В 12 - дефицитные анемии д. м. н. профессор Козарезова Т. И. кафедра детской онкологии и гематологии Бел. МАПО
В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 1. недостаточное поступление витамина В 12 • алиментарный дефицит • нарушение абсорбции » недостаточность внутреннего фактора Кастла - пернициозная анемия - хирургические вмешательства на желудке (тотальная или частичная гастрэктомия, желудочный шунт) - действие едких веществ » функциональная аномалия внутреннего фактора - биологическая конкуренция (избыточный рост бактерий в тонком кишечнике, анастомозы и фистулы, слепые петли и карманы, стриктуры, склеродермия, ахлоргидрия), гельминты
В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ » нарушение всасывания - семейное избирательное нарушение всасывание вит. В 12 ( синдром Имерслунд-Гресбека ) - лекарственно- индуцированное нарушение всасывание вит. В 12 - хронические заболевания поджелудочной железы - синдром Золингер-Эллисона - гемодиализ - заболевания повздошной кишки (резекция и шунт подвздошной кишки, локальный энтерит) - целиакия
В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 2. нарушение транспорта вит. В 12 • наследсвенный дефицит транскобаламина 2 • транспортный дефицит транскобаламина 2 • частичный дефицит транскобаламина 1
В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 3. нарушение метаболизма вит. В 12 • наследственные дефицит аденозилкобаламина, дефицит метилмалонил Со. А-мутазы, комбинированный дефицит метилкобаламина и аденозилкобаламина, дефицит метилкобаламина • приобретенные заболевания печени, белковая недостаточность( квашиоркор, маразм), лекарственно – обусловленные (аминосалициловая кислота, неомицин, этанол, контрацептивы, метформин, колхицин)
В 12 дефицитные анемии ПАТОГЕНЕЗ дефицит витамина В 12 (кобаламин) нарушение синтеза жирных кислот накопление метилмолоновой кислоты (неврологическая симптоматика), нарушение синтеза ДНК в результате замедления S фазы митоза, накопление метамиелоцитов в G 1 периоде (постсинтетическом) мегалобластоидное кроветворение, неэффективный эритропоэз, разрушение эритрокариоцитов
В 12 дефицитные анемии КЛАССИФИКАЦИЯ I. Т и п Наследственная В 12 - дефицитная анемия: - нарушение секреции ВФ Кастла; - нарушение структуры ВФ Кастла; - нарушение всасывания витамина В 12; - отсутствие или снижение количества белка транскобаламина (транспортной формы витамина В 12) Приобретенная В 12 - дефицитная анемия II. Ф о р м а - скрытая - манифестная - анемическая
В 12 дефицитные анемии Скрытая форма снижен уровень витамина В 12 в сыворотке крови (140 - 80 пг/мл) показатели ПК, экскреция с мочой метилмолоновой кислоты, уровень витамина В 12 в эритроцитах – норма
В 12 дефицитные анемии Манифестная форма • снижена концентрация витамина В 12 в сыворотке крови (< 80 пг/мл) и эритроцитах (250 пг/мл) • увеличена экскреция с мочой метилмолоновой кислоты • наличие мегалобластов в ПК
В 12 дефицитные анемии Анемическая форма анемия, мегалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов (индекс гиперсегментации < 30%), умеренная нейтропения и тромбоцитопения, макроформы клеток всех линий, патологические тесты регенерации (тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация)
В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • неврологический синдром (раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, парестезия, гипорефлексия, появление патологических рефлексов, судороги) • анемический синдром ( слабость, вялость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком, утомляемость, систолический шум, головная боль и др. ) • субфебрилитет и асептическая лихорадка
В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • сглаженность и атрофия сосочков языка ( «лакированный язык» ) • атрофические стоматиты • отставание в физическом развитии • диспептические растройства (тошнота, рвота, понос, запоры и др. ) • сплено - , гепатомегалия (у 30%)
В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • общий анализ крови - анемия макроцитарная гиперхромная гипорегенераторная, мегалоциты, анизо-, пойкилоцитоз и патологические включения в Er (тельца Жолли, базофильная пунктация, кольца Кебота), лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения • цитометрия (макроформы эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов)
В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • б/х анализ крови (незначительное повышение общего количества билирубина за счет непрямой его формы, СЖ и ЛДГ) • миелограмма (гиперклеточность КМ, гиперплазия Er ростка, снижение зрелых Er клеток, мегалобласты, мегалоформы клеток всех линий гемопоэза, ядерно – цитоплазматический асинхронизм, относительное снижение нейтрофилов, окраска мегалобластов ализарином красным
В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • определение уровня В 12 в сыворотке крови и Er • анализ мочи на содержание метилмолоновой кислоты (повышение экскреции)и форминоглутаминовой кислоты (снижение экскреции) • ФГДС, анализ на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости (исключить первичную патологию со стороны ЖКТ) • определение АТ в сыворотке крови к париетальным клеткам и внутреннему фактору
Лабораторная характеристика врожденного и приобретенного нарушения всасывания вит. В 12 нозология желудок гисто ВФ HСl логия тест Шиллинга без ВФ при ВФ Врожд ПА Ювенил. ПА норма нет атроф нет N ↓ ↓ ↓ N N Ювенил. ПА с эндокринопатия ми или ↓ Ig. A атрофия нет ↓ ↓ N С-м Имерслунд. Гресбека норма + N ↓ ↓ Генерал. мальабс орбция норма + N ↓ ↓ АТ в крови к ВФ париет. клеткам + Сопутству ющие пр-ки + Нет СКВ, ↓ Ig. A, эндокринопатии + Гипотиеоидизм, СД I тип, миастения, ↓ Ig. A, б-нь Аддисона, патология яичников доброкач. протеинурия, аминоацидурия С-м мальабсорбции, б-нь Крона, лимфома, резекция подвздошной кишки ПА – пернициозная аемия; ВФ - внутренний фактор Кастла
Признаки врожденных нарушений метаболизма кобаламина причина Мальабсорбция пищевого кобаламина Дефицит ВФ Кастла С-м Иммерслунг. Гресбека Дефицит транскобаламина II Внутриклеточная патология транскобаламина Вит. В 12 в Клинические/биохимические сыворотке признаки ↓ Патология НС с/без МБА, умеренное ↑ ММК/гомоцистеина ↓ МБА, отставание в развитии, умеренное ↑ ММК/гомоцистеина ↓ МБА, протеинурия, отставание в развитии, ↑ ММК/гомоцистеина ↓ Нет проявлений, нет ↑ ММК / гомоцистеина норма Патология НС с/без МБА, нарушение роста, умеренное ↑ ММК/гомоцистеина норма Тяжелая пернициозная анемия, ↑ ММК/гомоцистеина МБА– мегалобластная анемия; ММК– метилмалоновая кислота
В 12 дефицитные анемии Лечение Специфическая терапия в 3 этапа: интенсивный закрепляющий поддерживающий ИНТЕНСИВНЫЙ (основной) этап препараты витамина В 12 (цианкобаламин, оксикобаламин, гидрооксицианокобаламин) в дозе 100 - 200 мкг ежедневно парентерально 5 – 7 дней При наличии Rt криза продолжить терапию в исходной дозе 4 -6 недель При отсутствии Rt криза дозу насыщения увеличить и провести контроль через 5 – 7 дней
В 12 дефицитные анемии Лечение ЗАКРЕПЛЯЮЩИЙ этап препараты витамина В 12 детям до 10 лет 200 - 400 мкг/сутки детям старше 10 лет 400 - 500 мкг/сут 1 раз в неделю парентерально в течение 12 недель
В 12 дефицитные анемии Лечение ПОДЕРЖИВАЮЩИЙ этап препараты вит. В 12 парентерально 2 раза в месяц в течение первых 3 -х месяцев, 1 раз в месяц последующие 3 месяца (СД закрепляющего этапа) Далее на протяжении всего диспансерного наблюдения 1 раз в год парентерально в течение 3 -х недель через день (100 – 200 мкг)
В 12 дефицитные анемии Лечение • гепатопротекторы (урсосан, витогепат, гептрал, гепатил, эссенциале) • дегельминтизация • заместительная трансфузионная терапия (гемотрансфузии только по витальным показаниям - при угрозе анемической комы, шока)
Благодарю за внимание