В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ИСТОРИЧЕ

В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ИСТОРИЧЕ СКАЯ СПРАВКА 1855 Аддисон, 1869 – Бирмер ХIХ век описана злокачественная "пернициозная"анемия

1920 г Whippl у животных с анемией, получавших сырую печень, анемия исчезает 1923 1930 гг Minot и Murphy применили печень у больных с различными анемиями. Доказан эффект при пернициозной А ( увеличение ретикулоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) 1934 г три автора удостоены Нобелевской премии 1929 г Castle мясо, обработанное желудочным соком – эффект при ПА. Отдельно мясо и желудочный сок эффекта нет. В мясе внешний фактор. В желудочном соке внутренний фактор. Оба вещества связываются и откладываются в печени, с этим связан её эффект (последнее не верно) 1931 г сообщение о выделении чистого внешнего фактора из дрожжей. Это было ошибкой. Выделена ФК – временный гематологический эффект — поражение НС, которого раньше не было. 1948 г выделен В 12 внешний фактор (Англия, США), белок, вырабатываемый париетальными клет ками желудка – внутренний фактор.

ЭФФЕКТ В-12 В ОРГАНИЗМЕ Регулирование распада и синтеза жирных кислот ( при наруш. ) ↑ токсичной для НС метилмалоновой кислоты дегенерация заднебоковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз) В-12 (при наруш. ) ↓синтеза миелина Фолиевая кислота (фолиновая к-та) образование активной формы ФХ синтез тимидина ДНК размножение кроветворных клеток и клеток ЖКТ (мегалобластическое кроветворение) Анемия аноксия органов и тканей

При дефиците В 12 ФК на короткий срок стимулирует эритропоэз. Избыток ФК мобилизует весь эндогенный В 12, в т. ч. необходимый для синтеза и распада ЖК→ фуникулярный миелоз

Суточная потребность В 12 3 5 мкг запас 3 5 г (истощение медленное 3 4 года) беременность, гастроэктомия.

УСВОЕНИЕ В-12 В ОРГАНИЗМЕ В-12 (внешний фактор) + протеин R (rapid) в желудке в 12 п. кишку + протеолитические ферменты В-12 освобождается от RР + внутренний фактор (гастромукопротеин из желудка) Комплекс В-12 + внутренний фактор в тощую кишку (присоединение к спец. рецепторам для внутреннего фактора) - обеспечение всасывания всосавшийся В-12 + белок транскоболамин 2 перенос В-12 в костный мозг и печень (запас ) внутренний фактор необходим для всасывания В-12 ( 90 - 100 %и 1%)

ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА В-12 1. Нарушение секреции внутреннего фактора (атрофический гастрит, токсическое поражение, гастроэктомия, рак, полипоз желудка и др. ) Болезнь Аддисона-Бирмера - атрофия желез фундального отдела желудка) 2. Поражение тонкой кишки; отсутствие рецепторов, необходимых для присоединения внутреннего фактора или дефект в механизме проникновения В-12 в толщу кишки (хронический энтероколит, энтерит, глутеновая энтеропатия - ↓ не только В-12 ; синдром Имерслунд. Гресбека - изолированное наследственное нарушение всасывания В-12 + протеинурия без изменений осадка; полипозы, опухоли кишки, дивертикулез; резекция) 3. Конкурентное поглощение В-12 в кишечнике (широкий лентец или микробы при синдроме слепой петли) 4. Исключение из рациона продуктов животного происхождения (мясо, печень, яйца, молочные продукты) 5. Заболевания печени с изменением её структуры 6. Длительное нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы - не освобождается В-12 от протеина R 7. Редкий наследственный дефект (↓ количества транскоболамина —>нарушен транспорт В-12 в костный мозг, но его много в плазме крови )

КЛИНИКА В-12 ДЕФИЦИТА поражение: кроветворения желудочно-кишечного тракта нервной системы чаще женщины 50 -60 лет и старше (60 -70 лет -1 : 100, 3040 лет 1 : 5000) Жалобы: слабость, утомляемость, ↓ работоспособности Аголовокружение, головные боли, сердцебиение, одышка при физической нагрузке ЖКТ - ↓ аппетита, тошнота, отрыжка, поносы, жжение в языке (1/3) НС - парестезии, онемение и похолодание конечностей - шаткость походки; депрессия, снижение памяти; редко нижний парапарез - поражение заднебоковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз), м. б. ↑ температуры

Осмотр: бледность с лимонным оттенком иктеричность склер, одутловатость лица, м. б. отеки стоп, голеней, явления глоссита - ярко-красный с трещинами, затем сосочки атрофируются – «лакированный» (1/3) - Хантер Болезненность при поколачивании грудины ССС - глухие тоны, тахикардия, систолический шум на сосудах; симптомы СН На ЭКГ - низкий вольтаж, уширение QRS, депрессия ST, ± Т - дисметаболические и дистрофические изменения Увеличение печени 50% Увеличение селезенки 1/5 Поражение нервной системы - парестезии, снижение сухожильных рефлексов, нарушение болевой и глубокой чувствительности, шаткость походки, парез.

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крови: анемия нейтропения тромбоцитопения ретикулоциты Т (обостр. ) – до лечения В 12 цветной показатель > 1 (1, 1 - 1, 5) *Эритроциты крупные (макроциты, мегалобласты, мегалоциты) N 7 —>- 12 мкм Анизоцитоэ, пойкилоцитоз (разной формы, разных размеров) базофильная пунктация Э тельца Жолли, кольца Кабота - остатки ядра Э макроцитарная гиперхромная анемия *Лейкопения, нейтропения со сдвигом до метамиело цитов полисегментарность нейтрофилов (N 3 -4 сегмента, при Д В-12 - 6 и более) Тромбоцитопения умеренная Относительный лимфроцитоз, анэозинопения может быть ↑ непрямой билирубин (усиленный гемолиз мегалобластов и мегалоцитов при ↓ их осмотической стойкости)

Наличие анемии, нейтропении и тромбоцитопении у пожилых основание для стернальной пункции с целью уточнения В 12 ДА

СТЕРНАЛЬНЫЙ ПУНКТАТ костный мозг гиперплазирован за счет преобладания мегалобластов (крупные клетки своеобразной формы с ядром, напоминаю щим "мясной фарш") при обострении 50 80% всех эритробластных элементов задержка созревания гранулоцитов

Костный мозг при В 12 анемии. Преобладают эритромегалобласты с задержкой созревания ядра. В препарате гиганский палочкоядерный и гиганский полисегментированный нейтрофилы

Мегалобласты в присутствии В 12 дифференцируются в обычные эритрокариоциты в течение нескольких часов, т. е. 1 – 2 инъекция В 12 могут полностью изменить морфологическую картину костного мозга.

n n n гастроскопия, биопсия исследование секреторной активности R желудка и кишечника в моче метилмалоновая кислота (при Д В 12 +↑; при фол. Д abs) заключение невропатолога: фуникулярный миелоз

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ В-12 ДА n n n n n эритроциты ↓ высокий ЦП макроцитарная гиперхромная анемия макроцитоз Э ретикулоцитопения (до В 12) гиперсегментация нейтрофилов умеренная лейкопения, тромбоцитопения мегалобластное кроветворение в костном мозге снижение секреции НС 1 или гистаминустойчивая ахлоргидрия признаки фуникулярного миелоза

Необходима точная диагностика лечение часто пожизненное

ВАЖНЕЙШИЕ ПРАВИЛА ПРИ АС n До установления патогенетического варианта AC не следует: 1. исследовать количество ретикулоцитов после начала терапии В 12, Fe, ФК ( после 6 дней отмены ) 2. исследовать костный мозг после начала терапии В 12, ФК 3. исследовать сывороточное Fe после начала терапии препаратами железа 4. одновременно назначать препараты железа и В 12 5. производить трансфузии крови при отсутствии жизненных показаний n n ПОМНИТЬ: В-12 - содержит сырая печень ФК - входит в состав многих поливитаминных препаратов (пангексавит, декамевит, аэровит, ундевит, гендевит, квадевит)

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ В 12 ДА n n Прием В 12 до гематологических исследований (3 х ростковая цитопения, ↑ ретикулоциты, ↑ селезенка, ↑ непрямой билирубин диагностируется аутоиммунная гемолитическая анемия → гормоны, вплоть до спленэктомии) Прием фолиевой кислоты и поливитаминов до гематологических исследований (временное улучшение, затем фуникулярный миелоз) Неправильная трактовка гематологических данных в разные сроки после гастроэктомии (через 3 4 г неминуемо В 12 Д; пожизненное лечение В 12 1 раз/нед ) Недооценка данных анамнеза, обследования при мегалобластной ФДА (короткий анамнез, бере менность; прием противосудорожных, барбиту ратов; алкоголь; метилмалоновая кислота в моче при В 12 ; при ФД N)

ЛЕЧЕНИЕ В-12 ДА при обострении: Курсовое лечение: В 12 1000 мкг через день 5 6 недель под контролем уровня ретикулоцитов После N показателей крови: В 12 500 мкг 1 раз в неделю 3 недели Затем пожизненно (частота курсов зависит от времени наступающих клинико гематологических изменений): Например: В 12 500 мкг 1 раз в 2 недели 2 месяца перерыв (Всего 20 инъекций в год) Без лечения рецидив неизбежен (если дефицит не эндогенный, глистная инвазия. . . ) Диспансерное наблюдение, динамика анализа крови.