УЗКИЙ ТАЗ Узкий таз До настоящего времени

УЗКИЙ ТАЗ

Узкий таз До настоящего времени ведение родов при анатомических изменениях таза относиться к наиболее сложным разделам акушерства

Различают : Анатомически узкий таз 1 -7%-это таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1, 5 -2 см. Клинически узкий таз –это понятие функциональное.

ЭТИОЛОГИЯ Перенесенные заболевания в детстве рахит , остеомиелит, травмы таза, нижних конечностей, неполноценное исскуственное питание в период новорожденности , плохое питание, ранний тяжелый физический труд , тяжелые жилищные условия , перенесенные инфекционные заболевания : костный туберкулез, полиомиелит беременной , дефицит витаминов, минералов В период полового созревания: перенесенные заболевания, стресс, занятия проф. спортом, процесс акселерации, джинсовый таз

Классификация узких тазов А. Часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз - 61% 2. Плоский таз - 19% а)простой плоский таз -18, 9% б)плоскорахитический таз -21, 6% в)таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза- 59, 5% 3. Общесуженный таз - 19, 4%

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: 1. Кососмещенный и кососуженный таз 2. Таз, суженный экзастозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением 3. Другие формы таза: ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, спондилломастический, расщепленный или открытый спереди таз

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ I ст. меньше 11 до 9 см IIст. 9 -7 см. III ст. 7 -5 см. IVст. меньше 5 см.

ДИАГНОСТИКА Анамнез общий специальный объективные данные : рост, масса тела, подвижность суставов, строение позвоночника, оценка состояния скелета. Форма живота : остроконечная, отвислая, форма р. Михаэлиса : уплощен при плоских, вытянут верти кально при поперечносуженном, общеравномерносуженном. Пельвиометрия, диагональная конъюгата, УЗИ

ДИАГНОСТИКА 1. Общий анамнез, перенесенные заболевания 2. Специальный анамнез: менархе, менст. цикл, акушерский анамнез, оценка функции половых органов до беременности и предыдущих родов

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Рост, масса тела, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника – оценить состояние скелета в данный период Наружное акушерское исследование: форма живота форма ромба Михаэлиса : уплощен при плоских тазах, вытянут в вертикальном направлении при общеравномерно суженом и поперечносуженном , пельвиометрия Внутреннее акушерское исследование: наиболее достоверные данные о емкости таза, размерах: уплощение крестца, прощупывают мыс, если достигается, экзостозы

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ 1. Первая половина- без особенностей 2. Конец второй половины-головка подвижна, неустанавливается, дно матки высоко, смещение диафрагмы: одышка, тахикардия, утомляемость, нередко гестоз Чаще тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода Подвижность головки способствует возникновению разгибательных предлежаний, чаще при узком тазе, асинклитическое вставление Дородовое излитие околоплодных вод: подвижная головка Беременные в группе риска по развитию, тщательное наблюдение, во второй половине обязательное ношение бандажа, за 2 -3 нед. до родов госпитализация в род. дом, наметить план ведения родов

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ При различных видах анатомически узкого таза: 1. Раннее излитие околоплодных вод 2. Выпадение петли пуповины или частей плода 3. Первичная или вторичная слабость родовых сил( роды затяжные, отсутствие плодного пузыря) 4. Длительный безводный период, восходящая инфекцияхорионамнионит 5. На головке большая родовая опухоль, кефалогематома, выраженная конфигурация головки

II ПЕРИОД РОДОВ Затяжной –требуется большая сила схваток, потуг, опасность чрезмерной родовой деятельности, тетания разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента матки, его болезненность ПОНРП, гибель плода Хорионамнионит в родах Тяжелые послеродовые септические заболевания Ущемления шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, уретры, между головкой и костями таза, длительно, нарушение кровообращения, некроз тканей, формирование мочеполовых, прямокишечно влагалищных свищей, сдавление нервов таза- порез мышц, ног, повреждение лонного сочленение Разрывы шейки матки, влагалища, промежности, кровотечения в III периоде, раннем послеродовом

Индекс Соловьева 1/10 часть от окружности запястья (норма 14 см) Степени сужения таза (по величине истинной конъюгаты CV) 1 степень 9 -11 см 2 степень 7, 5 -8, 9 см 3 степень 6, 5 7, 4 см 4 степень меньше 6, 5 см

Нормальные размеры таза Distantia spinarum 25 -26 см Distantia cristarum 28 -29 см Distantia trochanterica 30 -31 см Conjugata externa 20 -21 см Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см

Ромб Михаэлиса В норме ближе к квадрату. Вертикальная диагональ ровна истинной конъюгате 11 см Горизонтальная диагональ 10, 5 см. Лонный угол в норме – тупой.

При росте меньше 160 см часто встречаются общесуженные тазы. У женщин типа унисекс (мальчикоподобные женщины) часто встречается поперечносуженный таз. У женщин с дисплазией тазобедренных суставов часто встречается кососмещенный таз.

Поперечносуженный таз Ромб Михаэлиса вытянут, больше похож на ромб. Поперечный размер выхода равен поперечному размеру ромба. Михаэлиса. Внешние особенности таза: а)малая развернутость крыльев подвздошных костей (1 и 2 размеры почти равны). б)узкий лонный угол – лонный угол образует острый угол.

Исходя из величины поперечного диаметра входа различают 3 степени сужения: 1 степень 12, 4 -11, 5 см 2 степень 11, 4 – 10, 5 см 3 степень менее 10, 5 см При клиническом несоответствии головки плода тазу матери каждый 3 таз поперечносуженный.

Нормальные размеры входа в малый таз Прямой -11 см Поперечный -13 -13, 5 см Косой – 12 -12, 5 см

Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе: 1. 46% как в норме 2. Прямой размер СV меньше поперечного размера: *в заднем виде поворот в передний вид невозможен. 3. Прямой размер СV равен поперечному размеру входа в таз *длительное стояние головки над входом в малый таз *ассинклитическое вставление в косом размере. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 5 -2 см, больше это патологический ассинклитизм. 4. Прямой размер СV больше поперечного размера входа в таз

*длительное стояние головки над входом в малый таз * высокое прямое стояние стреловидного шва (в переднем виде) – это особенность биомехенизма родов при данной форме таза. Высокое прямое стояние стреловидного шва при нормальном тазе – признак клинического несоответствия головки плода тазу матери. При высоком прямом стоянии стреловидного шва в заднем виде роды невозможны ни при каком тазе. * максимальное сгибание головки плода (мродничек по проводной оси таза). *поворот в полости мтаза не происходит, головка плода так и идет в прямом размере до тазового дна.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза Широкая часть полости малого таза (нормальные размеры): Прямой размер 11 см Поперечный размер 13 см Косой размер 12 см

Особенности таза: Размеры таза практически нормальные Крестцовая впадина уплощена (крестцовая кривизна не выражена) Сочленение между 2 и 3 крестцовыми позвонками выпирает Измеряется лонно-крестцовый размер (от лона до середины ромба Михаэлиса)

Пуговицы тазомера ставятся на середину ромба Михаэлиса и середину лонной кости. Нормальный размер 21, 8 см. Менее 20, 5 см – узкий таз. Сужение таза 1 степени 12, 4 - 11, 5 см (20, 5 - 19, 3 см) 2 степени менее 11, 5 см (менее 19, 3 см)

Простой плоский таз Особенности таза: Уменьшение всех прямых размеров Поперечные размеры таза нормальные Ромб Михаэлиса плоский (поперечный размер больше вертикального)

Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки над входом Может быть ассинклитизм. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 52 см, больше это патологический ассинклитизм. Задний ассинклитизм неблагоприятный. Умеренное разгибание головки. Среднее поперечное стояние стреловидного шва. Низкое стояние стреловидного шва – это показание к вакуум экстракции или наложению нетипичных выходных акушерских щипцов (щипцы накладываются в косом размере). Роды в заднем виде невозможны.

Особенности биомеханизма родов: Может быть низкое поперечное стояние стреловидного шва - это показание к вакуум экстракции или наложению нетипичных выходных акушерских щипцов (щипцы накладываются в косом размере).

Плоскорахитический таз 1 и 2 размеры почти равны Ромб Михаэлиса как при простом плоском тазе –плоский (поперечный размер больше вертикального) Крестец обычно плоский Лонная дуга широкая Мыс достижим Conjugata externa уменьшена Может быть ложный мыс (как при тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Некоторые авторы рассматривают таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза как стертую форму плоскорахитического таза). У женщины могут быть признаки перенесенного рахита: квадратная голова, искривление ног, позвоночника, грудины

КЛИНИЧЕСКИЙ УЗКИЙ ТАЗ ЭТИОЛОГИЯ • Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза • Крупные размеры плода • Гидроцефалия • Неблагоприятные вставления: 1. заднетеменное - III степеней : заднетеменное наклонение, заднетеменное вставление, заднеушное вставление, 2. высокое прямое стояние стреловидного шва в заднем виде, 3. разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания) • Тазовое предлежание крупным плодом, • Поперечное положение плода, • Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности • Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте • Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

Биомеханизм родов Может быть физиологический ассинклитизм. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 5 -2 см, больше это патологический ассинклитизм. Передний ассинклитизм более благоприятный. Задний ассинклитизм редко заканчивается самостоятельными родами.

ОБЩЕРАВНОМЕРНО СУЖЕННЫЙ ТАЗ 1. 2. 3. 4. Чистого типа у женщин небольшого роста, правильного телосложения, таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены инфантильный таз мужского типа Карликовый таз

Клинически узкий таз Классификация по Колгановой: 1 степень - относительное несоответствие (роды возможны самостоятельно, но роды затяжные – затяжной 2 период родов, будет сильная конфигурация головки плода, возможен травматизм плода (кефалогематома, низкая бальная оценка по шкале Апгар) 2 степень абсолютное несоответствие (кесарево сечение)

Особенности Контракционное кольцо в норме на 4 пп над лоном при полном открытии, если оно на уровне пупка - это перерастяжение нижнего сегмента «песочные часы» - угроза разрыва матки (+) признак Вастена говорит о клиническом несоответствии, (-) признак Вастена ни о чем не говорит, так как при некоторых видах вставления головки плода при клиническом несоответствии (+) признака Вастена не будет. Потуги при высоко стоящей головке плода в 80% признак клинического несоответствия

В конце первого периода и на протяжении 2 -го периода осуществлять функциональную оценку таза: Определяют симптомы соответствия размеров головки плода, размерам таза матери: Признак Вастена, определяют после отхождения околоплодных вод, фиксации головки во входе в таз при хорошей родовой деятельности и при открытии не менее 6 -7 см. Положительный Вастен – прогноз неблагоприятный, кесарево сечение

Из-за аномалий родовой деятельности (родовой слабости) часто просматривается клинически узкий таз Уточнить вставление головки плода при открытии больше 5 см (задний вид, переднеголовное вставление) Если в течении 20 минут на фоне хорошей родовой деятельности (возможно на фоне введения окситоцина) при правильном вставлении головки плода, головка плода не продвигается по родовому каналу матери, ставится диагноз клинически узкий таз, длительное выжидание недопустимо

Признак Цангемейстера Тазомер, женщина лежит на боку, как при измерении наружной конъюгаты, пуговицу перемешаем на наиболее выступающую часть головки при соответствии НК на 3 -4 см. больше. Прогноз благоприятный : НК- 20, р. Ц 16 -17 Сомнительный: 20 -20 Неблагоприятный: НК 20, р. Ц 23 -24 Ультразвуковое исследование

Признаки клинически узкого таза: При длительно стоящей головки в одной плоскости таза, следует: Тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза ПРИЗНАКИ: 1. высокое расположение контракционного кольца в норме, 2. перерастяжение нижнего сегмента его болезненность при пальпации 3. Симптом прижатия мочевого пузыря, не может помочится, в мочи примесь крови 4. Отечность наружных половых органов 5. При внутреннем акушерском исследовании полное или почти полное раскрытие маточного зева, отечность его краев, большая родовая опухоль на головке, прижатой ко входу в малый таз Роды при клинически узком тазе необходимо срочно закончить операцией кесарево сечение во избежание разрыва матки, при гибели плода будет плодоразрушающая операция

: Исход родов зависит от: Размеров таза Размеров плода Формы таза Степени сужения При I степени сужения затылочного придлежания хорошей родовой деятельности, роды совершаются через ЕРП, При II степени сужения в интересах плода, вопрос решается в пользу кесарево сечения При III степени роды живым плодом невозможны При I степени в сочетании с крупными размерами 3600 и > тазовое придлежание, гидроцефалия плода – кесарево сечение

Профилактика: В ЖК – своевременная диагностика узкого таза, определить степень сужения, за 2 нед госпитализация в род дом, для дополнительного обследования и выработки плана ведения родов Профилактика заболеваний в период детства, полноценное питание В период полового созревания: физ-ра, полноценное питание, охрана труда, гигиеническое воспитание в семье

Особенности наблюдения женщин с узким тазом При назначении окситоцина у женщин с узким тазом тщательно следить за вставлением и продвижением головки плода (во 2 периоде родов) Щипцы при узком тазе крайне нежелательны (как кулак для глаза) Симфизопатия при узком тазе - показание к кесареву сечению Узкий таз и переношенный плод - показание к кесареву сечению Узкий таз и крупный плод - показание к кесареву сечению