УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Доцент к м

УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Доцент, к. м. н. Хамадьянова А. У.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИМ называется таз, создающий препятствия для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникновения диспропорции являются: u анатомически узкий таз; u крупный плод; u плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности; u разгибательные предлежания плода; u неправильные положения плода, гидроцефалия u атрезия влагалища; u опухоли матки, яичников; u сочетание перечисленных причин; u редко встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе (когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1. 5 – 2 см). Частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2. 4 – 7. 2 % с устойчивой тенденцией к снижению. Частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9. 4 - 49% Причинами КС при клинически узких тазах являются: - уменьшение числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах; - увеличение частоты беременностей крупным и гигантским плодом ( 17. 5 % ) - у рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30 %

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения. Часто встречающиеся формы сужения таза ( А. Н. Стрижаков. А. И. Давыдова 2009 г. ): - общеравномерносуженный таз - плоские тазы - плоскорахитический - простой плоский - общесуженный плоский таз Редко встречающиеся формы сужения таза - поперечносуженный таз - кососуженный таз - остеомалятический таз - кифотический таз - спондилолистетический таз Известны 4 разновидности общеравномерносуженного таза – - инфантильный - таз мужского типа - таз карлиц - гипопластический таз

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов плоскорахитический. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы между размерами d. Spinarum и d. crystarum. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную коньюгату. Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода: - механизм предлежания вставления продвижения его по родовому каналу

Для механизма родов при общеравомерносуженном тазе характерно: длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания; - проводной точкой является малый родничок; - отмечается “клиновидное“ вставление головки; - головка принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка; - одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную; - замедленное продвижение плода; - утомление роженицы. -

- опасность развития нарушения мозгового кровообращения ( НМК ) плода; - невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза ( острый лонный угол); - повышенное давление на промежность и возникновение угрозы ее разрыва; - при выраженной несоразмерности головки и таза прекращается поступательное движение плода с постепенным нарастанием родовой опухоли; - появляются потуги и создается впечатление о благополучном исходе родов, однако продвижение плода не происходит; - при использовании III приема наружного исследования определяется головка плода и возникает угроза разрыва матки.

При поперечносуженном тазе с незначительным уменьшением поперечного размера входа с образованием округлой его формы превалирует нормальный механизм родов. При возникновении препятствия, наиболее благоприятным является так называемое косое асинклитическое вставление ( Р. И. Калганова. М. С. Малиновский ) вставление согнутой головки передней теменной костью в косой размер таза с отклонением стреловидного шва кзади.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в I момент механизма родов. Характерно: - длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз; - легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания; - головка проходит через уменьшенную истинную коньюгату малым поперечным размером головки ( 8 см ) вместо большого ( 9. 25 см ); - формируется передний асинклитизм ( при заднем – роды не возможны ); - в полости малого таза - головка сгибается и совершает правильную ротацию; - завершается механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем !!! Например - он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а закончиться низким поперечным стоянием стреловидного шва. Или начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением головки при ее прорезывании к крестцу

В России используется классификация по степеням сужения таза ( А. Ф. Пальмов ): - I степень сужения - 10. 5 – 9. 1 см - II степень сужения - 9. 1 - 7. 6 см - III степень сужения - 7. 5 - 6. 6 см - IV степень сужения - менее 6. 5 см При I –II степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути При III и IV степени является показанием к абдоминальному родоразрешению. Недостатки данной классификации: - не отвечает современным требованиям перинатальной медицины - о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ УБЕЖДАЕТ положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути достигаются при истинной коньюгате не менее 10 см и: - при средних размерах плода ( не более 3500 г. ) - хорошей способности головки к конфигурации - координированной родовой деятельности - соответствии механизма родов данной форме сужения При величине истинной коньюгаты 8 -10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение.

Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Определение наружных размеров большого таза позволяет получить косвенное представление о его форме и является обязательным при обследовании беременных

Форма таза dist. spinarum Норма 25 28 ОРС 23 ПС dist. cristarum trochanter Con. externa Con. vera 31 20 11 26 29 18 9 23 26 29 20 11 ПР 26 27 31 18 9 ПП 25 28 31 18 9 ОСП 24 27 30 17 8

Где - ОРС – общеравномерносуженный таз ПС - поперечносуженный ПР - плоскорахитический ПП - простой плоский ОСП – общесуженный плоский

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза, обязатедьно оцениваются следующие параметры : - диагональная коньюгата ( 12. 5 -13 см ) - ромб Михаэлиса ( 11 и 10 см ) - индекс Соловьва ( 13. 5 – 15. 5 см ) - прямой размер выхода малого таза ( 9. 5 см ) - поперечный размер выхода малого таза ( 11 см ) - лонный угол ( 90 -100 “ ) - наружные косые размеры таза - боковая коньюгата ( расстояние между передне- и задне – верхней остями подвздошной кости одной стороны ) – 15 см - расстояние от передне - верхней ости одной стороны до заднее - верхней ости другой стороны ( 21 - 22 см ) - расстояние от середины верхнего края симфиза до задне верхних остей

справа и слева ( 17. 5 см ), разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза - расстояние от надкрестцовой ямки до передне – верхних остей с обеих сторон; - окружность таза на уровне гребней подвздошных костей ( 85 см ). То же на уровне больших вертелов ( 90 -95 см ); - высота стояния дна матки, окружность живота; - диаметр головки плода ( 12 см ); - лонно - крестцовый размер ( расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей и ромба Михаэлиса - 22 см ). Уменьшение этого размера на 2 3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

Тактика врача при ведении периода изгнания плода при узком тазе: - строгое наблюдение за характером родовой деятельности - продвижением плода, его сердцебиением - недопустимо стояние головки плода в течение 1 часа в одной плоскости - это один из ведущих признаков клинически узкого таза - при выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение ( или произойдет разрыв матки )

Когда ставят диагноз клинически узкого таза: - ставят диагноз во время родов - при хорошей родовой деятельности - после отхождения околоплодных вод - при открытии маточного зева не менее 6 -7 см - при головке прижатой ко входу в таз - при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в таз

Соотношение между головкой плода и тазом определяют приемом Вастена и признаком Цангемейстера (положительны, вровень или отрицательны)

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА ПО КОЛГАНОВОЙ. I СТ. - НОРМАЛЬНОЕ ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ соответствует форме узкого Таза ( признак Вастена - при отошедших водах. 2 период ) лежа на спине Отрицателен Размер Цангемейстера ( стоя ) C. Ex > P. Ц. - благоприятный Схватки нормальные Состояние нижнего сегмента нормальное

II ст. - нормальное вставление головки соответствует форме узкого таза Признак Вастена - вровень Размер Цангемейстера - C. Ex = Р. Ц. сомнителен Схватки сильные болезненные Нижний сегмент может быть перерастянут и болезненный III ст. - нормальное вставление головки или отсутствует Признак Вастена положителен - роды невозможны Размер Цангемейстера - C. Ex < Р. Ц. – неблагоприятно Может быть тетанус матки Высокое стояние контракционного кольца - угроза разрыва матки.

Какие еще данные объективного исследования и симптомы говорят о наличии клинически узкого таза: - высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва; - болезненность нижнего сегмента при пальпации; - симптом прижатия мочевого пузыря роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови; - отечность наружных половых органов.

Данные влагалищного исследования: - полное или почти полное открытие маточного зева; - отечность его краев; - отсутствие плодного пузыря; - большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз. При появлении таких признаков несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, как нарушение вставления головки плода, выраженная ее конфигурация

- положительный признак Вастена - Генкеля: - длительное стояние головки плода в одной плоскости таза (особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности); - задержка мочи и появление в ней крови; - растяжение нижнего сегмента матки и угроза ее разрыва; - следует немедленно закончить роды и решить вопрос в пользу КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Список использованной литературы: 1. А. Н. Стрижаков А. И. Давыдова Учебное пособие. Курс лекций «Акушерство» . 2. Айламазян Э. К. , Кулаков В. И. , Радзинский В. Е. , Савельева Г. М. – ред. Акушерство: национальное руководство. , ГОЭОТАР-Медиа, 2009, 1200 с. 3. Е. А. Чернуха, А. И. Волобуев, Т. К. Пучко Анатомически и клинически узкий таз М. 2005 г. 4. Акушерство: Учебник / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др. ; Под ред. Г. М. Савельевой. – М. : Медицина, 2009. – 816 с. : ил. 5. Славянова И. К. Акушерство и гинекология / Изд. 3 -е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс 2009. – 573, (1) с. – Медицина. 6. Фролова О. Г. Репродуктивное здоровье женщин // Качество жизни. – Медицина. – 2004.