Скачать презентацию Узловой зоб Кафедра хирургии 1 ОНМед У Скачать презентацию Узловой зоб Кафедра хирургии 1 ОНМед У

17e0a1a2e3512a53d71fd75a6eeb98c8.ppt

  • Количество слайдов: 40

Узловой зоб Кафедра хирургии № 1 ОНМед. У Зав. кафедрой: проф. Грубник В. В. Узловой зоб Кафедра хирургии № 1 ОНМед. У Зав. кафедрой: проф. Грубник В. В.

История n n 1812: Gay-Lussac установил роль йода в развитии зоба; 1833: Boussingault предложил История n n 1812: Gay-Lussac установил роль йода в развитии зоба; 1833: Boussingault предложил использовать йодированную соль с целью профилактики и лечения зоба; 1836: T. W. King дал подробное описание анатомического строения щитовидной железы; 1870: Fagge описал спорадический и врожденный кретинизм;

Теодор Бильрот Christian Albert Theodor Billroth (1829 -1894) выдающийся немецкий и австрийский хирург В Теодор Бильрот Christian Albert Theodor Billroth (1829 -1894) выдающийся немецкий и австрийский хирург В 1880 предложил субтотальную тиреоидэктоию, с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза Выдвинул идею трансплантации щитовидной железы после тиреоидэктомии Известные ученики: Кохер, Черни, Гуссенбауэр, Винивартер, Микулич, Вельфлер

Теодор Кохер Emil Theodor Kocher (1841 -1917) Швейцарский хирург Доложил результаты более 5000 тиреоидэктомий, Теодор Кохер Emil Theodor Kocher (1841 -1917) Швейцарский хирург Доложил результаты более 5000 тиреоидэктомий, летальность – 1, 8% Нобелевская премия в области медицины за 1909 г. за достижения в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы Предположил связь кретинизма и нарушения функции щитовидной железы. Довел до совершенства хирургическую технику тиреоидэктомии, добиваясь выделения и сохранения возвратного нерва.

Джордж Крайль George Washington Crile (1864 -1943) Американский хирург При злокачественном зобе в 1906 Джордж Крайль George Washington Crile (1864 -1943) Американский хирург При злокачественном зобе в 1906 г. предложил и применял операцию экстирпации щитовидной железы вместе с окружающими тканями (тиреоидэктомия по Крайлю) - удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами шеи, окружающей клетчаткой, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой Довел до совершенства операции на щитовидной железы Использовал «операционный лифт» , что позволяло за день выполнять до 20 операций на щитовидной железе

Николаев О. В. Черенько М. П. Павловский М. П. 1903 -1980 1925 -2002 1930 Николаев О. В. Черенько М. П. Павловский М. П. 1903 -1980 1925 -2002 1930 -2013

Консенсус AACE-ETA (2010) Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Европейская тиреоидологическая ассоциация (ETA) в Консенсус AACE-ETA (2010) Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Европейская тиреоидологическая ассоциация (ETA) в 2010 г. утвердили совместные клинические рекомендации по узловому зобу Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Pratice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract - 2010; 16: 1 -43.

Узлы щитовидной железы Данные о распространенности среди популяции варьируют: По данным пальпации – 3 Узлы щитовидной железы Данные о распространенности среди популяции варьируют: По данным пальпации – 3 -7 % По данным УЗИ – от 20 до 76 % По данным аутопсии – до 50 % (Burguera B, Gharib H. Thyroid incidentalomas: prevalence, diagnosis, significance, and management. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 187 -203. Женщины – 80%; мужчины – 20%). В Украине: 3 тыс. на 100 тыс. населения В год 9 -10 тыс. пациентов оперируются по поводу узлового зоба Эндемический зоб (связан с действием универсальных для данной территории или популяции патогенетических факторов) Неэндемеческий (спорадический) зоб (возникает эпизодически, имеет разнообразный, более сложный патогенез, мало зависит от профилактических мероприятий)

Неэндемеческий (спорадический) зоб Истинные опухоли щитовидной железы (аденомы) – как правило, солитарные (одноузловые) образования Неэндемеческий (спорадический) зоб Истинные опухоли щитовидной железы (аденомы) – как правило, солитарные (одноузловые) образования Аутоиммунные и воспалительные заболевания – лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты, кровоизлияния в кисты) Многоузловой зоб – более половины случаев узловой патологии щитовидной железы – пролиферативные и дегенеративные очаговые изменения тиреоидной паренхимы; часто развивается в молодом возрасте, определяющая роль принадлежит генетическим факторам. Чем опасен узловой зоб? - Развитие рака под маской узлового зоба - Автономизация узлов с развитием тиреотоксикоза - Выраженная компрессия трахеи, пищевода, сосудов шеи и средостения (загрудинный зоб) Рецидивный зоб - После резекционных операций риск рецидива – 80%, - Клинически значимый рецидив – 5 -10%

Около 4 -5 % от всех узлов являются злокачественными (составляя 1 % от всех Около 4 -5 % от всех узлов являются злокачественными (составляя 1 % от всех злокачественных опухолей). Факторы риска, повышающие вероятность злокачественности узлового образования ЩЖ: • Облучение области головы и шеи в детстве • Семейный анамнез рака ЩЖ (папиллярный, медуллярный, МЭН-2) • Мужской пол • Пожилые и дети • Плотный, фиксированный узел неправильной формы • Ипсилатеральная шейная лимфаденопатия • Парез голосовой связки

План обследования при узловом зобе 1. Клиническая картина 2. Лабораторные исследования: - обязательно - План обследования при узловом зобе 1. Клиническая картина 2. Лабораторные исследования: - обязательно - ТТГ, Т 4, Т 3, - при необходимости – кальцитонин, антитела к рецепторам ТТГ, ТГ. 3. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы (УЗИ). 4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы.

УЗИ-диагностика n n чувствительность – 80%; специфичность – 60%; можно визуализировать узел от 2 УЗИ-диагностика n n чувствительность – 80%; специфичность – 60%; можно визуализировать узел от 2 -3 мм (макрофолликул); Позволяет выполнить прицельную ТАПБ. Ультразвуковые данные, подозрительные в отношении РЩЖ • Солидный, гипоэхогенный • Неровный край • Микрокальцинаты • Хаотичная или повышенная васкуляризация • Высота больше, чем ширина • Экстракапсулярный рост • Увеличенные яремные ипсилатеральные лимфоузлы Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color. Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941 -6.

Морфологическая верификация Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ): n Легко выполнима, минимум осложнений. n Небольшой Морфологическая верификация Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ): n Легко выполнима, минимум осложнений. n Небольшой риск осложнений (0 -0, 25%). Недостатки: n Трудности в дифференцировании некоторых типов рака щитовидной железы: • Фолликулярная аденома и фолликулярный рак; • Аденомы из клеток Гюртля и рак.

ТАПБ n n Применение УЗИ позволяет в 80 -95% случаев получить диагностически приемлемое количество ТАПБ n n Применение УЗИ позволяет в 80 -95% случаев получить диагностически приемлемое количество фолликулярного эпителия Благодаря внедрению новых цитохимических исследований и освоению современных методов цитологической диагностики, удалось повысить чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с 45 -50 до 80 -90 % Использование игл с диаметром близким к пункционным позволяет снизить частоту осложнений менее 1% (при трепан-биопсии частота осложнений достигает 3 -10%) При многоузловом зобе необходимо выполнить пункционную биопсию всех узлов, размер которых превышает 1 см, при этом приоритет отдается не доминирующим узлам, а подозрительным узлам по данным УЗИ. Важным является опыт врача УЗИ-диагностики.

Показания к ТАПБ n n Для узлов более 1 см, если они солидные и Показания к ТАПБ n n Для узлов более 1 см, если они солидные и гипоэхогенные Для узлов любого размера с признаками инвазивного роста через капсулу, или при подозрении на шейные метастазы (по данным физикального обследования и/или УЗИ). Для узлов любого размера при указаниях на облучение головы и шеи, особенно в детском возрасте; семейный анамнез рака щитовидной железы. ТАПБ увеличенных лимфоузлов, с реакцией на тиреоглобулин и кальцитонин (имуноцитохимия)

Результаты ТАПБ и их оценка Тип заключения Риск рака, % 1. Неинформативный <3 2. Результаты ТАПБ и их оценка Тип заключения Риск рака, % 1. Неинформативный <3 2. Доброкачественный (коллоидный зоб, тиреоидиты) <1 3. Фолликулярная неоплазия <10 4. Подозрительный на злокачественность (Гюртлеклеточная опухоль, дисплазия, атипия) 50 5. Злокачественный (папиллярный, медуллярный, анапластический, др. ) >99 Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2007: 707 -35 Невозможность дифференцировать по данным ТАПБ злокачественные и доброкачественные неоплазии заложена в саму методологию цитологического исследования и приводит к большому числу потенциально ненужных операций, которых на сегодняшний день избежать невозможно

Ведение больных с узловым зобом Динамическое наблюдение показано при: n мягкие, бессимптомные узлы, размером Ведение больных с узловым зобом Динамическое наблюдение показано при: n мягкие, бессимптомные узлы, размером до 3 -4 см; n отрицательный ответ ТАПБ (оспаривается). По данным УЗИ: n непальпируемые узлы; n кистозные «узлы накопления» . Положительной динамикой считается: n уменьшение узла в объеме; n отрицательный ответ ТАПБ при ПОВТОРНЫХ исследованиях.

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы (Gharib H et Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы (Gharib H et al. , 2010)

Данные проведенных ТАПБ за последние 8 лет Пациенты Характер заключения n % 357 5, Данные проведенных ТАПБ за последние 8 лет Пациенты Характер заключения n % 357 5, 38 4838 72, 87 Фолликулярная неоплазия 592 8, 92 Подозрительное на злокачественность (Гюртлеклеточная опухоль, дисплазия, атипия) 524 7, 89 Злокачественное (папиллярный, медуллярный, анапластический, др. ) 328 4, 94 6639 100 Неинформативные Доброкачественное (коллоидный зоб, тиреоидиты) Всего Из 5195 пациентов первых двух групп показания к операции выставлены только у 1204 (23, 2%) пациентов

Тонкоигольная биопсия позволяет избежать большого числа операций на щитовидной железе, а значит избежать напрасной Тонкоигольная биопсия позволяет избежать большого числа операций на щитовидной железе, а значит избежать напрасной инвалидизации пациентов n Папиллярная карцинома Фолликулярная неоплазия Медуллярная карцинома Аутоиммунный тиреоидит

Методы лечения: 1. Супрессивная терапия левотироксином 2. (эффективность не доказана) Gharib H, Mazzaferri EL. Методы лечения: 1. Супрессивная терапия левотироксином 2. (эффективность не доказана) Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998; 128: 386 -94 2. Лечение радиоактивным йодом (в случае рецидивного зоба, при отказе от операции или ее высоком риске) Silva MN, Rubio IG, Knobel M et al. Treatment of multinodular goiters in elderly patients with therapeutic doses of radioiodine preceded by stimulation with human recombinant TSH. Endocr J 2000; 47 Suppl; 144 3. Склерозирование этанолом (только доброкачественные кистозные тонкостенные узлы, которые вызывают локальные компрессионные симптомы) Guglielmi R, Pacella CM, Bianchini A et al. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy. Thyroid 2004; 14: 125 -31 4. Хирургическое лечение (Оперативное лечение показано при фолликулярной неоплазии и подозрительных данных ТАБ или при выявлении злокачественной опухоли) Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Pratice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract 2010; 16: 1 -43

Показания к хирургическому лечению узлового зоба Онкологические: -ОБОСНОВАННОЕ подозрение на рак (цитология, клиника, УЗИ Показания к хирургическому лечению узлового зоба Онкологические: -ОБОСНОВАННОЕ подозрение на рак (цитология, клиника, УЗИ -признаки, облучение в анамнезе, группы повышенного риска) Хирургические: -Наличие компрессионного синдрома, ОЧЕВИДНО связанного с узловым зобом (в том числе загрудинный зоб) -Большие размеры узлов (более 3 -4 см), их быстрый рост (50% и более за 6 -12 мес. ) -Косметические причины Эндокринологические: -Тиреотоксикоз средней и тяжелой степени

Объем операции при узловом и многоузловом зобе Гемитиреоидэктомия – минимальный объем (при узловом или Объем операции при узловом и многоузловом зобе Гемитиреоидэктомия – минимальный объем (при узловом или одностороннем многоузловом зобе) Тиреоидэктомия – метод выбора при двустороннем поражении, при высоком риске рецидивов многоузлового зоба, риске малигнизации (группы риска), малом объеме остающейся паренхимы (менее 4 -5 г) и исходном гипотиреозе Гемитиреоидэктомия + резекция противоположной доли (со стороны меньших изменений железы) – только при низком риске рецидивов многоузлового зоба (возраст более 60 лет, отсутствие наследственной предрасположенности, повышенного риска малигнизации, множественной тиреоидной автономии с тиреотоксикозом)

Тиреоидэктомия – это: -Гипотиреоз – 100% -Рецидив – 1 -3 % (резидуальная ткань при Тиреоидэктомия – это: -Гипотиреоз – 100% -Рецидив – 1 -3 % (резидуальная ткань при субфасциальных резекциях, пирамидальный отросток, эктопическая эмбриональная ткань) Гемитиреоидэктомия – это: -Гипотиреоз – 50 -60% -Рецидив клинически значимый – 10 -20% -Новое заболевание оставшейся доли железы (рак – 1 -3%, тиреоидит – 20 -50%)

Техника выполнения операции - обязательно экстрафасциальная Визуализация и сохранение возвратного нерва и паращитовидных желез Техника выполнения операции - обязательно экстрафасциальная Визуализация и сохранение возвратного нерва и паращитовидных желез

Экспресс-гистологическое исследование по замороженным препаратам исключает верификацию фолликулярного рака щитовидной железы! При папиллярном раке Экспресс-гистологическое исследование по замороженным препаратам исключает верификацию фолликулярного рака щитовидной железы! При папиллярном раке щитовидной железы более надежным бывает заключение дооперационной ТАПБ

Видеоэндоскопические операции на щитовидной железе Показания к эндоскопической операции n Узел односторонний. n Размер Видеоэндоскопические операции на щитовидной железе Показания к эндоскопической операции n Узел односторонний. n Размер узла менее 3 -3, 5 см. n Отсутствие тиреоидита. n Отсутствие рецидива. n Отсутствие рака.

Осложнения операции Неметаболические осложнения: Повреждение возвратного нерва (до 4 -5%): n осиплость голоса; n Осложнения операции Неметаболические осложнения: Повреждение возвратного нерва (до 4 -5%): n осиплость голоса; n одностороннее – не требует специального лечения; n двустороннее – повторные интубации, трахеостомия (возможна асфиксия). Повреждение верхнего ларингеального нерва (до 5 -8%): n нестабильный голос (проблемы выше 150 Гц); n повышение тона голоса ( «пищание» ); n «вокальная усталость» ; n дисфагия, аспирация (проходят через 7 -10 дней); n ларингоскопия – провисание ипсилатеральной голосовой связки.

1 - N. vagus 2 - Ramus internus N. laryngeus superior 3 - Ramus 1 - N. vagus 2 - Ramus internus N. laryngeus superior 3 - Ramus externus N. laryngeus superior 4 - N. laryngeus inferior (ветвь N. recurrens) 5 - M. cricothyreoideus 6 - N. (laryngeus) recurrens

Частота травмы возвратного гортанного нерва по данным литературы Автор год период наблюдения N Объем Частота травмы возвратного гортанного нерва по данным литературы Автор год период наблюдения N Объем операции Временный Постоянный Jatzko (7) 1994 1984 -1991 21 Тиреоидэктоми я 9, 5% 4, 8% Kasemsuwan 1997 (10) 1993 -1996 105 Тиреоидэктоми я 6, 7% 7, 6% 418 Тиреоидэктоми я Лобэктомия 13, 6% 12% 9% 4% 7, 69% 6, 25% 3, 84% 1, 42% 3, 8% 0, 29% Aytac (23) 2005 1989 - 2003 Chaudhary (22) 2007 2000 -2005 310 Тиреоидэктоми я Лобэктомией Hazem M. Zakaria 2010 2005 -2010 340 Тиреоидэктоми я

Частота травмы верхнего гортанного нерва по данным литературы Автор Способ контроля функции Удалось выделить Частота травмы верхнего гортанного нерва по данным литературы Автор Способ контроля функции Удалось выделить нерва нерв (%) Частота повреждения Jonas and Bahr (2000) Ларингоскопия, фонография 37, 8 4, 6 (временно) Lore et al. (1998) Ларингосокпия, опрос 33 7, 5 (перманентно) Teitelbaum and Wenig (1995) Электромиография, видеостробоскопия, опрос Не выделяли 5 (перманентно) Jansson et al. (1988) Электромиография, непрямая ларингоскопия, фонография Не выделяли 58 (временно) Lennquist et al. (1987) Ларингоскопия, опрос 72 2, 6 (перманентно) Lekacos et al. (1987) Ларингосксопия Не выделяли 5, 6 Kark et al. (1984) Ларингоскопия, осциллоскопия, опрос 84 5 Reeve et al. (1969) Ларингоскопия, фонография 59 3

Амелита Галли-Курчи Amelita Galli-Curci (1882 -1963) В 1935 г. была оперирована в Чикаго по Амелита Галли-Курчи Amelita Galli-Curci (1882 -1963) В 1935 г. была оперирована в Чикаго по поводу узлового зоба с выраженным компрессионным синдромом Во время операции она разговаривала с хирургом, а в конце даже исполнила арию. После операции голос был сохранен, однако поменял тональность. Она пыталась продолжить концертную деятельность, но ее карьера певицы после этого оборвалась. (R. Marchese-Ragona et al. , 2013) При более тщательном электромиографическом исследовании нарушение функции верхнего ларингеального нерва в большей или меньшей степени регистрируется до 58% случаев Aluffi P, Policarpo m, Cherovac C, et al. Post-thyroidectomy superior laryngeal nerve injury. eur Arch otorhinolaryngol 2001; 258: 451 -4

Осложнения операции n n n n Другие неметаболические осложнения: кровотечение; гематома; обструкция дыхательных путей; Осложнения операции n n n n Другие неметаболические осложнения: кровотечение; гематома; обструкция дыхательных путей; трахеомаляция; отек гортани; лимфоистечение; пневмоторакс.

Осложнения операции Метаболические осложнения: Гипокальцемия: n до 5% случаев тиреоидэктомии транзиторный, 1 -2% - Осложнения операции Метаболические осложнения: Гипокальцемия: n до 5% случаев тиреоидэктомии транзиторный, 1 -2% - стойкий. n профилактика – рутинное выделение и сохранение паращитовидных желез, реаутотрансплантация паращитовидных желез n лечение – введение препаратов кальция и витамина D. 1 - N. recurrens 2 - A. thyreoidea inferior 3 - A. thyreoidea superior 4 – Линия проекции N. recurrens 5 - V. thyreoide ima А – зона локализации верхней паращитовидной железы В – зона локализации нижней паращитовидной железы Цифрами обозначена процентная вероятность расположения паращитовидных желез в указанном месте

Осложнения операции Метаболические осложнения: Гипертиреоидный криз: n Связан с предшествующим тиреотоксикозом. n лечение: • Осложнения операции Метаболические осложнения: Гипертиреоидный криз: n Связан с предшествующим тиреотоксикозом. n лечение: • β-блокаторы; • кортикостероиды; • при судорогах – миорелаксанты.

Принципы послеоперационного мониторинга Компенсация гипотиреоза – левотироксин 1, 5 -1, 7 мкг/кг веса Контроль Принципы послеоперационного мониторинга Компенсация гипотиреоза – левотироксин 1, 5 -1, 7 мкг/кг веса Контроль уровня ТТГ через 2 -6 -12 мес. После операции При гемитиреоидэктомии попытка отмены левотироксина не ранее 6 мес. УЗИ-контроль При явлениях гипопаратиреоза – контроль уровня кальция При наличии/появлении узлов в оставшейся доле - ТАПБ Реабилитация нарушений функции гортани

За период с 2006 по 2012 г. в Одесской областной клинической больницы выполнено 1253 За период с 2006 по 2012 г. в Одесской областной клинической больницы выполнено 1253 операции на щитовидной железе Из них под нашим наблюдением находился 781 больной Мужчины – 107 (13, 7%) Женщины – 674 (86, 3%) Рак щитовидной железы – 118 пациентов Узловой и многоузловой зоб – 563 пациента Токсический зоб – 100 пациентов

Частота осложнений после операций на щитовидной железе Осложнение Рак (n=118) Узловой зоб (n=563) Тиреотоксико Частота осложнений после операций на щитовидной железе Осложнение Рак (n=118) Узловой зоб (n=563) Тиреотоксико з (n=100) Всего (n=781) n % n % 0 0 1 0, 2 2 2 3 0, 4 12 10, 2 14 2, 5 8 8 34 4, 4 7 5, 9 7 1, 2 2 2 16 2 Гипопаратиреоз транзиторный 12 10, 2 2 0, 4 9 9 23 2, 9 Гипопаратиреоз перманентный 1 0, 8 0 0 1 1 2 0, 3 Кровотечение Парез возвратного нерва транзиторный Парез возвратного нерва перманентный

Заключение 1. Узловой зоб – распространенная проблема среди населения Украины и всего мира 2. Заключение 1. Узловой зоб – распространенная проблема среди населения Украины и всего мира 2. Данная патология требует унификации методов обследования, выработки общей тактики и определения показаний к оперативному лечению, что отражено в Консенсусе AACE-ETA (2010) 3. Краеугольным камнем в определении тактики ведения узлового зоба является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), целью которой является снизить число напрасных операций при узловом зобе 4. Оперативное лечение должно быть достаточным, минимальный объем операции – гемитиреоидэктомия, при поражении обеих долей – расширение показаний к тиреоидэктомии 5. Прецизионная техника операции с визуализацией нервов и паращитовидных желез позволяет снизить число специфических осложнений при оперативном вмешательстве до минимума (травма нервов, гипопаратиреоз) 6. Целью послеоперационного мониторинга является компенсация послеоперационного гипотиреоза и контроль за возможным рецидивом заболевания

Всё следует упрощать до тех пор, пока это возможно, но не более того. А. Всё следует упрощать до тех пор, пока это возможно, но не более того. А. Энштейн