Узловой зоб Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии

Узловой зоб Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии к. м. н. Серкин Дмитрий Михайлович Чита – 2016 г.

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ свыше 1 см, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего УЗИ) РЭА

Узловой зоб Наиболее частым заболеванием (≈90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ. РЭА

Узловой зоб Узловой коллоидный зоб Фолликулярная аденома ◦ Классические варианты (эмбриональная, фетальная, микрофолликулярная, смешанная) ◦ Редкие варианты ◦ Папиллярная аденома Гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов Рак щитовидной железы

Классификация Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб ◦ Узловой зоб ◦ Многоузловой зоб ◦ Смешанный зоб По наличию функциональной автономии ◦ Без функциональной автономии ◦ С функциональной автономией Фадеев В. В. 2005 г.

«Риски» узлового зоба Риск развития функциональной автономии и тиреотоксикоза Риск сдавления органов и/или формирования косметического дефекта Риск злокачественности 2 -5% (в структуре более 90% высокодифференцированный рак) РЭА

Алгоритм диагностики Пальпация ТТГ, кальцитонин УЗИ Т 4 св, Т 3 св Сцинтиграфия 99 м Тс КТ? МРТ? Rскопия? Генодиагностика? РЭА ТПАБ

УЗИ щитовидной железы При подозрении на патологию ЩЖ (жалобы и/или пальпация и/или лабораторные исследования) Не для скрининга! Протокол (топография ЩЖ, размеры линейные и объем, структура, очаговые изменения, объемные образования, подвижность голосовых связок, регионарные лимфатические узлы) Вариабельность 10 -30% РЭА

УЗИ: подозрительные признаки (только в солидных узлах или компонентах узлов) Гипоэхогенная солидная структура узла Неровный, нечеткий или полициклический контур Точечные гиперэхогенные включения Преобладание высоту узла над шириной

УЗИ шейных л/у микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; увеличение размеров (в норме D до 68 мм), закругленность контуров, отсутствие ворот.

ТПАБ метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. Чувствительность 70 - 98% (около 80%) Специфичность 70 - 100% (около 92%) РЭА

Пункционная биопсия (ТПАБ) Под УЗИ контролем всех образований более 1 см в. Д Образования менее 1 см: ◦ ◦ ◦ кальцитонин свыше 100 пг/мл; наличие увеличенных регионарных л/у; облучение головы и шеи в анамнезе; семейный анамнез МРЩЖ; паралич голосовой складки; узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ; ◦ пациенты моложе 20 лет; ◦ изменение структуры узлов ЩЖ в динамике. Возможно ТПАБ л/у со смывами на ТГ, кальцитонин

Сцинтиграфия 99 м Тс Неинформативна для первичной диагностики узлового зоба Неинформативна для диагностики рака щитовидной железы Приоритет в диагностике и дифференциальной диагностике функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный) Диагностика эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы РЭА

Показания сцинтиграфии Снижение ТТГ (тиреотоксикоз) Поиск метастазов ВДРЩЖ РЭА 99 м Тс

ТПАБ: Бетестовская классификация Доброкачественное образование Фолликулярное поражение неопределенного значения / атипия неопределенного значения (риск злокачествености 5 -10%) Фолликулярная неоплазия / подозрение на фолликулярную неоплазию (умеренный риск злокачественности 20 -30%) Подозрение на злокачественность (высокий риск злокачественности – 50– 75%) Злокачественное образование Неинформативный материал

Ошибочно!!! Рутинное определение Т 4 общий и Т 3 общий Рутинное определение ТГ, АТ к ТГ АТ к ТПО вне первичного гипотиреоза

Лечебная тактика: злокачественное образование Оперативное лечение (тиреоидэктомия + лимфодисекция) 131 Терапия I (папиллярный и фолликулярный рак в группах высокого и промежуточного риска) Мульткиназные ингибиторы (медуллярный рак или йодрезистентный ВДРЩЖ) Заместительная или супрессивная терапия левотироксином

Аблация 131 I При фолликулярном и папиллярном раке ЩЖ: В группе низкого риска не показана В группе среднего и высокого риска показана При медуллярном и анапластическом раке ЩЖ не показана! Выполняется на фоне высокого ТТГ После выполняют СВТ – поиск очагов

Супрессивная терапия L-Тироксином При опухолевой персистенции папиллярного или фолликулярного рака При отсутствии ИБС, тахиартимий, прогрессирующего остеопороза Цель: ◦ ТТГ ≤ 0, 1 м. Ед/л ◦ Т 4 св - норма

Заместительная терапия L-Тироксином Медуллярный или анапластический рак Наличие ИБС, тахиартимий, остеопороза Отсутствие опухолевой персистенции фолликулярного или папиллярного рака Цель: ◦ ТТГ 0, 2 - 1 м. Ед/л (ВДРЩЖ) ◦ ТТГ 0, 5 -2, 5 м. Ед/л (МРЩЖ) ◦ Т 4 св - норма

Лечебная тактика: фолликулярная аденома Оперативное лечение (гемитиреоидэктомия + плановое гистологическое исследование) Дальнейшая тактика по результатам гистологического иследования Заместительная терапия левотироксином

Лечебная тактика: коллоидный зоб Динамическое наблюдение (каждые 6 -12 мес): пальпация, УЗИ, ТТГ Оперативное лечение (гемитиреоидэктомия / тиреоидэктомия) – декомпенсированная функциональная автономия, сдавление, косметический дефект Терапия 131 I: компенсированная и декомпенсированная функциональная автономия Супрессивная терапия левотироксином (небезопасна, малоэффективна) Альтернативные методы лечения (алкогольная склеротерапия, лазерная абляция)

Профилактика рецидива коллоидного зоба Гипотиреоз 3 и остаток <3 см 3 Гипотиреоз и остаток 3 -8 см Эутиреоз (субклинический гипотиреоз) 3 и остаток свыше 8 -10 см

Профилактика рецидива коллоидного зоба Гипотиреоз 3 и остаток <3 см – LТироксин в заместительной дозе

Профилактика рецидива коллоидного зоба Гипотиреоз и остаток 3 -8 см 3 – LТироксин в заместительной дозе + Йодомарин 200 мкг

Профилактика рецидива коллоидного зоба Эутиреоз (субклинический гипотиреоз) 3 и остаток свыше 8 -10 см – Йодомарин 200 мкг/сут

Заболевания щитовидной железы Распространены в популяции Диагностика основана на пальпации, УЗИ, гормональном исследовании, ТПАБ, сцинтиграфии Верная диагностика – ключ к диагнозу и лечению

Благодарю за внимание!