В 12 -дефицитная анемия Асс. кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсом гериатрии и физиотерапии ГБУ Рост. ГМУ, к. м. н. Шнюкова Т. В.
В 12 -дефицитная анемия – общие сведения Пернициозная анемия (от латинского слова «гибельный, опасный» ), мегалобластная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественное малокровие (устаревшее название). Заболевание, обусловленное нарушением кроветворения (образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В 12. Анемия может развиться через 4 -5 месяцев полного прекращения поступления витамина В 12 в организм.
Синдромы при В 12 -дефицитной анемии Все симптомы В 12 -дефицитной анемии объединены в три синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием). Анемический. Гастроэнтерологический синдром. Неврологический синдром.
Анемический синдром общая слабость, снижение работоспособности, головокружение, обморочные состояния, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, колющие боли в грудной клетке.
Гастроэнтерологический синдром снижение массы тела; тошнота и рвота; запоры; снижение аппетита; ощущение жжения в языке – проявление гюнтеровского глоссита (изменения структуры языка вследствие дефицита витамина В 12). Язык становится яркокрасным или малиновым, «лакированным» (со сглаженной поверхностью).
Неврологический синдром Для В 12 -дефицита характерно поражение периферической нервной системы. Онемение и неприятные ощущения в конечностях. Скованность ног. Неустойчивость походки. Мышечная слабость. При длительном дефиците витамина В 12 может развиваться поражение спинного и головного мозга, имеющее свои симптомы: v утрачивается вибрационная чувствительность в ногах; v появляются судороги; v некоторые больные становятся раздражительными, настроение снижается, может нарушаться восприятие желтого и синего цветов.
Степени тяжести В 12 -дефицитной анемии По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина в крови, различают: легкую анемию (гемоглобин от 90 до 110 г/л); анемию средней тяжести (гемоглобин от 90 до 70 г/л); тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л). В норме содержание гемоглобина в крови 120 -140 г/л у женщин и 130/160 г/л у мужчин. Ситуации, при которых гемоглобин крови составляет от 110 до 120 г/л у женщин и от 110 до 130 г/л, являются промежуточными между нормой и анемией.
Причины В 12 -дефицитной анемии Алиментарная недостаточность. Нарушение всасывания витамина В 12. Неполноценное использование витамина В 12. Повышенное потребление витамина В 12. Повышенное выделение витамина В 12.
Алиментарная недостаточность - недостаточное поступление витамина В 12 с пищей. Причины этого: v голодание, v строгое вегетарианство (то есть отсутствие в питании не только мяса, но также молочных продуктов и яиц), v грудное вскармливание матерью-вегетарианкой.
Нарушения всасывания витамина В 12 Нарушение всасывания витамина В 12, поступившего с пищей, в кровь. v Недостаточное количество внутреннего фактора Касла (комплексное соединение, выделяемое клетками слизистой оболочки желудка и соединяющееся с витамином В 12, поступившим в желудок с пищей. Витамин В 12 всасывается в тонком кишечнике только в соединении с внутренним фактором Касла). Причины недостаточного количества внутреннего фактора Касла: o образование антител к клеткам внутренней оболочки желудка, вырабатывающим внутренний фактор Касла; o структурные изменения желудка (хирургическое удаление желудка или его части, гастрит); o врожденное отсутствие или нарушение структуры внутреннего фактора Касла. v Структурные изменения тонкого кишечника (хирургическое удаление части тонкой кишки, повреждение внутренней оболочки тонкой кишки различными микроорганизмами, злокачественные новообразования, дисбиоз – нарушение нормального соотношения между микроорганизмами кишечника). v Поглощение витамина В 12 микроорганизмами (бактериями кишечника или глистами – внедрившимися в организм человека круглыми или плоскими червями).
Прочие причины В 12 -дефицита Неполноценное использование витамина В 12 (нарушение функций печени, почек, и др. ). Повышенное потребление витамина В 12: v любая злокачественная опухоль, v повышение выработки гормонов щитовидной железы, v грудной возраст, v снижение количества эритроцитов за счет их повышенного разрушения. Повышенное выделение витамина В 12: v недостаточное связывание с белками крови, v заболевания печени и почек.
Факторы риска В 12 -дефицитной анемии пожилой возраст, заболевания желудка.
Диагностика В 12 -дефицитной анемии
Жалобы и анамнез Анализ жалоб и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились общая слабость, нарушения походки, снижение аппетита, тошнота, одышка и др. , с чем пациент связывает возникновение этих симптомов). Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли в семье случаи глистной инвазии (внедрение в организм человека круглых или плоских червей), отмечаются ли наследственные заболевания (например, гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка и др. ), имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами).
Физикальный осмотр Определяется цвет кожных покровов (для В 12 -дефицитной анемии характерна бледность), осматривается язык (характерен Гюнтеровский глоссит - малиновый язык с гладкой поверхностью), пульс может быть учащенным, артериальное давление - сниженным.
Общий анализ крови При В 12 -дефицитной анемии определяется: снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) и ретикулоцитов (клеток-предшественников эритроцитов) с увеличением их размера, уменьшение уровня гемоглобина, снижение количества тромбоцитов с увеличением их размера. Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) изменяется в сторону увеличения: в норме этот показатель 0, 86 -1, 05, при В 12 дефицитной анемии – выше, чем 1, 05 (увеличение цветного показателя возможно только при мегалобластных анемиях В 12 - и фодиеводефицитных).
1, 6 62 1, 16 0, 05 45
2, 95 118 1, 2 0, 1 96
2, 6 97 1, 12 Не обнару жены 116
2, 9 92 0, 95 5, 0 54
Биохимия крови Для В 12 -дефицитной анемии характерно повышение уровня v билирубина (вещества, появляющегося в крови при распаде эритроцитов), v лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), v железа (в связи с уменьшением его использования для образования новых эритроцитов). Содержание в крови витамина В 12 снижается.
Цитологическое исследование пунктата костного мозга Цитологическое исследование костного мозга – это изучение состава костного мозга без учета его соотношения с окружающими тканями. Костный мозг для исследования получают при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). В костном мозге при В 12 -дефицитной анемии определяются усиленное образование эритроцитов и мегалобластический тип кроветворения – то есть крупные эритроциты с остатками ядер (в норме у созревших эритроцитов ядер нет).
ЭКГ при В 12 -дефицитной анемии На электрокардиограммах может определяться: увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
Лечение. 1 – этиотропное (воздействие на причину) Избавление от глистов (внедрившихся в организм плоских или круглых червей), удаление опухоли, нормализация питания и др.
Лечение. 2 – патогенетическое (восполнение дефицита витамина В 12). Введение витамина В 12 внутримышечно в дозе 200500 мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения следует вводить (в виде внутримышечных инъекций) поддерживающие дозы – 100 -200 мкг 1 раз в месяц в течение нескольких лет. При повреждении нервной системы дозу витамина В 12 повышают до 1000 мкг в сутки на 3 дня, затем действует обычная схема. Возможно чередование различных форм витамина В 12 – цианкобаламина, метилкобаламина, оксикобаломина.
Лечение. 3 – симптоматическое (переливание эритромассы) Показания: ü а) снижение гемоглобина ниже 70 (80) г/л (т. е. анемия третьей степени); ü б) плохая переносимость анемии – угрожающая или начавшаяся анемическая кома при любом уровне гемоглобина. Стандартно переливание эритромассы происходит по схеме: две дозы два раза в неделю. Одна доза эритромассы – эритроциты от одного донора (при заборе крови 400 мл и нормальном гематокрите эритромасса составляет около 200 мл).
Осложнения В 12 -дефицитной анемии. Фуникулярный миелоз – поражение спинного мозга и периферических нервов, проявляющееся онемением и неприятными ощущениями в конечностях, мышечной слабостью, иногда – отсутствием чувствительности и движений в ногах, недержанием мочи и кала. Пернициозная (то есть злокачественная) кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов. Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др. ).
Профилактика В 12 -дефицитной анемии Употребление в пищу продуктов, богатых витамином В 12 (мясо, печень, яйца, молочные продукты). Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию дефицита витамина В 12 (например, глистных инвазий – внедрения в организм человека глистов (плоских и круглых червей)). Назначение поддерживающей дозы витамина В 12 после операций, сопровождающихся удалением части желудка или кишечника.
В 12 -дефицитная анемия и беременность В 12 -дефицитная анемия не является противопоказанием к наступлению беременности. Потребность в витамине В 12 во время беременности возрастает в несколько раз. Тяжелая степень В 12 -дефицитной анемии у беременной может привести к следующим осложнениям: v преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, v кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, v повышение вероятности преждевременных родов и инфекций в послеродовом периоде, v анемия плода и нарушения его развития могут возникать при В 12 дефицитной анемии не только тяжелой, но и средней тяжести. Роды при В 12 -дефицитной анемии обычно ведутся консервативно (то есть нет необходимости в операции кесарево сечение). Симптомы, диагностика, лечение и профилактика В 12 -дефицитной анемии у беременных не имеют принципиальных особенностей.
В 12 -дефицитная анемия у детей встречается преимущественно в возрасте до 3 -х лет, реже – в подростковом возрасте, крайне редко – в остальные возрастные периоды). Это связано с повышенным расходом витамина В 12 в периоды интенсивного роста. Особенности В 12 -дефицитной анемии у детей: v замедляется рост ребенка; v нарушается гармоничное развитие ребенка (то есть часть из показателей – рост, вес, развитие речи и др. – соответствует возрасту, а часть отстает); v часто возникают инфекционные заболевания; v имеющиеся хронические заболевания протекают тяжелее. Симптомы, диагностика, лечение и профилактика В 12 -дефицитной анемии у детей не имеют принципиальных особенностей.
Список литературы Бирюкова, Л. С. Современная тактика лечения гемотрансфузионных осложнений / Л. С. Бирюкова // Гематология и трансфузиология. – 2001. – № 5. – С. 28 -29. Воробьев, П. А. Анемический синдром в клинической практике / П. А. Воробьев // М. – 2001. – 165 с. Гематология. Новейший справочник / Под ред. К. М. Абдулкадырова. – М. – 2004. – 927 с. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. – М. – 1990. – С. 3 -5. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г. И. Козинца, В. А. Макарова. – М. : Триада Х, 1998. Кузник, Б. И. Физиология и патология системы крови / Б. И. Кузник. – Чита: Поиск, 2000. Основы клинической гематологии / Под ред. В. Г. Радченко – СПб, 2003. – 302 с.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию В 12 -дефицитная анемия Асс кафедры общей врачебной
В12-дефицитная анемия.pptx