В Б Силков ОПУХОЛЬ ВИЛМСА прошлое настоящее будущее

В. Б. Силков ОПУХОЛЬ ВИЛМСА (прошлое, настоящее, будущее) Санкт – Петербург 2003

Max Wilms В 1814 году доктором Rance впервые опухоль почки, обнаруженная у маленького ребенка, была расценена как злокачественная. Затем, в 1899 году подробное описание этой опухоли было дано хирургом Max Wilms в монографии «Mixed Tissue Tumors of Kidney» ( «Cмешанные тканевые опухоли почек» )

Структура заболеваемости злокачественными опухолями у детей Злокачественные лимфомы 32% 17% 13% Нефробластома (опухоль Вилмса) 7% Нейробластома 7% 7% 6% 3% 8% Острый лейкоз Опухоли ЦНС Саркомы мягких тканей Злокачественные опухоли костей Ретинобластома Все другие опухоли

Врожденные аномалии, связанные с опухолью Вилмса Øаниридия Øгемигипертрофия Øаномалии развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, псевдогермафродитизм, дисгенезия гонад и почка в виде подковы)

Врожденные аномалии, связанные с опухолью Вилмса Ø Denys-Drash-синдром (опухоль Вилмса (чаще двусторонняя), эктопия, гломерулонефрит, почечная недостаточность, псевдогермафродитизм) Ø Beckwith-Wiedemann-синдром (опухоль Вилмса, макроглоссия, висцеромегалия, пупочная грыжа) Ø Синдром WAGR (опухоль Вилмса (W), аниридия (А), аномалии мочевыделительного тракта (G), умственная отсталость (R))

Эпидемиология ü Частота: 0, 4 – 1 на 10 тыс. детей ü Возраст: 2 – 5 лет (редко – у новорожденных и старше 8 лет) ü Пол: ♂ = ♀ ü Локализация: пр/почка = лев/почка; в 7– 12% случаев встречается двустороннее поражение (чаще у детей до 2 -х лет) ü Семейные случаи: 1 – 3%

Метастазирование опухоли Вилмса ØНефробластома отличается быстрыми темпами роста, высокой частотой метастазирования (54%). ØБольшая часть метастазов диагностируется в течение первых 1, 5 -2, 0 лет. ØТипичным (!) является метастатическое поражение легких (36%), органов брюшной полости (печень) и лимфатических узлов забрюшинного пространства (34%). ØМетастатическое поражение в скелет и головной мозг определяется редко (7%).

Стадирование (SIOP – NWTS) I стадия - опухоль ограничена почкой и полностью удалима

Стадирование (SIOP – NWTS) II стадия - опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалима, гистологически подтверждена: -инвазия за капсулу почки (околопочечная и околоворотная клетчатка) -инвазия лимфоузлов ворот почки, и парааортальных лимфоузлов (II(N+)) (при отсутствии поражения лимфоузлов регистрируется II(N-) -инвазия экстраренальных сосудов -инвазия мочеточника

Стадирование (SIOP – NWTS) III стадия - опухоль выходит за пределы капсулы почки, неполное удаление или: -дооперационная биопсия -разрыв капсулы почки до или во время операции -метастазы по брюшине -поражение абдоминальных лимфоузлов -опухоль за пределами хирургического разреза

Стадирование (SIOP – NWTS) IV стадия - отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др. органы)

Стадирование (SIOP – NWTS) V стадия - двухсторонняя нефробластома

Клиническая картина ¶Больные, страдающие опухолью Вилмса, не имеют каких-то определенных клинических симптомов ¶Чаще всего обнаружение опухоли является случайной находкой

Клиническая картина ü Пальпируемое опухолевидное образование в животе или увеличение объема живота – 83% ü Гематурия (микро и макро) – 21% ü Боли в животе – 20% ü Повышение температуры – 23% ü Повышение давления – 25% ü Желудочно–кишечные расстройства – 10%

Диагностика (УЗИ) ü УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства является ü ü необходимым и первым исследованием, которое должно выполняться во всех случаях обнаружения опухоли в животе у детей УЗИ используется и для оценки эффекта проводимого лечения. УЗИ является основным методом в период наблюдения за пациентом после завершения программы лечения

Диагностика (В/в урография) üВ силу своей невысокой разрешающей способности, в настоящее время используется крайне редко

Диагностика (КТ брюшной полости) üПозволяет выявить минимальное поражение почки опухолевым процессом, метастатическое поражение органов и лимфатических узлов, распространение процесса по нижней полой вене

Диагностика (МРТ) üМРТ по точности превышает КТ, особенно отчетливо в случаях тромбоза нижней полой вены Нефробластома справа. Стрелкой отмечен опухолевый тромб (дефект контрастирования) в просвете НПВ, контрастное вещество визуализируется в просвете сосуда тонкой пристеночной полоской.

Диагностика (МРТ) üМетастатическое поражение регионарных лимфоузлов удается выявить методом МРТ в 98% случаев, а при выполнении КТ в 82%

Диагностика (Rg и КТ легких) ü Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, является обязательным методом. Оно производится с целью выявления метастатического поражения легких. ü В настоящее время предпочтительнее при первичном обследовании производить КТ органов грудной клетки, так как это исследование позволяет выявить метастазы, которые не диагностируются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

Диагностика (Ангиография) Ø как вспомогательный метод при опухолях поражающих магистральные сосуды, Ø при подозрении на двустороннюю нефробластому Ø при опухоли аномальной (в том числе подковообразной) почки Ø в случаях нефробластомы одной почки в сочетании с неопухолевым заболеванием контралатеральной почки Ø при планировании органосохраняющих операций

Диагностика (Реносцинтиграфия) üРеносцинтиграфия - позволяют выявить состояние интра- и постренальной уродинамики

Диагностика (Биопсия) ü Завершающим этапом диагностического процесса является выполнение биопсии с последующим морфологическим исследованием ü Аспирационная биопсия опухоли под контролем УЗИ или КТ

Морфология опухоли

Гистологическая классификация (SIOP) 1. Нефробластома низкой степени злокачественности (благоприятный вариант) 2. Нефробластома средней степени злокачественности (стандартный вариант) 3. Нефробластома высокой степени злокачественности (неблагоприятный вариант)

Лечение (Виды) ¶ Комбинированное лечение (химиотерапия + хирургический этап) ¶ Комплексное лечение (химиотерапия + хирургический этап + лучевая терапия)

Лечение (Тактика) ¶ NWTS ¶SIOP (National Wilms’ Tumor Study) (International Society of Paediatric Oncology) ü Операция ü Химиотерапия üОперация

Лечение (Химиотерапия) Øвинкристин Ø актиномицин D Ø карбоплатин Ø адрибластин Ø ифосфамид (лечение – программное; предоперационная ХТ выбирается в зависимости от установленной стадии процесса при проведении первичного обследования) (послеоперационная ХТ определяется в зависимости от гистологической стадии процесса)

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø доступ – трансабдоминальный (срединный или поперечный)

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø обработка сосудистой ножки: вена артерия (для предотвращения распространения опухолевых тромбов при дальнейшем выделении пораженной почки)

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø обработка сосудистой ножки в случае тромбоза НПВ

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø перевязка мочеточника: максимально дистально Опухолевый тромб в мочеточнике

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø удаление почки с опухолью: с паранефральной клетчаткой

Лечение (Нефруретерэктомия) Ø лимфаденэктомия и/или биопсия всех подозрительных лимфатических узлов Øадреналэктомия (при локализации процееса в верхнем полюсе почки) Ø тщательная ревизия контрлатеральной почки и органов брюшной полости

Лечение (Лучевая терапия) ¶Лучевое лечение является важной составной частью комплексной терапии у больных с 2 N(+) и 3 -4 стадиями опухоли Вилмса. Ø Показаниями к проведению является: 1. обнаружение опухолевых клеток по линии резекции сосудистой ножки, которые выявлены при плановом гистологическом анализе при отсутствии резидуальной макроскопической опухоли 2. повреждение капсулы опухоли во время операции 3. наличие регионарных опухолевых очагов вне почки

Билатеральная опухоль Вилмса ¶ Ключевым моментом в определении тактики лечения является точность определения степени поражения обеих почек Ø Лечение: 1. Химиотерапия (индивидуальный подбор) 2. Оперативное лечение (варианты): Ø нефрэктомия наиболее пораженной почки с резекцией наименее пораженной почки Ø двусторонняя нефрэктомия с переводом больного в ренопривное состояние с последующей трансплантацией почек

Рецидивы опухоли Вилмса ØРецидив может быть в виде местного возобновления роста опухоли или метастатического поражения. ØЛокальные рецидивы могут быть внутрибрюшинные, тазовые или забрюшинные и имеют серьезный прогноз.

Рецидивы опухоли Вилмса Ø Чаще всего рецидивы возникают у больных с разрывом капсулы опухоли или при неадекватной лимфааденэктомии. Местный рецидив опухоли Вилмса после разрыва капсулы опухоли

Выживаемость I стадия 95 -98% II стадия 90 -95% IV стадия более 70% 60% V стадия 55 -60% III стадия