 16

Вакцинация против гепатита В n n При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6 месячного возраста и учащихся 1 11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов. Детям старше года и взрослым, кто не был привит ранее: первая доза делается в день обращения, вторая через месяц после первой, третья – через полгода после первой. Тогда вакцинацию можно считать завершенной, а иммунитет полноценным. 17

Современные особенности календаря прививок n n Добавлена новая прививка против гемофильной инфекции, именуемая ХИБ, аббревиатура от Haemophilus influenzae тип b (гемофильная палочка типа Б). Схема 3 4, 5 – 6 мес. вместе с АКДС 18

Современные особенности календаря прививок n n против полиомиелита – первые 2 дозы ИПВ, третья ОПВ, далее для R в 18 и 20 мес и 14 лет ОПВ. Вакцинация против гриппа с 6 мес и все взрослые, в том числе и старше 60 лет. Замена АКДС на Аа. КДС Вакцинация против кори дети до 15 17 лет включительно и взрослые до 35 лет. 19

Вакцинация против кори n n не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим корью ранее проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3 х месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с интервалом не менее 3 х месяцев между прививками 20

Поправки к календарю прививок в других регионах и странах n n n В Москве – с 31 марта 2011 V против ветряной оспы однократно с 12 мес. В 24 мес вакцинация против пневмококка, всем ЧБД, взрослым с хроническими заболеваниями. Против папиломавирусной инфекции с 12 13 лет Детям от 3 6 вакцинация против гепатита А В Казахстане ввели вакцинацию против пневмококка с 2 мес. Украина – отменили в 15 лет вакцинацию против краснухи девочкам и против эпид. паротита мальчикам 21

Новые вакцины n n n Приорикс тетра – вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи ветряной оспы. Синфлорикс – вакцина полисахаридная против пневмококковой инфекции 9 валентная с 24 мес. Нименрикс – конъюгированная вакцина против менингококка группы А, C, W 135, Y Инфанрикс гекса – дифтерия, столбня, ацелюлярная коклюш, ИПВ, геп В, АКТ ХИБ Коваксис – дифтерия, столбняк, ацелюлярная коклюш 22

Ветряная оспа не безопасная инфекция. Экономический ущерб 6 млрд. рублей Ветряная оспа у исходно здоровых детей У лиц с иммунодефицитами Осложнения у подростков и взрослых Неонатальная ветряная оспа Фотография с разрешения Dr. Barbara Watson

Одна инфекция – два заболевания ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (ГЕРПЕС ЗОСТЕР)

Гемофильная b инфекция (септицемия)

Клинические формы ХИБинфекции n Менингит (3 млн случаев в год в мире) n Респираторные формы: ОРЗ n n Пневмония, бронхит Другие редкие формы n n Эпиглоттит n ХИБ-целлюлит Целлюлит Артрит ВОЗ: В странах, где не проводится плановая вакцинация, доминируют респираторные формы ХИБ-инфекции

Относительные противопоказания n n плановая вакцинация в случае острого заболевания откладывается на 2 4 недели после выздоровления Перенесших менингококковый менингит и другие острые тяжелые заболевания нервной системы прививают через 6 месяцев от начала болезни, после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть 28 истолкованы как ее последствие.

Относительные противопоказания n Хирургические операции представляет собой сильное стрессовое воздействие, могущее влиять на иммунные реакции, поэтому иммунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3 4 недели, не следует. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже, чем за 1 месяц до 29

Противопоказания n n Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу (Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40°, в месте введения вакцины отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре) Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, 30 беременность

противопоказания n n n БЦЖ вакцина: Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы АДС, АДСМ: Абсолютных противопоказаний нет АКДС : Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС 31 вводят АДС)

Противопоказания к введению живых вакцин n n тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицина сульфат и др. ) и куриные яйца; первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни крови и новообразования; сильная реакция (подъем температуры выше 40 °С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или осложнение на предыдущую дозу; беременность. 32

Признаки ИДС n n n n при тяжелом, особенно рецидивирующем гнойном заболевании; парапроктите, аноректальном свище; упорном кандидозе полости рта ( «молочница» ) или других слизистых и кожи; пневмоцистной пневмонии; упорной экземе, в т. ч. себорейной; тромбоцитопении; наличии в семье больного иммунодефицитом. 33

Тактика вакцинации с ИДС n Детей с иммунодефицитом, связанным со злокачественными за болеваниями лимфоидной системы и (или) медикаментозной иммуносупрессией прививают живыми вакцинами по наступлении ремиссии, не ранее, чем через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии. При введении в более ранние сроки убитых вакцин (например, против гепатита В) целесооб разно провести серологический 34 контроль иммунного ответа.

Тактика вакцинации с ВИЧ n n Детям от инфицированных ВИЧ матерей оральную полиовакцину (ОПВ) следует заменить на инактивированную (ИПВ) и воздержаться от вве дения БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда будет уточнен их ВИЧ статус. Коревую и другие живые вакцины ВИЧ инфицированным детям вводят, несмотря на риск выраженной реакции, поскольку 35 корь у них течет очень тяжело.

Тактика вакцинации с ВИЧ n n При исключении диагноза «ВИЧ инфекция» детям, рожденным ВИЧ инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования. 36

Тактика вакцинации с ВИЧ n Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ инфицированными матерями. ВИЧ инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого 37 иммунодефицита.

Тактика вакцинации с ИДС n Инактивированные вакцины детям со всеми формами иммунодефици та вводят как обычно, у них целесообразно оценить иммунный ответ и ввести дополнительную дозу вакцины в случае его слабой выраженности. 38

Тактика вакцинации после введения иммунобиологических препаратов n n n 3 месяца после введения 1 дозы иммуноглобулина, переливания крови или плазмы в дозе 10 15 мл/кг; 5 6 месяцев после 2 доз иммуноглобулина или большего объема крови; до 1 года после переливания больших доз иммуноглобулина для внутри венного введения. 39

Тактика вакцинации детей при введении ИМБП n n Ребенку, получившему живую ви русную вакцину, иммуноглобулина, плазмы или крови в сроки до 2 недель после прививки его следует считать не привитым и повторно ввести дозу вакцины. Для экс тренной профилактики гепатитов А и В вакцины вводят одновременно с препаратами 40 иммуноглобулинов.

Ложные противопоказания состояния в анамнезе Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические Сепсис состояния Увеличение тени вилочковой железы Болезнь гиалиновых мембран Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды местно применяющиеся Аллергия в семье Эпилепсия Внезапная смерть в семье 41

Тактика вакцинации беременных женщин n Противопоказание к введению живых вакцин при беременности свя зано не столько с опасностью их тератогенного влияния (подобных случаев в мировой литературе не описано), сколько с возможностью связать с вакцинацией рождение неполноценного ребенка, например, с врожденным дефектом или наследственным заболеванием. Именно поэтому после введения краснушной вакцины женщинам детородного возраста рекомендуются противозачаточные средства в течение 2 месяцев. Однако, в случае введения этой вакцины при не диагностированной 42 беременности, ее прерывание не проводится.

ТИПЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ В ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ И ИХ ЧАСТОТА n Любое неблагоприятное событие отклонение в здоровье вакциниро ванного, должно подвергаться тщательному анализу. Развитие после прививки острого заболевания или обострения хронического может иметь причинноследственную связь с прививкой, но может быть и просто совпадением. 43

В первую очередь, важно выделить обычные реакции на вакцину «предсказуемые события» , n Указаны в инструкции: невысокая лихорадка, сыпь, увеличение околоушных желез, покраснение и болезнен ность в месте инъекции и т. д. ). Этот вид неблагоприятных событий должен вызывать беспокойство при повышении их частоты, что может указывать на увеличение реактогенности вакцины. 44

Причины неблагоприятных событий n n 3. Осложнения, связанные с качеством вакцины, например, при ее недостаточной безопасности, однотипны и массовы. Подозрение должно вызывать и появление осложнений у нескольких лиц, привитых вакциной одной серии: они обычно связаны с нарушениями в производстве препарата. 45

Причины неблагоприятных событий n 4. Нарушения в процессе транспортирования и хранения вакцин чаще приводят к потере их иммуногенности. Но замораживание вакцин или растворителя может сопровождаться контаминацией ампул через микротре щины, а адсорбированные вакцины могут вызывать сильные реакции вследствие десорбции антигенов. 46

Причины неблагоприятных событий n 5. Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических, они наблюдаются нечас то, их анализ ведется постоянно с целью выявления возможных закономерно стей. 47

Причины неблагоприятных событий n 7. Интеркуррентное заболевание, совпадающее по времени с прививкой наиболее частая форма неблагоприятного события в поствакцинальном периоде; в таких случаях необходимо собрать возможно более убедительные доказательства правомерности диагноза. 48

ПВО n n анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни; энцефалит, энцефаломиелит, моно(поли)неврит, полирадикулит, неврит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 мес. после прививки; 49

ПВО n n острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, гранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, артрит; различные формы генерализованной БЦЖ инфекции. 50

Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, рекомендованные ВОЗ для регистрации и мониторинга n n Местные реакции: абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный; лимфаденит, включая гнойный; тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи более 3 дней или необходимость госпитализации. 51

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не может появиться раньше 4 го дня и более чем через 12 14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин; 52

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n n диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с обшемозговой симптоматикой; • неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин; 53

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n n аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа; • кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недоста точность не характерны для осложнений вакцинации и являются 54 признаками сопутствующих забол ний;

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n n катаральный синдром может быть специфической реакцией на ко ревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин; артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации; 55

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n заболевание вакцинноассоциированным полиомиелитом развивает ся в срок 4 30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии). 56

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болез ненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен. 57

Дифференциальная диагностика поствакцинальных событий n критерием, позволяющим предположить БЦЖ этиологию остеита, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 г, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повыше ние кожной температуры без гиперемии – «белая опухоль» , наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц ко нечности (при соответствующей 58 локализации поражения).